Надент — Универсальная стоматология Натальи Хворостиновой в Москве

Результаты исследования логики развития организаций на примере отрасли частных стоматологических клиник Москвы

Автор: Владимир Ермолаев.

Аспирант, Государственный университет - Высшая школа экономики (Москва).

1. Постановка проблемы.

За почти пятнадцатилетнюю историю развития рыночной экономики в России частный медицинский сектор не получил большого развития, в первую очередь из-за наличия большого числа государственных и ведомственных медицинских учреждений, которые выступают в качестве квазирыночных субъектов, то есть субъектов, которые предлагают платные услуги на рынке и одновременно дотируются государством или ведомствами. При этом часть услуг оказывается самими врачами, которые выступают самостоятельными участниками рынка, пользующимися созданной за счет государства инфраструктурой - помещением, оборудованием. Единственной отраслью медицины, в которой частный сектор занял значительную долю в объеме оказания услуг, является стоматология (см. Журнал Эксперт №17, 2002 г., статья "Белые халаты"). Так, например, сегодня, в Москве действуют около 800 частных стоматологических клиник, особенностями которых являются:

1.         Небольшой размер (штат 95% фирм не превышает 25-30 человек, 4,5% - не более 120 человек).

2.         В 95% фирм собственники сами осуществляют управление фирмами.

3.         В 40% фирм собственники одновременно являются руководителями и лечащими врачами.

4.         Большая часть фирм, за исключением 5-10% самых дорогих, а также ориентированных на предоставление услуг по договорам со страховыми компаниями, ориентируется на предоставление услуг клиентам, проживающем в районе местонахождения фирмы.

Ситуация на московском рынке стоматологических услуг характеризуется высоким уровнем конкуренции, показателем которой являются тенденция к снижению темпов прироста числа стоматологических фирм. Так, например, если в 1997 году число фирм выросло на 91%, по сравнению с предыдущим годом, то в 1999-2001 гг. ежегодный прирост числа клиник составил 7%, 6% и 5% соответственно. Ужесточение конкуренции заставляет менеджеров клиник уделять большее внимание вопросам эффективности управления. Показателем наличия этой тенденции является появление в 1998-1999 гг. двух узко специализированных консалтинговых компаний, которые специализируются на консультировании по вопросам управления стоматологическими фирмами. В условиях высокой динамичности и конкурентности рынка, возникает вопрос о том, как должен осуществляться процесс организационных изменений в стоматологических фирмах, чтобы они могли выживать и повышать свою эффективность?

В 2001 году на кафедре управления человеческими ресурсами Высшей школы экономики под руководством профессора Щербины В.В., руководителя кафедры, было проведено научное исследование, посвященное изучению закономерностей организационных изменений на примере отрасли стоматологических фирм Москвы. Проблема, поставленная в исследовании, может быть рассмотрена с двух сторон:

Во-первых, нас интересовали закономерности процесса протекания организационных изменений, закономерности организационного развития стоматологических фирм. При этом развитие понимается нами как процесс позитивных качественных изменений в организации, способствующих ее выживанию. Под организационными изменениями нами понимаются изменения размера, структуры и методов управления.

Во-вторых, так как к настоящему моменту в социологии организации сформировалось множество концепций организационных изменений, нас интересовала способность этих концепций описывать организационные изменения в исследованных фирмах. Так, например российские авторы В.В.Щербина и Е.П.Попова (Социс № 10 1996г.) выделили 10 концепций организационных изменений: структурно-ситуационный подход, инновационный подход, теория ресурсной зависимости, неоинституциональный подход, феноменологический подход, концепция организационной игры, неомарксистский подход, фокусно-селекционная модель, популяционно-экологическая модель. В целом, на наш взгляд, можно говорить о наличии трех основных, наиболее распространенных и претендующих на наибольшую полноту описания процесса организационных изменений, подходов:

Первый подход - назовем его "рациональный", представлен в теории стратегического развития (А.Чендлер), в структурно-рациональной концепции организационных изменений (Дж.Лорш, П.Лоуренс,Дж.Томпсон), в инновационной модели (М.Киртон, С.М.Сигел, У.Ф.Кэммерер), теории ресурсной зависимости (Дж.Пфеффер, Г.Сэленсик). Рациональные концепции исходят из способности менеджеров рационально планировать и осуществлять организационные изменения, а сами организации при этом рассматриваются как пластичные системы. Стратегия, разработанная менеджером выступает как инструмент осуществления организационных изменений в целях адаптации организации к меняющемуся целевому окружению или адаптирования этого окружения в целях организации.

Второй подход - экологический, объединяет представителей селекционной и экологической моделей организационных изменений (Х.Олдрих, Дж.Пфеффер, М.Ханнон, Дж.Фримен, Г.Кэррол). Представители данного подхода исходят из представлений об организациях как социальных системах, которые в процессе развития становятся все более консервативными и менее гибкими, но при этом менее зависимыми от внешней среды. Процесс организационных изменений на уровне единичной организации носит рационально-естейственный, а на уровне популяции (отрасли) - случайностно-селекционный характер.

Третий подход - теория жизненных циклов, в наиболее проработанной своей версии отражена Г.Адизесом. Теория жизненных циклов рассматривает развитие организаций как диктуемую внутренне заложенной логикой последовательность стадий (циклов) организационных изменений. При этом молодые организации рассматриваются как гибкие, но слабо контролируемые, а зрелые организации наоборот, менее гибкие, но демонстрирующие более высокую способность к самоконтролю.

2. Цели исследования

Целью исследования было получить ответы на следующие вопросы:

1. Насколько организационные изменения определяются стратегиями, вырабатываемыми руководителями стоматологических фирм?

2. Влияет ли внешняя среда, рынок на организационные изменения?

3. Присутствует ли внутренне заложенная логика развития как фактор, влияющий на организационные изменения?

4. Являются стоматологические фирмы гибкими или консервативными организациями?

5. Где находится источник инноваций (инновации по отношению к единичной фирме)?

6. Что отличает высокоэффективные стоматологические фирмы от низкоэффективных?

3. Средства сбора информации.

Для получения эмпирической информации нами была собрана и проанализирована информации о числе созданных и закрывшихся стоматологических фирм в период 1995-2001 гг. Кроме этого нами был проведен опрос руководителей 40 стоматологических фирм, по специально составленной анкете, направленной на то, чтобы проследить историю исследованных фирм через установление фактов организационных изменений (изменения размера, структуры, способов управления) и установление мнения опрошенных руководителей фирм о причинах этих изменений. Самая маленькая исследованная фирма имела штат из 7 человек и 2 стоматологических кресла, самая крупная фирма - штат из 120 человек и 25 стоматологических кресел. Для выборки клиники были отобраны так, чтобы вовлечь в исследование фирмы различного размера и различного возраста. При анализе собранной информации использовались как количественные, так и качественные методы.

4. Результаты исследования

4.1 Насколько организационные изменения определяются стратегиями руководителей стоматологических фирм?

Первой проверке была подвергнута гипотеза о наличии у руководителей фирм, каких бы то ни было стратегий, планов развития фирм. Начиная с А.Чендлера, стратегия рассматривается как средство адаптации к динамичному целевому окружению. Важнейшими компонентами целевого окружения при этом выступают потребители, и конкуренты. Только понимая, кто является потребителем услуг фирмы, и какие еще фирмы и как конкурируют за привлечение этих потребителей можно формулировать стратегию. Поэтому в качестве индикаторов наличия стратегий нами были взяты:

1.         Наличие письменных документов, содержащих стратегические планы, описание целевого окружения, в первую очередь целевой потребительской аудитории и конкурентов фирмы.

2.         Наличие планов, формулируемых руководителем фирмы устно.

3.         Способность руководителя описать портрета типичных, пациентов, на привлечение которых ориентируется фирма.

4.         Способность руководителя устно описать конкурентов фирмы (название, местонахождение, сильные и слабые стороны по сравнению с фирмой респондента).

Ниже, в таблицах 1-4 суммированы результаты ответов опрошенных руководителей стоматологических фирм на вопросы, соответствующие индикаторам наличия стратегии.Ниже, в таблицах 1-4 суммированы результаты ответов опрошенных руководителей стоматологических фирм на вопросы, соответствующие индикаторам наличия стратегии.

Ни у одного из 40 опрошенных руководителей фирм не оказалось стратегии, плана развития фирмы в письменном виде.

На вопрос о том, существуют ли какой-либо долгосрочный (на 1-3 года) план развития бизнеса, пусть и не сформулированный в письменном виде, 15% опрошенных руководителей ответили утвердительно. При этом в двух случаях речь шла о планируемом значительном расширении бизнеса (соответственно с 4 до 7, и с 4 до 8 кресел), которое стало возможным после полученного успешного опыта работы в течение последних двух лет. Еще у четырех опрошенных руководителей планы ограничивались одним или несколькими планируемыми действиями: поставить еще одно стоматологическое кресло, нанять исполнительного директора, попытаться привлечь корпоративных клиентов, и так далее.

Руководителей фирм просили описать портрет типичных, желаемых пациентов, на привлечение которых ориентируется фирма. Только 12,5% опрошенных руководителей сделали это подробно (уровень дохода, возраст, район проживания), 55% респондентов ограничились несколькими определениями ("средний класс", "живут рядом" и так далее), 32,5% респондентов затруднились с ответом. В целом опрошенные руководители не уделяют внимания анализу клиентуры своих клиник. Более, того, так как наш вопрос был сформулирован в терминах активности "портрет пациентов, на привлечение которых ориентирована фирма", то может создаться ложное впечатление действительной активности в действиях руководителей и наличии некой стратегии, ориентированной на привлечение той или иной категории пациентов. Однако нами был задан и другой вопрос: как менялся типичный пациент за время существования фирмы? Ни один респондент при ответе на этот вопрос не ответил с позиции активности ("раньше мы ориентировались на одних клиентов, а теперь на других" или что ни будь в этом роде), все ответы были исключительно пассивны: "раньше были иногородние, теперь их нет", раньше были богатые, теперь их меньше", "до 98 года было много банковских служащих, теперь их почти нет" и так далее. Руководители стоматологических фирм не вырабатывают стратегий, ориентированных на ту или иную категорию пациентов, они лишь способны зафиксировать, и то приблизительно, привлеченные без целенаправленных усилий категории клиентов. Фирма не выбирает пациентов, пациенты выбирают фирму исходя из ее местонахождения, уровня цен, рекомендованного кем-то врача.

На просьбу перечислить конкурентов и указать их сильные и слабые стороны были получены схожие ответы с вопросом о типе клиентуры. Только 7.5% опрошенных руководителей оказались способны подробно описать своих конкурентов, еще 37,5% сделали это приблизительно, а 55% затруднились с ответом на этот вопрос. Отсутствие информации о конкурентах, нежелание ее собирать, говорит и об отсутствии стратегии как инструмента управления в деятельности руководителей исследованных стоматологических фирм.

Таким образом, нельзя говорить о том, что организационные изменения являются результатом реализации стратегий, вырабатываемых руководителями исследованных фирм. В то же время, несмотря на отсутствие практики планирования изменений, исследованные фирмы претерпевают изменения размера, организационной структуры, методов и способов управления. Ниже, в таблице №5 суммированы данные об изменениях размера и организационной структуры в истории исследованных стоматологических фирм.

Эти данные говорят о том, что более 80% фирм переживают изменения размера и структуры, в то же время, как было установлено выше, исследованные фирмы не управляются при помощи стратегий, а соответственно существуют другие факторы, определяющие организационные изменения.

4.2 Влияет ли внешняя среда, рынок на организационные изменения?

Вторым важным вопросом, ответ на который мы хотели получить в ходе исследования, был вопрос о механизме влияния внешней среды, рынка на процесс организационных изменений. Мы предположили, что если влияние внешней среды не находит своего отражения в стратегиях исследованных фирм, то возможно руководители исследованных фирм действуют не в рамках долгосрочных планов, а режиме последовательного реагирования на те или иные изменения внешней среды. Нами были тщательно проанализированы собранные истории 40 фирм. Для каждой фирмы был составлен перечень пережитых организационных изменений и для каждого изменения определен источник этого организационного изменения - внешний или внутренний. Затем все факторы были классифицированы как факторы внешней среды, заставляющие фирмы адаптироваться, и факторы внутренней среды.

Примеры организационных изменений, вызванных источниками внешней среды (необходимостью адаптации): 
1 Открытие собственной лаборатории по причине отсутствия на рынке лабораторий подрядчиков, способных предоставить фирме услуги необходимого качества. 
2 Закрытие собственной лаборатории по причине появления на рынке лабораторий-подрядчиков, услуги которых обходятся фирме дешевле, чем себестоимость услуг собственной лаборатории. 
3 Изменение организационной структуры - создание отдела регистратуры по причине требований налоговых органов - установке кассового аппарата. 
4 Увеличение размера (установка дополнительных кресел и найм врачей) по причине необходимости покрытия расходов на выросшую арендную плату.

Примеры организационных изменений, вызванных источниками внутренней среды. 
1 Увеличение размера (так как нами было установлено, что зафиксированные организационные изменения очень слабо отражают изменения внешней среды, увеличение размера практически во всех исследованных случаях не может быть объяснено влиянием внешней среды) 
2 Уменьшение размера по причине неспособности контролировать фирму, увеличившую размер, по причине потери экономической эффективности фирмы, увеличившей свой размер. 
3 Изменение организационной структуры по причине увеличения размера.

Все исследованные фирмы, были разделены на 4 группы. 

Группа 1. Фирмы, в истории которых зафиксированы организационные изменения, обусловленные как внешними, так и внутренними источниками. 
Группа 2. Фирмы, в истории которых зафиксированы организационные изменения, обусловленные только внешними источниками. 
Группа 3. Фирмы, в истории которых зафиксированы организационные изменения, обусловленные только внутренними источниками. 
Группа 4. Фирмы, в истории которых организационные изменения не зафиксированы.

Информация о доле каждой группы фирм в выборке приведена в таблице №6.

Как видно из данных таблицы №6, в истории 10% исследованных фирм нами были зафиксированы только такие организационные изменения, которые можно рассматривать как результат адаптации к внешнему окружению. В истории 42,5% фирм, наоборот зафиксированы только организационные изменения, обусловленные внутренними источниками, в истории 30% фирм присутствуют организационные изменения, обусловленные как внешними, так и внутренними источниками. В ряде случае, выявленные факты в истории стоматологических фирм говорят о том, что инвайронментальные концепции и теория институционального изоморфизма верно описывают отдельные изменения. Так, например, наличие или отсутствие на рынке зуботехнических лабораторий, способных предоставить услуги необходимого качества влияет на то, стремится ли стоматологическая клиника создать собственную лабораторию или наоборот, отказывается от собственной лаборатории в пользу услуг лаборатории-подрядчика. Вмешательство государственных органов в двух установленных нами случаях привело к изменению организационной структуры фирмы - в 1998 году налоговые органы потребовали установить кассовые аппараты, что заставило руководителей создать в клиниках отделы регистратуры. Однако, история 60% исследованных фирм, вообще не содержит изменений размера, структуры, способов управления, вызванных изменениями внешнего окружения. Даже экономический кризис 1998 года, заставил осуществить изменения структуры только в 10% исследованных фирм, ассортимента услуг - в 5% фирм, размера - в 15% фирм: 10% фирм увеличили штат врачей и число кресел, 5% фирм - сократили.

В рамках проверки гипотезы о влиянии внешней среды, мы также проверили тезис А.Хоули и других представителей экологического подхода в социологии организаций о существовании тенденции к нарастанию закрытости и снижению зависимости от внешней среды по мере организационного развития. В качестве показателей степени закрытости и зависимости от внешней среды мы использовали, как и при проверке гипотезы о существовании стратегии следующие индикаторы: 
1. Способность руководителя описать портрет типичных пациентов, на привлечение которых ориентируется его фирма. 
2. Способность руководителя устно описать конкурентов собственной фирмы (название, местонахождение, сильные и слабые стороны по сравнению с фирмой респондента).

Если зависимость тенденции к нарастанию закрытости организаций имеет место быть среди стоматологических фирм, то тогда руководители старых, зрелых фирм должны демонстрировать меньшую способность к восприятию внешней среды - описанию конкурентов и потребителей, чем руководители новых, недавно созданных фирм. 

Ниже в таблицах 7 и 8 представлена информация о влиянии периода создания фирмы на способность руководителей описать конкурентов и потребителей услуг фирмы.

Полученные данные говорят о том, что руководители фирм созданных в последний период 1998-2001 гг. более склонны к анализу внешней среды - изучению конкурентов и потребителей, и соответственно, наоборот - руководители фирм созданных до 1998 года - уделяют меньше внимания анализу внешней среды.

Кроме этого, для оценки наличия тенденции к закрытости нами был использован еще один - третий индикатор - данные о смертности исследованных фирм. Если зависимость от внешней среды снижается с возрастом, то тогда должна существовать тенденция снижения показателя смертности с возрастом. Собранная информация о смертности среди 594 стоматологических фирм, созданных в 1994-2000 гг. представлена на диаграмме №1.

Данные диаграммы №1 позволяют сделать вывод о том, что способность к выживанию увеличивается с каждым годом существования, а, следовательно, и уменьшается зависимость от внешней среды. На диаграмме четко видна тенденция снижения смертности с возрастом. В то же время, нами зафиксирована интересная особенность, после того, как в первый год прекращают свое существование 10,6% фирм, во второй год смертность падает в три раза до 3,5%, чтобы вырасти на третий год до 6,6%. Возможное объяснение этому явления заключается в том, что, так как 90% стоматологических фирмы ориентированы на клиентуру, проживающую по месту их нахождения, то в течение первых двух лет фирма может привлекать все новых и новых клиентов, однако затем, их поток сокращается и те фирмы, которые не сумели создать постоянную клиентуру, сталкиваются с дефицитом клиентов, что приводит к закрытию таких фирм. И только начиная с третьего года, устанавливается четкая тенденция снижения смертности с каждым годом существования. Так, только 0,6% фирм закрывается на шестой год своего существования.

4.3 Присутствует ли внутренне заложенная логика развития как фактор, влияющий на организационные изменения?

Третьим вопросом, ответ на который должно было дать исследование, был вопрос о наличии или отсутствии внутренне заложенной логики развития в исследованных фирмах. В соответствии с теорией жизненных циклов К.Адизиса, все организации в процессе развития проходят определенные этапы (стадии), сопровождаемые организационными изменениями: так на стадии выживания организация должна любой ценой обеспечить приток денежных средств и достигнуть такого объема продаж и прибыли, который позволит ей покрывать текущие расходы, на этапах быстрого роста и юности требуется адекватное изменение организационной структуры, и так вплоть до стадии расцвета, достигнув которой и поддерживая баланс контролируемости и инновационности, организации могут успешно существовать сравнительно неограниченное время. Таким образом, в соответствии с теорией Адизеса, организационные изменения диктуются внутренне заложенной логикой развития. Анализ источников организационных изменений, результаты которого приведены в таблице №6, показывает, что в истории 42,5% фирм переживают организационные изменения, обусловленные только внутренними источниками, еще в истории 30% фирм зафиксированы организационные изменения, обусловленные и внутренними и внешними источниками.

Проведенный качественный анализ истории фирм, которые претерпевали изменения размера, показывает, что увеличение размера происходит тогда, когда клиникам удается создать устойчивый поток клиентов. Здесь надо отметить, что в момент открытия ни одна из исследованных фирм по размеру не превышала 3 кресел и 15 человек персонала. В течение 1-3 лет - первого периода своей деятельности стоматологические фирмы направляют большие усилия на привлечение пациентов: пробуются различные способы привлечения пациентов, варьируются цены на услуги, клиника пытается нащупать оптимальное соотношение цены и качества. Если собственник клиники врач или несколько врачей, то они стремятся всеми силами принести большую выручку как врачи и не уделяют время управлению. Часто в этой ситуации собственник пытается пригласить на работу опытных врачей со своими пациентами, предлагая им повышенный процент и определенную свободу действий, таким образом, добровольно отказываясь от рычагов управления. Если у клиники несколько учредителей, то между ними происходят конфликты по поводу своих обязанностей, по поводу путей развития фирмы, часто те или иные учредители на этом этапе покидают фирму. Когда поток пациентов увеличивается и начинает превышать возможности клиники, принимается решение о расширении на существующем месте или открытии филиалов. Как правило, увеличение размера происходит в течение 1-3 лет после открытия фирмы. После того, как объем деятельности начинает увеличиваться, собственники клиники сталкиваются с проблемой управляемости растущей организации. В 55% исследованных фирм случаев (см. таблица №5), увеличение размера влекло за собой усложнение организационной структуры: вводились процедуры формального контроля, в штат нанимались заместители руководителя, специалисты по кадрам, экономисты, специалисты по компьютерным системам управления, расширялся ассортимент услуг. Если собственник фирмы является одновременно лечащим врачом, то на этом этапе он полностью или частично отходил от кресла, превращаясь в администратора. В 22,5% исследованных фирм рост размера не сопровождался изменением структуры, в результате чего, эти фирмы не смогли сохранить свой объем деятельности и были вынуждены спустя два-три после расширения, уменьшить свой размер до уровня 3-4 кресел и 10-20 человек персонала, то есть размера, который собственник может контролировать в одиночку в рамках простой организационной структуры. В целом, развитие исследованных фирм от момента создания небольшой организации с нечеткой структурой и концентрацией всей полноты власти и информации в руках создателя до момента создания более крупной фирмы с четкой организационной структурой, формальным контролем и наличием административного аппарата действительно подчиняются логике организационного развития, описанной в теории жизненных циклов Адизеса.

После того, как создана относительно крупная клиника, а нами исследованы три крупных стоматологических фирмы с числом кресел от 17 до 25 и штатом от 60 до 120 человек, рост за счет расширения размера стоматологического бизнеса прекращается полностью, основатель фирмы продолжает руководить ею, делегировав часть полномочий административному аппарату. Причины прекращения роста стоматологических фирм на этом этапе подробнее рассмотрены ниже в п.4.4

4.4 Являются стоматологические фирмы гибкими или консервативными организациями?

Общераспространенным является мнение о высокой гибкости предприятий малого бизнеса. Именно гибкость часто приводится в качестве одного из преимуществ малых фирм перед крупными. Однако, качественные данные, полученные нами при помощи интервью с собственниками стоматологических клиник, позволяют усомниться в правильности этого утверждения, по крайней мере, по отношению к фирмам исследованной отрасли. Основными факторами, ограничивающими свободу действий руководителей стоматологических фирм являются: 

1. Рынок помещений, ограничивающий выбор места расположения фирмы. 
2. Место расположения фирмы. Место расположения влияет на выбор ценовой ниши, а в случае, если ниша оказывается "исчерпанной" по причине высокой конкуренции или плохого качества работы врачей, именно небольшие кабинеты и клиники, не обладающие финансовыми средствами для переезда в новое помещение или открытия нового филиала, оказываются более уязвимыми, чем, например, фирмы, состоящие из нескольких отделений. 
3. Размер помещения, который может затруднять расширение мощностей по оказанию услуг или расширение ассортимента услуг (так, для оказания услуг по хирургии требуется отдельный лицензированный кабинет, для детского кабинета - отдельный лицензированный кабинет и отдельный вход в помещение). 
4. Рынок труда врачей, влияющий на качество услуг, предоставляемых фирмами и на ассортимент услуг, в силу дефицита врачей некоторых специальностей, например ортодонтов, и что самое важное на внутреннюю политику руководителя в области контроля и оплаты труда, так как руководители находятся в высокой зависимости от квалифицированных врачебных кадров. 
5. Организационная структура. 
6. Сложившаяся корпоративная культура.

Последние два фактора становятся все более значимыми вместе с ростом фирмы, как уже было сказано, исследованные три относительно крупные фирмы прекратили свой рост. Если следовать теории Адизеса, то не устраненные на этапе быстрого роста патологии, такие как перегруженность основателя и не сформированная административная система являются тому причиной. Однако в одном из трех случаев, продолжается рост фирмы в целом за счет диверсификации путем создания смежного медицинского бизнеса - гинекологии. Кроме этого, нам известно, что в течение последних двух лет способность расширять объем своей деятельности показывают те фирмы, которые повышают качество услуг, компенсируя дефицит квалифицированных врачей за счет инвестиций в обучение персонала, а данная крупная фирма продолжает следовать экстенсивной стратегии - привлекая пациентов за счет рекламы и следуя принципу: "врач должен учиться в институте, а в клинике работать". Переход к политике, ориентированной на предоставление более качественных услуг потребовал бы изменения корпоративной культуры фирмы и изменения системы контроля в рамках организационной структуры. Фирме, штат которой состоит из 120 человек, работающих в 4 отделениях, осуществить эти изменения сложнее, чем развивать с нуля другие направления деятельности. Еще одна крупная стоматологическая фирма, включавшая в середине 1998 года 2 клиники по 10 кресел в каждой и имевшая штат из 60 врачей, после 17 августа 1998 года столкнулась с ситуацией, когда резко сократились платежи по договорам со страховыми компаниями. Руководитель фирмы попытался переориентировать фирму на работу с частными пациентами, для чего весной-летом 1999 года провел дорогостоящую рекламную кампанию, однако безрезультатно, так регистратура и врачи клиники не смогли эффективно работать с пациентами по рекламе. Одну из двух клиник пришлось закрыть. Деятельность второй оставшейся клиники удалось стабилизировать только за счет подписания новых договоров со страховыми компаниями. На этом примере мы также видим неудачную попытку адаптации к изменениям внешнего окружения. На наш взгляд, эти факты подтверждает тезис представителей экологического подхода в социологии управления (Х.Олдрих, М.Ханнон, Дж.Фримен, Г.Кэррол) о невысокой пластичности организаций в силу внутреннего консерватизма и структурной инерции.

4.5 Где находится источник инноваций?

Как уже было сказано, исследованные фирмы являются достаточно консервативными организациями, менеджерские стратегии отсутствуют, а внутренне заложенная логика развития в значительной степени определяет процесс организационных изменений. В тоже время, анализ истории отрасли в течение 12 лет ее развития показал, что последовательно происходило накопление новых образцов деятельности, так, например, последовательно появлялись различные типы фирм по размеру, по ассортименту услуг, по уровню цен. Возникает вопрос о логике процесса появления и внедрения инноваций в деятельность фирм отрасли. Нами зафиксированы и проанализированы несколько характерных примеров, которые позволяю сделать ряд выводов о природе появления и распространения инноваций.

Пример 1. В конце 1998 года в Москве была создана первая специализированная ортодонтическая клиника, до этого ни одна фирма не позиционировала себя таким образом. Создатели этой фирмы - сами врачи-стоматологи, обладавшие опытом создания клиник, в условиях насыщенного рынка и высокой конкуренции увидели в специализации на ортодонтии новые рыночные возможности. За два года после создания фирма расширилась с одной до трех клиник и с 3 до 17 кресел. На вопрос о том, планировалась ли изначально создать такую крупную фирму, респондент - один из двух создателей фирмы, ответил четко: нет, сами удивляемся, что так получилось. Теперь еще несколько московских клиник позиционируют себя как специализированные ортодонтические клиники.

Пример 2. Тогда же в конце 1998 - начале 1999 года в Москве открылись три детские стоматологические клиники, однако практика показала, что в силу ряда причин работа таких клиник нерентабельна. В результате одна из клиник дотируется материнской компанией, вторая - переключилась на обслуживание также и взрослых пациентов, а третья была продана своим владельцем той самой фирме, специализирующейся на ортодонтии, которая таким образом открыла свое третье по счету отделение.

Пример 3. Стоматологическая фирма была основана в 1989 году врачом-стоматологом. В 1992 году он скончался. Его дочь - не стоматолог по образованию в условиях неспособности контролировать работу клинику приняла решение сдать ее в аренду работающим там врачам, которые в течение 7 лет просто платили хозяйке за работу в ее клинике на ее оборудовании. После кризиса 1998 года врачи не смогли выплачивать устраивающую хозяйку арендную плату. Тогда она приняла три решения: 1. Перевести врачей с аренды на заработную плату. 2. Организовать в клинике отдел регистратуры. 3. Расширить ассортимент услуг за счет ортодонтии и хирургии. Надо заметить, что этот руководитель фирмы является членом ассоциации стоматологических фирм Москвы и на основе опыта коллег принял решение об организации работы регистратуры и расширении ассортимента услуг.

Пример 4. Стоматологическая фирма, расширившись с 1 до 4 отделений в течение 1995-1999 гг., в 2001 году столкнулась с тем, что в Москве больше нет удобных мест для открытия новых клиник. Чтобы повысить доход фирмы в этой ситуации собственники фирмы приняли в течение нескольких месяцев несколько никак не связанных между собой решений: 1.Провести рекламную кампанию на телевидении (результат не оправдал ожиданий - доходы от привлеченных пациентов не покрыли стоимость рекламной кампании).2. Организовать в одной из клиник оказание ортопедических услуг с использованием драгоценных сплавов, что потребовало больших затрат на получение лицензии и обустройство отдельного помещения для хранения драгоценных металлов в соответствии с установленными правилами. (результат также не оправдал ожидания, оказалось что пациенты этой фирмы по уровню дохода не способны заплатить за услуги протезирования с использованием драгоценных металлов). 3. Было принято решение об открытии при одной из клиник гинекологического отделения. Это решение было принято на основе информации об опыте работы подобного центра, принадлежащего знакомым владельцев этой фирмы. 4. Было начато рассмотрение предложений об открытии новых филиалов в Подмосковье.

Пример 5. Руководитель стоматологической фирмы в 1999 году в поисках средств повышения прибыли обратился в консалтинговую компанию, которая предложила ему ряд мер по формализации процесса управления фирмой. Результатом работы консультантов стала по-новому организованная работа регистратуры и введенная система контроля и финансового стимулирования врачей. Эта система была нацелена в первую очередь на повышение денежной выручки, приносимой врачами. При проведении исследования мы брали интервью у этого руководителя и прямо спросили - можете ли вы уволить врача, который приносит маленькую выручку - ответ был категоричен - конечно, нет. После еще нескольких вопросов нам стало ясно, что внедренная консультантами система не работает, а присутствует лишь декларативно. Причина этому, на наш взгляд, в том, что корпоративная культура этой фирмы, ориентированная на процесс оказания услуг, а не на финансовый результат оказалась не восприимчива к новой системе, и сам руководитель - врач-стоматолог по образованию, также не принял ее.

Пример 6. В 2001 году одна из фирм чтобы привлечь пациентов предложила новый способ оценки труда врачей - почасовую оценку, то есть если раньше пациент платил за пломбу или коронку, то теперь платить надо было за время врача. Эта идея оказалась неудачной, такая система оплаты неудобна как врачам, так и пациентам. Через несколько месяцев несколько врачей из-за введения этой системы покинули клинику и руководитель был вынужден отказаться от нее.

На основании анализа приведенных примеров нами были сделаны следующие выводы: 
1 Инновации возникают в условиях, когда существующие образцы деятельности перестают приносить результат. 
2 Инновационные образцы могут быть как результатом заимствования у конкурентов и фирм других отраслей, так и результатом интуиции, проб и ошибок. 
3 Инновации, доказавшие свою жизнеспособность заимствуются другими фирмами на рынке. 
4 Результат внедрения инновации непредсказуем. 
5 Неудачные инновации наносят ущерб, фирмам их внедрившим. 

4.6 Что отличает высокоэффективные стоматологические фирмы от низкоэффективных?

Задача оценки эффективности стоматологических фирм была одна одной из самых трудных в ходе исследования. Различные школы в социологии организации предлагают свои критерии эффективности. Так, представители классической и эмпирической школ оценивают эффективность через экономические показатели - рентабельность, производительность труда, темпы роста. Школа социальных систем, неоинституциональная школа и организационная экология в качестве основного критерия эффективности видят выживаемость организации. Поэтому нами для оценки эффективности были рассмотрены два параметра: 
1. Экономическая эффективность. 
2. Выживание.

При оценке экономической эффективности, мы не стали обращаться к опрошенным руководителям стоматологических фирм с вопросами о размерах чистого дохода и инвестиций, затраченных на создание фирм с целью получения информации, получить данные для экономического анализа. Большая часть деятельности малых предприятий не подпадает в поле зрения налоговых органов, и собственники предприятий скрывают информацию о своих доходах. Поэтому для оценки текущей экономической эффективности исследованных предприятий нами был использован косвенный показатель, показывающий загрузку пациентами, имеющихся стоматологических кресел - соотношение между числом врачебных смен и числом имеющихся кресел. Все исследованные фирмы, таким образом, были разделены на высокоэффективные, среднеэффективные и низкоэффективные. Анализ показал, что факторами, способствующими повышению эффективности, являются: 

1. Крупный размер (эффективность средних и крупных фирм выше, чем мелких). 

2. Сложная организационная структура, подразумевающая

• Наличие управленческого персонала
• Наличие формальных процедур контроля
• Наличие должностных инструкций
• Наличие системы премий и штрафов

3. Относительно высокая текучесть кадров (в низкоэффективных фирмах текучесть кадров практически отсутствует). 

4. Собственники фирм врачи по образованию прекратили врачебную практику в пользу управленческой работы. В условиях, когда найм наемного управляющего не рассматривается частью собственников как способ делегирования полномочий и все власть сконцентрирована в их руках, более эффективно управляются те стоматологические фирмы, собственники которых обладают большим количеством времени на выполнение управленческих функций, так как отошли от врачебной работы.

Второй параметр, рассмотренный нами как показатель эффективности фирм - это выживаемость. При оценке того, какие факторы способствуют выживаемости, мы были ограничены в возможности сбора информации, так, оказалось практически невозможным получить информацию о фирмах, прекративших свое существование, кроме года открытия, закрытия и размера. Данные, приведенные выше на диаграмме 1, показывают, что существует четкая тенденция снижения смертности с возрастом. "Старые", зрелые фирмы обладают большей способностью к выживанию, чем молодые фирмы.

Второй фактор, влияние которого на выживаемость, мы смогли установить - это размер. Нами был проведен сравнительный анализ структуры всех стоматологических фирм по размеру в период 1998-2000 гг. и структуры размера закрывшихся фирм. Результат сравнительного анализа приведен ниже в таблице №9.

При подготовке данных таблицы №9 нами использовалась информация о размере всех частных стоматологических фирм Москвы, в период 1998-2000 гг. Доля фирм каждого размера рассчитана как средняя по трем годам. Всего за период 1998-2000 годов в Москве закрылись 111 фирм. У нас были данные о размере 38 из них. Проверка на статистическую значимость различий показала, что самый низкий показатель относительной смертности среди крупных фирм, средний показатель относительной смертности у средних по размеру фирм и самый высокий - у мелких фирм. Следовательно, крупные по размеру фирмы обладают большей способностью к выживанию, чем мелкие по размеру фирмы.

5. Выводы исследования.

Суммируем выводы, сделанные на основе результатов исследования. 
1. Организационные изменения в стоматологических фирмах не осуществляются в рамках стратегий, выработанных руководителями 
2. Изменения размера и структуры стоматологических фирм диктуются внутренней логикой их развития, которая может быть описана в рамках теории жизненных циклов Адизеса. 
3. Часть организационных изменений может быть описана в терминах инвайронментальных концепций и теории институционального изоморфизма. 
4. Увеличение размера стоматологических фирм сопровождается изменением организационной структуры: формализацией контроля, делегированием полномочий. 
5. Фирмы, которые увеличили размер, но не изменили свою структуру, спустя некоторое время сокра