Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
К 100-летию со дня рождения профессора В. Ю. Курляндского
5 декабря 2008 года исполняется 100 лет со дня рождения профессора В. Ю. Курляндского, выдающегося ученого и организатора, замечательного педагога, 25 лет возглавлявшего кафедру ортопедической стоматологии МГМСУ (ММСИ, 1952-1977 гг.).
Кафедра ГОС МГМСУ и все ученики В. Ю. Курляндского широко отмечают это событие как праздник специальности и торжества врачебного подхода в оказании помощи стоматолoгическим больным.
Научной статьей «Современное состояние ортопедической стоматологии и новые пути ее развития» на страницах газеты «Стоматология сегодня» мы начинаем публикацию моностатей проф. Курляндского В. Ю., которые по прошествии полувека несут четкий научно-доказательный подход к изучению проблем стоматологии и в настоящее время.
• Будем рады вашим отзывам, пожеланиям и просим вас поделиться с нами вашими воспоминаниями о великом ученом (e-mail: lebedenkoi@mail.ru).
• 23-24 мая в честь 100-летия В.Ю.Курляндского его ученики организовали и провели научно-практическую конференцию на стоматологическом факультете СОГМА во Владикавказе.
• 28-29 мая на стоматологическом факультете Тель-Авивского университета прошла научно-практическая конференция, посвященная памяти Учителя – В. Ю. Курляндского.
• Приглашаем вас к научной дискуссии (справки по тел. 611-20-61).
Со времени возникновения и по настоящее время зубное протезирование рассматривается как мероприятие, количественно восстанавливающее зубные ряды и этим улучшающее обработку пищи во рту. Восстановлением зубных рядов во фронтальном участке челюстей нормализуется также речь, дыхание и косметика. По признаку, что зубное протезирование облегчает дальнейшую обработку пищи в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и повышает усвояемость пищи, этот раздел медицины признан лечебным.
Научное и практическое развитие зубного протезирования шло па двум основным путям:
1) определение показаний к зубному протезированию путем изучения зависимости степени поражения зубных рядов с возникающими нарушениями деятельности ЖКТ;
2) совершенствование конструкции протезов в плане наибольшей функциональной и косметической их эффективности.
В целях установления показаний к зубному протезированию, а также выяснения, при какой степени нарушения зубных рядов возникают патологические состояния со стороны ЖКТ, было проведено значительное количество исследований. Однако материалы этих исследований не внесли ясности в этот вопрос, что объяснялось значительной приспособительной деятельностью целостного организма, способного нивелировать недостаточность того или иного органа или системы.
Практически вопрос был разрешен лишь при использовании ориентировочных схем, основанных на учете степени функциональных нарушений именно в самой зубочелюстной системе (ЗЧС), без данных о состоянии ЖКТ. Степень функциональной недостаточности устанавливается на основе статического анализа состояния зубных рядов (Дю-шанж, Пиккериль, Вустров, Агапов и др.) или функционального анализа состояния ЗЧС (Христеансен, Гельман и др.).
На основе этих схем стало возможным установить показания к зубному протезированию и вывести следующие положения: зубное протезирование относительно показано в том случае, если жевательная эффективность снижена в пределах до 25%; абсолютные показания возникают при снижении жевательной эффективности в пределах 50% и больше; абсолютными показаниями к зубному протезированию служат косметические нарушения.
Одновременно с разработкой показаний к зубному протезированию проводилось изучение функциональных изменений в ЗЧС в зависимости от применения зубных протезов различной конструкции; соответственно изучались клинические и технические возможности применения конструкций протезов с наивысшей функциональной и косметической эффективностью.
Наличие разрушающего действия протезов на опорные зубы и подлежащие под протезом ткани побуждало изыскивать средства, снижающие эту отрицательную сторону зубного протезирования.
Следует отметить, что небольшое количество работ, не получивших развития, было посвящено изменениям в зубной системе в связи с нарушением целости зубных рядов (Попов, Годон, Катц, Румпель, Шредер и др.).
Поповым и позже Годоном было отмечено, что в связи с нарушением целости зубных рядов в последних происходит внутрисистемная перестройка: прилежащие к дефекту зубы наклоняются в сторону дефекта; зубы, лишенные антагонистов, перемещаются вертикально.
Годон и Шредер, а позже Румпель и другие авторы нарушение целости зубных рядов определили как состояния «с нарушенным физиологическим равновесием» и рекомендовали профилактическое протезирование каждого вновь появившегося дефекта в зубном ряду. Однако Бынин, Катц и др., учитывая способность организма адаптироваться к изменениям анатомической ситуации в зубных рядах, считали замещение каждого утерянного зуба нецелесообразным. Обобщение второй точки зрения выразилось в теории «относительного физиологического равновесия» (Катц).
В результате более широкой поддержки второй точки зрения попытка определения зубного протезирования как профилактического средства, направленного на сохранение самой зубной системы, не нашла сторонников и не оказала влияния на иные пути развития ортопедической стоматологии. Зубное протезирование продолжало развиваться односторонне по пути максимально безвредного для опорных тканей количественного пополнения зубных рядов с обеспечением наивысшего функционального и косметического эффекта.
На основании проведенных нами клинических и рентгенологических наблюдений над протезируемыми, а также экспериментальных исследований на животных, мы можем по-новому определить значение количественных изменений в зубных рядах и их опорном аппарате, наступивших в результате поражения зубов кариесом, амфодонтозом (пародонтозом) и др.
Небольшое количественное поражение зубных рядов при хороших адаптационных возможностях организма человека образует положительную качественную перестройку зубной системы, и в последней в течение длительного срока не наблюдается патологических состояний. Эти случаи можно рассматривать как состояния компенсации.
Однако каждое последующее количественное изменение в зубных рядах или какое-либо общеорганное заболевание снижают аккомодационные возможности организма в целом и ЗЧС в частности: наступают состояния суб- и декомпенсации, характеризующиеся появлением деструкции зубных рядов, изменением типа прикуса, появлением локализованных или разлитых воспалительных или деструктивных процессов в амфодонте, в результате этих изменений происходит (МГИ. это слово по тексту отсутствует) разрушение зубной системы. Наш вывод — адаптационные механизмы организма в целом и зубной системы в частности не беспредельны, поэтому перманентные количественные изменения в зубных рядах или другая патология в определенные кульминационные моменты могут образовывать патологические состояния.
Таким образом, при сниженных адаптационных возможностях организма человека, чаще всего обусловленных перенесенными или переносимыми общеорганными заболеваниями любого порядка, небольшие нарушения целости зубных рядов и даже потеря одного зуба образуют качественно новую зубную систему с выраженными явлениями недостаточности. В этих случаях явления компенсации не наблюдаются или они весьма кратковременны.
Недостаточность зубной системы проявляется в быстром перемещении зубов в зубных рядах, наклоне зубов, образовании прямых или отраженных травматических узлов, изменении глубины резцового перекрытия, образовании феномена Попова-Годона и травматической артикуляции. Все это обусловливает более или менее быстрое разрушение зубной системы с возникновением ограниченных воспалительных очагов, которые особенно ярко проявляются при новой интоксикации (грипп, ангина и т. п.) или обострении основного переносимого заболевания.
При дистрофиях в амфодонте недостаточность в зубной системе имеет место и в случае сохранности зубных рядов: потеря любого зуба в этом случае является катастрофой для всей зубной системы, так как в самой зубной системе резко снижена или вовсе отсутствует возможность развития компенсаторных механизмов.
В последнее время с помощью амфодонтограммы нами выявлено значение внешних раздражений как для формирования ЗЧС, так и для возникновения в ней при определенных условиях патологических состояний. При этом мы установили, что с момента возникновения нарушений в зубной системе синхронность ее работы обусловливается возникновением адаптационных механизмов, но часто, как мы отмечали ранее, возникает функциональная недостаточность. Последняя является следствием образующейся силовой диссоциации между отдельными антагонирующими группами зубов или зубными рядами в целом; зубная система перестает существовать как единое целое и распадается на различно функционирующие звенья: 1) нормально функционирующее — «основной функциональный центр»; 2) перегруженное звено — «травматический узел»; 3) недогруженное звено — «атрофический блок».
Возникновение в ЗЧС указанных звеньев ведет к выработке различных условных рефлексов (обработка пищи, откусывание и разжевывание только в области функционального центра, охранительный условнорефлекторный режим в области травматического узла и т. д.).
Различные условия функционирования отдельных звеньев ЗЧС обусловливают и соответствующее изменение обменных процессов, что доказано опытами с мечеными атомами (В. А. Пономарева).
В результате длительного существования в ЗЧС различно функционирующих звеньев, в конечном счете, наступает общая функциональная недостаточность — травматическая артикуляция. Общая функциональная недостаточность обусловливается перегрузкой функционального центра и переходом его в травматический узел. Это указывает на то, что функциональный центр является относительно стабильным.
При травматической артикуляции – генерализованном поражении амфодонта — на одной или обеих челюстях любое, даже минимальное, внешнее раздражение является травматическим, усугубляющим развитие дистрофических процессов. Таким образом, создается порочный круг.
На основании приведенных данных мы можем сказать, что из существующих теорий – «физиологического равновесия» (Годон, Шредер, Румпель), «относительного физиологического равновесия» (Катц) и определения значимости зубного протезирования – первая теория («зуб за зуб») огульно решает вопросы ортопедической профилактики без учета индивидуальных особенностей организма человека, вторая фактически явилась тормозом в развитии ортопедической стоматологии, исключила необходимость изучения патологии зубной системы и разработку профилактических и лечебных мероприятий. По нашему мнению, изменение связей зубной системы с внешними раздражителями, т. е. разрыв порочного круга и предупреждение его возникновения, часто может быть достигнуто только ортопедическими методами. Изучение этологии и патогенеза различных патологических состояний ЗЧС, а также терапевтических возможностей протезирования в соответствии с различными патологическими состояниями зубной системы должны являться основой в деле развития ортопедической стоматологии.
На основании клинических, рентгенологических данных и данных амфодонтограммы, а также отдаленных результатов протезирования нами определилась значимость различных конструкций зубных протезов.
Мы считаем неправильным оценивать несъемное зубное протезирование, основываясь на отдаленных результатах, которые выявляют важные, но, главным образом, отрицательные его стороны. Например, расшатывание опорных зубов и возникновение явлений воспаления в десневом крае в связи с раздражающим действием края металлической коронки (Энтин и др.).
Явления воспаления десневого края являются следствием технических погрешностей в изготовлении и наложении коронки на зуб. Поражение опорного аппарата опорных зубов – следствие врачебных ошибок в выборе количества опор для несъемного протеза; последнее, в свою очередь, есть результат ошибочно установленных показаний к протезированию несъемными протезами (Вустров, Пеккериль, Дюжанж, Агапов и др.), построенных только на основе протяженности дефекта зубного ряда без учета состояния амфодонта опорных зубов, зубов-антагонистов, функционального состояния зубной системы в целом.
Ошибкой при анализе отдаленных результатов несъемного протезирования являются сделанные неправильные выводы, основанные на данных одномоментного клинического и рентгенологического обследования отдельных зубов, без изучения ЗЧС в целом и анализа ее функционального состояния.
Вследствие допущения этой ошибки нередко при выборе опорных зубов для несъемного протеза не учитывается возможность разрушения не только опорных зубов, но и зубов-антагонистов.
Не менее значительной ошибкой следует считать также существующее положение, что несъемный зубной протез можно располагать только в пределах одноименно функционально ориентированных групп зубов (разжевывающих или откусывающих) и что соединение в один блок различно функционально ориентированных групп зубов ведет к быстрой их гибели.
Нами установлено, что соединение в единый блок различно функционально ориентированных групп зубов не только может быть рекомендовано, но во многих случаях необходимо, и только на основе этого может быть построена рациональная терапия. Различными видами стабилизации создается качественно новая зубная система, способная без травмы амфодонта воспринимать довольно сильные внешние раздражения.
Мы считаем, что в зависимости от вида стабилизации создаются новые функциональные возможности для зубного ряда, который в этих случаях способен воспринимать значительную нагрузку, а также нагружать зубы-антагонисты. В зависимости от способа стабилизации выносливость зубного ряда меняется в следующем порядке: самая слабая фронтальная или сагиттальная стабилизация, более сильная – парасагиттальная или фронтально-сагиттальная и самая сильная – стабилизация по дуге.
Пользуясь на практике различными видами стабилизации зубных рядов, удается уравновесить зубную систему и при надобности резко ослабленный зубной ряд поставить в выгодные физиологические условия для восприятия сильных внешних раздражений.
Следует отметить, что к настоящему времени терапевтическая значимость различных видов стабилизации полностью не вскрыта, точно не установлены качественные изменения в зубной системе, происходящие в силу ее перестройки. Выяснение этих вопросов является одной из первоочередных задач ортопедической стоматологии.
Главная ошибка в определении значимости съемного пластинчатого протеза с нашей точки зрения заключается в том, что часто неправильно оценивается роль кламмеров.
На основе отдаленных результатов протезирования съемными пластинчатыми протезами установлено их разрушающее действие на твердые ткани зубов, но не вскрыты при этом причины разрушающего действия их на амфодонт.
На основе данных амфодонтограммы нами установлено, что разрушающее действие кламмеров на опорный аппарат зуба является следствием порочного определения их значения в пластинчатом протезе как «протезодержателей». В результате такого ошибочного представления кламмеры, как правило, становятся причиной гибели опорных зубов. Расчеты, построенные при конструировании кламмеров в протезе, на поражении одного зубного ряда без учета состояния антагонистов, ошибочны. Кламмеры в пластинчатом протезе должны являться активно действующими приспособлениями, образующими блоки из групп зубов. Количество кламмеров в пластинчатом протезе должно быть такое, какое необходимо для того, чтобы нагрузка, падающая на протез и передаваемая опорным зубам, не перегружала последние и чтобы пластинчатый протез, укрепленный кламмерами, не вел к разрушению зубного ряда противоположной челюсти. Правильное расположение и количество кламмеров находится в зависимости от:
1) протяженности дефекта в зубном ряду,
2) его топографии,
3) состояния амфодонта зубов, на которые накладываются кламмеры,
4) состояния зубов-антагонистов, нагружающих базис протеза,
5) от силы протезируемого зубного ряда и возможного влияния его на антагонирующий зубной ряд,
6) от выраженности альвеолярного гребня,
7) глубины неба и многих других важных клинических данных.
Кламмеры должны способствовать разгрузке перегруженного амфодонта зубов. Кламмеры и протез в целом должны создавать определенный, показанный в каждом отдельном случае, вид стабилизации групп зубов или всего зубного ряда и обеспечить уравновешенность ЗЧС. Только при таком определении пластинчатый съемный протез не сможет разрушать зубную систему, будет способствовать ее сохранению и во многих случаях ликвидации дистрофических процессов в зубной системе, обусловленных возникшей функциональной недостаточностью.
Изучение терапевтического значения кламмеров и соответственно конструирование протезов с кламмерами, согласно той или иной патологии в зубной системе, является важной задачей ортопедической стоматологии.
Конструирование таких протезов возможно при условии базирования на тщательном клиническом обследовании зубной системы по данным амфодонтограммы и функциональном ее анализе до и после протезирования.
Известно, что «новые» и «новейшие» конструкции зубных протезов (бюгельные с жестким лабильным или полулабильным креплением, равно как и цельнолитые протезы с плоскостным кламмерным креплением и с рядом укрепительных для зубов приспособлений) не разрешили главной задачи – устранения вредного действия их на опорные ткани, не повели к сохранению зубной системы, не обеспечили ликвидацию деструктивных и дистрофических процессов в зубной системе, обусловленных возникшей в ней недостаточностью.
Причиной этого является разрыв между техническими возможностями конструирования и изготовления протезов на основе новейшей техники и знаниями патологии зубной системы, ее функционального состояния на разных стадиях разрушения зубных рядов и амфодонта, знаниями о качественных изменениях, происходящих в зубной системе после применения указанных выше конструкций протезов.
Здесь повторяется основная ошибка, заключающаяся в том, что протезы конструируются на основе порочных топографических схем нарушений целости зубного ряда одной челюсти (Кенеди, Грозовского и др.) без учета состояния антагонирующего зубного ряда и других важных клинических данных, определяющих индивидуальную особенность недостаточности зубной системы.
Мы считаем, что современные технические достижения обеспечивают возможность конструирования и изготовления протезов, улучшающих количественную и качественную перестройку зубных рядов, но терапевтический эффект может быть достигнут только в том случае, если будут учитываться особенности патологии зубной системы.
В настоящее время следует считать бесспорным сильное воздействие зубного протезирования на зубную систему. При разумном применении его по строгим медицинским показаниям соответственно развившейся в зубной системе патологии им не только восстанавливается количество зубов в зубных рядах, но оно является профилактическим средством, предупреждающим дальнейшее разрушение зубных рядов. Кроме того, зубным протезированием можно приостановить развившийся патологический процесс, обусловленный функциональной недостаточностью жевательного аппарата к внешним раздражителям.
При диагностической ошибке и, следовательно, при ошибке в выборе конструкции протеза, последний будет способствовать разрушению зубной системы. При правильном применении зубное протезирование создает качественно новую зубную систему с новыми возможностями активного развития адаптивных механизмов, в противном случае оно способствует полному угасанию последних.
На основе этого должны быть найдены новые пути в развитии ортопедической стоматологии и новое понимание ее значимости.
Целесообразная качественная перестройка зубной системы может быть достигнута образованием блоков и различной стабилизации зубных рядов. Образованием блоков и различных видов стабилизации зубных рядов в курабельных случаях изменяются функциональные условия амфодонта, может создаваться уравновешенная система антагонирующих зубных рядов, нормально воспринимающих внешние раздражения. При уравновешенной ЗЧС внешние раздражения перестают быть травматическими.
В разрыве порочных взаимоотношений между амфодонтом и внешними раздражителями, образующимися при патологии в зубной системе, мы видим основы ортопедического лечения.
Дальнейшие пути развития ортопедической стоматологии с нашей точки зрения состоят в изучении патологии зубной системы и изучении изменений, возникающих в ней в связи с протезированием.
В свете отмеченного весьма важно разработать раннюю диагностику возникающей патологии в зубной системе, необходимо в ранние сроки устанавливать возникновение диссоциации между зубными рядами или отдельными группами зубов, возникновение нарушения адаптивных процессов.
Для более раннего установления возникновения травматического влияния внешних раздражителей необходимо более точное изучение возможностей ортопедической терапии и разумное применение этих методов в соответствии с имеющимся поражением. Задача ортопедических мероприятий заключается не только в нормализации обработки пищи во рту, но главным образом в нормализации состояния самой ЗЧС.
В следующем номере будет опубликована статья «Резервные силы пародонта» Cерия: Основопологающие статьи В.Ю. Курляндского // Стоматология. 1955. №5. С. 38-42. «Современное состояние ортопедической стоматологии и новые пути ее развития» Проф. В. Ю. Курляндский Кафедра ортопедической стоматологии (зав. – проф. В. Ю. Курляндский) Московского медицинского стоматологического института (дир. – доц. Г. Н. Белецкий).
Источник: www.dentoday.ru
