Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Аллопластика височно-нижнечелюстного сустава при анкилозах
Анкилозы ВНЧС характеризуются частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной патологическими изменениями в суставе. В зависимости от характера этих изменений анкилозы разделяются на фиброзные и костные. Патологические изменения в суставе при фиброзном анкилозе связаны с деструкцией хрящевой ткани суставных поверхностей и суставного диска вплоть до полного исчезновения хряща и замещения суставного пространства плотной фиброзной тканью, которая в последующем может оссифицироваться. При костном анкилозе образуется костное сращение головки нижней челюсти с суставной ямкой височной кости. При этом развивается деформация головки нижней челюсти и мыщелкового отростка. Иногда мыщелковый и венечный отростки срастаются, образуя массивный костный конгломерат, занимающий скуловую дугу, верхнюю челюсть, и распространяющийся к основанию черепа. Происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или полное ее сращение.
Различают односторонние и двусторонние анкилозы ВНЧС, в зависимости от того, занимают ли костные разрастания всю суставную щель или только часть ее (частичные и полные).
Патологические изменения в суставах могут возникнуть в результате родовой травмы, инфекционных заболеваний, воспалительного процесса среднего уха, остеомиелита и внутрисуставных и высоких внесуставных переломов мыщелкового отростка.
В зависимости от того, в каком возрасте начал развиваться анкилоз, появляются функциональные и косметические нарушения различной степени. При возникновении анкилоза в раннем детском возрасте, помимо нарушения функции приема пищи и речи, развиваются вторичные деформации костей лицевого черепа, приводящие к его обезображиванию. Они заключаются в недоразвитии нижней челюсти (микрогнатия), деформации прикуса и всей нижней трети лица (так называемый птичий профиль). Такие больные становятся замкнутыми, сторонятся окружающих, стесняются своего внешнего вида. Жидкую пищу они всасывают через межзубные промежутки и дефекты зубного ряда или протирают через зубы пальцами. Все это приводит к значительным изменениям психики.
Успешное комплексное лечение гнойно-воспалительных и септических процессов уменьшило количество осложнений, приводящих к анкилозу ВНЧС. Однако в последние годы на фоне технического прогресса, роста автомобилизма значительно увеличилось число повреждений челюстно-лицевой области и сочетанных травм в результате дорожно-транспортных происшествий, приводящих к различным осложнениям, в том числе и к анкилозу ВНЧС.
Проблема лечения анкилозов ВНЧС представляется одной из наиболее сложных и актуальных проблем челюстно-лицевой хирургии. Об этом свидетельствует тот факт, что разработкой методов лечения этой патологии специалисты многих стран занимаются свыше 130 лет.
Первоначально хирургическое лечение анкилоза ВНЧС заключалось в простом линейном рассечении или иссечении участка кости в различных отделах нижней челюсти с целью восстановления ее подвижности. Такие операции почти всегда заканчивались рецидивом анкилоза. Они еще больше нарушали прикус и усугубляли деформацию нижней челюсти.
Позднее для устранения анкилоза была использована идея интерпозиции различных органических и неорганических материалов между фрагментами кости после остеотомии. Применяли жевательную мышцу на питающей ножке, свободную пересадку жировой клетчатки, хряща, широкую фасцию бедра, лоскут из ягодичной мышцы, надкостницу, биопластмассу, а также прокладки и колпачки, которые плотно насаживали на нижний фрагмент ветви нижней челюсти.
Однако анализ отдаленных результатов показал, что ни один из предложенных пластических материалов и способов оперативного лечения не отвечал в полной мере требованиям, предъявляемым к трансплантатам. Аутоткани в биологическом отношении наиболее полноценны, но не обладают необходимыми физическими свойствами. При движениях нижней челюсти они разминались костными фрагментами, смещались, атрофировались, превращались в рубцовую ткань. Металлические же и пластмассовые прокладки и колпачки, являясь инородными материалами, не приживались и вызывали бурное разрастание костной ткани, что приводило к рецидиву анкилоза.
С целью подавления регенерации костной ткани и предупреждения рецидивов анкилоза применяли методы химической и термической обработки костных фрагментов. Однако все эти методы не избавляли от рецидивов анкилоза и были направлены лишь на создание ложного сустава с целью восстановления подвижности нижней челюсти любым путем. Устранению деформации нижней челюсти, сопутствующей анкилозу, не придавали значения. Как правило, такие операции проводили в том возрасте, когда заканчивался рост костей лицевого черепа.
По мере накопления практического опыта и усовершенствования методов оперативного лечения анкилозов был сделан вывод о необходимости раннего комплексного лечения анкилоза ВНЧС с одновременным исправлением недоразвития нижней челюсти.
В дальнейшем для замещения удаленной части кости стали применять костные и хрящевые ауто- и аллотрансплантаты с суставной поверхностью. Это способствовало не только устранению недоразвития нижней челюсти и созданию ее подвижности, но и формированию приближающегося к суставному сочленения, что улучшало функциональные результаты.
Методы хирургического лечения анкилоза ВНЧС отличаются большим разнообразием: от иссечения участка кости с последующим вытяжением и ранней функцией, с интерпозицией между костными фрагментами силиконовых и силастиковых имплантатов, с применением колпачков из серебряно-палладиевого сплава, дистракционных аппаратов до использования протезов мыщелкового отростка и тотальных протезов ВНЧС. Такое разнообразие методик, применяемых различными авторами при хирургическом лечении анкилозов ВНЧС, свидетельствует о том, что эта проблема не решена. Продолжается разработка новых, более эффективных методов хирургического лечения анкилозов.
Наиболее стабильные функциональные и косметические результаты у больных анкилозом ВНЧС были получены после того, как Н.А. Плотников и А.М. Ткаченко (1966) предложили использовать для восстановления подвижности нижней челюсти и устранения ее деформации ортотопический аллотрансплантат ветви с головкой нижней челюсти, консервированный методом лиофилизации. Операция заключается в пересадке суставного конца вместе с частью ветви или тела ортопедического аллотрансплантата нижней челюсти (в зависимости от степени микрогнатии) в дефект кости после остеотомии костных фрагментов и максимального удаления костного конгломерата с одновременным формированием суставной ямки в верхнем отделе костного конгломерата на уровне ее естественного расположения.
Данная методика операции позволила:
•отказаться от многоэтапных, тяжелых хирургических вмешательств по устранению анкилоза и нижней микрогнатии;
•создать подвижное сочленение, приближающееся к нормальному суставу на уровне его естественного расположения, что очень важно для нормального функционирования здорового сустава при односторонних анкилозах, а при двусторонних — получить хорошую дистальную опору для нижней челюсти и мышечного комплекса всего жевательного аппарата;
•улучшить функциональный и косметический результаты лечения, уменьшить рецидивы анкилоза.
Однако, несмотря на бесспорные преимущества этого способа хирургического лечения анкилоза, он не дает возможности получить оперативным путем полноценный в анатомо-структурном и функциональном отношении ВНЧС с восстановлением не только хрящевого покрытия головки нижней челюсти, но и суставной ямки, целости суставной капсулы, суставного диска и мышечно-связочного комплекса. А это отражается на функции новообразованного сустава и результатах хирургического лечения.
Наиболее перспективен другой способ хирургического лечения анкилоза ВНЧС. Он заключается в том, что с целью получения стойкой и полноценной функции новообразованного оперативным путем сустава и предотвращения рецидивов анкилоза после остеотомии костных фрагментов и удаления костного конгломерата в образовавшийся дефект на специально сформированные воспринимающие костные площадки пересаживают ортотопический аллотрансплантат ВНЧС со всеми его анатомическими образованиями: суставной ямкой с частью височной кости и суставным покрытием, головкой нижней челюсти, суставным диском, капсулой и интеркапсулярными связками (суставной блок).
Клиническими показаниями к применению методики аллотрансплантации консервированных полных ВНЧС являются костные и особенно многократно рецидивирующие анкилозы ВНЧС.
Наличие, как правило, обширного костного конгломерата в области сустава при этом виде анкилоза позволяет сформировать хорошо воспринимающую костную площадку для верхнего отдела аллотрансплантата суставного блока, представленного частью височной кости с суставной ямкой ВНЧС. При фиброзных анкилозах, когда анатомически хорошо выражена своя суставная ямка, но имеются изменения структуры суставного диска и головки нижней челюсти, пересадку полного суставного блока проводить нецелесообразно. В этих случаях проводят аллотрансплантацию консервированного полусустава, включающего нижний отдел сустава с суставным диском.
Хирургическое лечение анкилозов ВНЧС — дело довольно сложное и травматичное. В связи с этим у больных с анкилозом операцию проводят, как правило, под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз с интубацией через нос). Если больной не может открыть рот, проведение интубационной трубки в трахею осуществляют «вслепую» или чаще всего с помощью эндоскопической аппаратуры.
Методики операции. Доступ к анкилозированному ВНЧС осуществляют разрезом, который начинают на уровне верхнего козелка уха, потом ведут впереди мочки, а затем продолжают в зачелюстную область, окаймляя угол нижней челюсти. Длина разреза 6–8 см. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную мышцу шеи, обнажают задний и нижний края нижней челюсти.
Восстановление функции жевательного аппарата зависит от состояния жевательных мышц. С этой целью мышцы от кости целесообразно не отслаивать, а отделять вместе с кортикальными пластинками (соответственно месту их прикрепления), формируя таким образом костно-мышечные лоскуты (декортикаты).
Для этого по нижневнутреннему краю нижней челюсти в области прикрепления жевательной и внутренней крыловидной мышц рассекают сухожильно-мышечные волокна этих мышц вместе с надкостницей до кости и осторожно отслаивают распатором только по краю нижней челюсти. Костной фрезой с помощью бормашины распиливают кортикальный слой кости по заднему и нижнему краю нижней челюсти и по передней границе жевательной мышцы. Широким тонким долотом по линиям остеотомии кортикальную пластинку вместе с жевательной мышцей отделяют и отводят кверху. При этом избегают травмы мышечных волокон. Специальным костным трепаном проводят остеотомию ветви нижней челюсти в ее верхней трети, как можно ближе к месту естественного расположения сустава. Уровень пересечения ветви зависит от характера и распространения патологических изменений в кости. При фиброзных или костных сращениях головки нижней челюсти с суставной ямкой остеотомию осуществляют на уровне шейки или основания мыщелкового отростка нижней челюсти. При распространении костных разрастаний на мыщелковый и венечный отростки проводят остеотомию ветви нижней челюсти в верхней ее трети. Ветвь нижней челюсти после остеотомии смещают вниз и приступают к удалению костного конгломерата
Как правило, удаление костного конгломерата, особенно если он представлен мощной костью компактного строения, осуществляют постепенно с помощью костной фрезы и долота. Предел удаления патологически измененной кости определяется уровнем естественного расположения сустава. Следует отметить, что работать долотом близко к основанию черепа небезопасно, особенно у лиц молодого возраста, так как можно вскрыть полость черепа (среднюю черепную ямку). Об этом можно судить по истечении в рану спинномозговой жидкости, имеющей светло-желтый цвет. Выполнив остеотомию ветви и удалив большую часть костного конгломерата, работают только костными фрезами. Затем после максимально возможного удаления костного конгломерата в оставшейся его части на уровне естественного расположения сустава и на наружной поверхности оставшегося фрагмента ветви нижней челюсти формируют воспринимающие костные площадки для аллотрансплантата полного ВНЧС (суставной блок) со всеми его анатомическими образованиями. Формируя костные площадки, фрезой снимают слой кости на толщину аллотрансплантата, но обязательно до вскрытия губчатого вещества или появления кровоточащих точек.
Необходимо тщательно сгладить все острые края кости, а также удалить костные разрастания и шипы на внутренней поверхности фрагмента ветви нижней челюсти, где нередко можно встретить костный тяж, представляющий собой оссифицированные клиновидно-нижнечелюстную и шило-нижнечелюстную связки. Только после пересечения этого костного тяжа становится возможным свободное перемещение нижней челюсти и нормальное открывание рта.
Затем аллотрансплантат полного ВНЧС с ветвью или частью тела нижней челюсти (в зависимости от выраженности микрогнатии), предварительно насыщенный антибиотиками и регидратированный в вакууме, тщательно моделируют по размеру дефекта и профилю воспринимающих костных площадок.
Верхний отдел его, представленный частью височной кости с суставной ямкой, помещают на воспринимающую костную площадку так, чтобы он точно и плотно совпадал с ней, а нижний помещают между костно-мышечными декортикатами. Фиксацию ортотопического аллотрансплантата ВНЧС осуществляют проволочными швами.
При точной подгонке и плотной посадке на воспринимающее ложе верхнего отдела аллотрансплантата сустава фиксация его к ложу проволочными швами не нужна. Однако во всех случаях обязательным условием является подшивание окружающих мягких тканей к суставной капсуле аллотрансплантата так, чтобы создать хороший мышечный футляр, плотно окружающий ее со всех сторон.
При сопутствующей нижней микрогнатии перед фиксацией аллотрансплантата нижнюю челюсть максимально выводят вперед и к средней линии, затем под контролем прикуса фиксируют к верхней челюсти с помощью заранее изогнутых бимаксиллярных шин и резиновых колец или лигатурными повязками. У лиц молодого возраста, в период незаконченного роста лицевого скелета, нижнюю челюсть устанавливают с некоторой гиперкоррекцией в здоровую сторону с учетом ее роста.
Важным моментом, особенно при устранении недоразвития нижней челюсти, является перемещение и фиксация жевательных мышц в новом положении, обеспечивающем их нормальное физиологическое натяжение. Для этого выдвигают вперед нижнюю челюсть и фиксируют жевательные мышцы ближе к заднему краю ветви, не изменяя их длины.
При анкилозе только мыщелкового отростка нижней челюсти очень важно сохранить функцию височной мышцы, имеющей большое значение в жевательной функции. С этой целью венечный отросток пересекают у основания, а затем фиксируют к венечному отростку ортотопического аллотрансплантата ВНЧС, взятого с ветвью и венечным отростком нижней челюсти. Фиксацию венечного отростка реципиента с височной мышцей к аллотрансплантату осуществляют с учетом величины перемещения нижней челюсти.
После завершения всех этапов операции рану послойно ушивают. Антибиотик не вводят, так как предварительное насыщение аллотрансплантата антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры полости рта больного позволяет создать в ране на длительное время антисептический фон благодаря депонированию антибиотика в губчатом веществе аллотрансплантата. Для профилактики образования гематомы оставляют в ране на 1–2 дня резиновый дренаж.
Иммобилизацию нижней челюсти в послеоперационном периоде осуществляют с помощью бимаксиллярных шин с резиновой тягой, лигатурными повязками или внутриротовыми ортопедическими аппаратами. Специального вытяжения нижней челюсти не требуется, поскольку она удерживается в нужном положении за счет жесткости костной части аллотрансплантата.
Несмотря на наиболее благоприятные условия для перестройки костного аллотрансплантата суставного блока и восстановления функции жевательных мышц, не всегда удается провести костно-мышечную пластику с формированием костно-мышечных декортикатов. Это связано с тем, что при анкилозах, особенно сопровождающихся недоразвитием нижней челюсти, в области прикрепления жевательных мышц имеется характерная деформация угла нижней челюсти в виде сапожка или так называемой петушиной шпоры, не позволяющая сформировать полноценный костно-мышечный декортикат. В таких случаях осуществляют отслойку мышц от кости по известной методике.
При двусторонних анкилозах операцию проводят одновременно с обеих сторон. Если анкилоз сочетается с нижней микрогнатией или открытым прикусом, устранить эти деформации легче хирургическим вмешательством на обоих суставах.
При односторонних анкилозах, сочетающихся с резко выраженным недоразвитием нижней челюсти, для устранения микрогнатии только одного выдвижения нижней челюсти на стороне анкилозированного сустава иногда недостаточно. В таких случаях, помимо аллопластики сустава и удлинения ветви и тела нижней челюсти аллотрансплантатом на оперируемой стороне, проводят на другой стороне плоскостную остеотомию нижней челюсти, что позволяет максимально выдвинуть нижнюю челюсть вперед и полностью или частично устранить нижнюю микрогнатию
Источник: stomfak.ru
