Клинический случай: шесть и более прямых композитных виниров
Автор: Дэвид К. Чан, доктор стоматологии, Ванкувер, Вашингтон
Современные системы прямых композитных виниров превращают работу клинициста в акт творчества. Благодаря этим приспособлениям специалист может создавать консервативные и эстетические реставрации, не только кажущиеся естественными, но и воспроизводящими красоту настоящих зубов. Тем не менее, реабилитация или улучшение улыбки за счет установки прямых композитных виниров может быть сопряжена с определенными трудностями. Так, клиницист должен превосходно
разбираться в оптических, механических, морфологических и полихроматических свойствах зуба.
История болезни
Пациент, 27-летний здоровый мужчина, посещал стоматолога каждые полгода. В прошлом он прошел ортодонтическое лечение, но уже перестал носить ретейнер. Особую тревогу у мужчины вызывали участки декальцификации и неровные края фронтальных зубов верхней челюсти. Путем консервативного лечения пациент надеялся сделать свою улыбку ярче и привлекательнее, сохранив при этом естественный вид зубов.
Клинический осмотр и диагностика
У пациента диагностирован прикус I класса. Мягкие ткани полости рта находились в норме. Уровень гигиены полости рта мы также классифицировали как превосходный. При рентгенологическом исследовании и осмотре височно-нижнечелюстного сустава отклонений обнаружено не было. В ходе дальнейшего обследования выявились 2 дефектные реставрации и открытые медиальные контакты на зубах 5 и 12. Отмечалось незначительное скучивание резцов нижней челюсти, вызванное 
рецидивом после ортодонтического лечения. Также имелись признаки истирания на краях скученных резцов нижней челюсти, что могло указывать на ограниченность жевательных движений. Но анализ функции зубов продемонстрировал отсутствии ограниченитй. В процессе дальнейшего обследования удалось установить, что у пациента наблюдалось нарушение окклюзии задних зубов, проявлявшееся в виде интерференций при достижении максимального бугорково-фиссурного контакта. Мы предположили, что пациент нуждался в гармонизации окклюзии, а также ограниченном ортодонтическом лечении для восстановления правильного положения резцов нижней челюсти. Кроме того, так как пациент страдал ночным бруксизмом, ему, чтобы обеспечить дальнейшую защиту окклюзии, была рекомендована ночная капа для передних зубов.
План лечения
Исходя из результатов диагностики, пациенту были предложены два способа эстетического лечения: прямые композитные или непрямые керамические виниры.
Приняв во внимание возраст пациента, мы отдали предпочтение установке прямых композитных виниров. Важно было сохранить структуру зуба, так как, независимо от типа материала, на протяжении жизни пациента могло потребоваться неоднократное лечение зубов.
Был составлен следующий план лечения:
1.Отбеливание зубов
2.Выравнивание окклюзии для достижения устойчивого соотношения зубных рядов;
3.Изготовление исследовательских моделей с полурегулируемым артикулятором
4. Изготовление диагностической восковой модели, 4-13, для виниров
5. Реконтурирование десен, зубы 3, 4, 5 и 7 для обеспечения гармоничного обнажения десен
6.Восстановление дефектных реставраций и закрытие открытых контактов (5 с медиально-окклюзионно-дистальным контактом; композит, 12 – с медиально-окклюзионным контактом, композит)
7.Установка прямых композитных виниров на зубы 4-13.
8.Изготовление окклюзионной каппы.
Лечение
Главную задачу мы лечения определили, исходя из принципов дизайна улыбки. Для достижения такого уровня прогнозируемости использовали цифровые рентгенограммы, на которых отображалось положение резцов, линия улыбки, буккальные коридоры, а также контуры зуба и десен.
При выборе материала учитывали превосходную эстетику и прочность гибридных композитов, а также полируемость микронаполненных композитов.
Для обеспечения окклюзионной схемы малого риска и долговечности результатов предложенного лечения выполнили выравнивание зубных рядов.
Отбеливание
В клинике пациенту отбелили зубы. Через две недели, на стадии стабилизации цвета, мужчине был назначен повторный визит для выбора оттенка.
Выравнивание окклюзии
Пациенту назначили ношение приспособления Kois deprogrammer. Чтобы обеспечить баланс окклюзионной схемы и долговечность реставраций, мы выполнили выравнивание при помощи шарообразного алмазного бора малого диаметра и стимулов окклюзии. В результате были достигнуты двухсторонние одновременные контакты с устранением всех интерференций.
Также был сделан новый комплект исследовательских моделей с последующей их установкой на полурегулируемый артикулятор, чтобы использовать для изготовления диагностической восковой модели, предназначенной для предварительной проверки стабильности окклюзии, переднего ведения и функции. На основании диагностической восковой модели сделали гипсовую матрицу, предназначенную для использования при позиционировании резцового края и лингвальной стенки, а также обеспечения правильной толщины слоев композита.
Реконтуривание десен и реставрации
Зубы 3-5, 7 и 12 обезболили, за счет уменьшения обнаженности десны (зубы 3-5 или 7) обеспечили симметрию десневого контура. По достижении обезболивающего эффекта кость в регионе зубов 3-5 и 7 прозондировали, чтобы удостовериться, что апикальное реконтурирование мягких тканей не нарушает принципы биологической ширины. С помощью электрохирургической установки мы удалили приблизительно 1 мм десны со стороны лицевой поверхности зубов 3-5 и 1, 5 мм от зуба 7.
Для изоляции зубов 5 и 12 над скуловой дугой установили раббердам. Затем зубы 5 и 12 были препарированы для установки композитных реставраций. Следующий визит назначили через три недели, чтобы дать зажить мягким тканям.
Препарирование и наслаивание для установки композитных виниров
Одной из основных задач лечения было максимальное сохранение структуры зуба при одновременном улучшении его эстетики и яркости. Зубы 4-13 были обезболены, после чего, начиная с 9 зуба, их последовательно препарировали. Гипокальцифицированные слои эмали были сняты при помощи алмазного бора на консервативную глубину 0,4-0,5 мм со стороны лицевой поверхности и резцового края. Затем, с помощью заготовленной гипсовой матрицы, мы удостоверились в наличии достаточного пространства для обеспечения правильной толщины слоев композита. В десневую бороздку поместили ретракционую нить размера 00, а в межзубные промежутки – полоски из майлара, чтобы ограничить действие кислотного протравливания только реставрируемыми зубами.
Протравливание зуба осуществлялось при использовании 37-процентной фосфорной кислоты в течение 15 секунд. Затем зуб промыли и промокнули ватными шариками, при этом поверхность оставалась влажной. Нанесли тонкий слой смоляного клея, просушили воздухом в течение 10 секунд, чтобы выпарить растворитель, и отвердили светом (20 секунд). Затем гипсовую матрицу поместили на зубы фронтального отдела верхней челюсти и прочно зафиксировали.
Очень тонкий слой композита был нанесен на лингвальную границу, после чего его размазали до резцового края. Затем композит полимеризовали и сняли гипсовую матрицу. Второй слой композита мы использовали для покрытия всей препарированной лицевой поверхности. Затем были сделаны два вертикальных оттиска в резцовой трети композита B1B для имитации мамелонов и определения степени прозрачности резцового края. В завершение мы покрыли всю поверхность винира очень тонким слоем композита. Для придания поверхности композита гладкости, контура и формы использовали кисть 2, после чего полимеризовали в течение 60 секунд.
Вышеописанный протокол повторили для реставрации зубов 7, 8, 10 и 4, 5, 12 и 13, за тем исключением, что в композитном слое B1B премоляров не делалось углублений для имитации мамелонов. Для зубов 6 и 11 в данную процедуру были внесены определенные изменения – последний слой был заменен на RenamelMicrofill (IM), чтобы несколько уменьшить яркость клыков. В слое B1B клыков не делалось вдавливаний для имитации мамелонов и прозрачности резцового края.
Обработка контура и полировка
Ввиду необходимости сохранения и усовершенствования первичной анатомии, достигнутой на стадии нанесения композита, на зубах с винирами сделали отметки карандашом. Эта процедура обеспечила визуализацию местоположения линий угла коронки, что дало возможность их сохранения и изменения. Для улучшения структуры линий угла коронки и трех плоскостей лицевой поверхности мы использовали красное пламя и шарообразный алмазный бор малого диаметра.
Для ликвидации всех шероховатостей поверхности, а также формирования резцовых и лицевых промежутков использовали диски Sof-Lex. Для удаления излишков композита между зубами использовали последовательность узких алмазных полосок. На данной стадии были изготовлены новые диагностические слепки, которые стали визуальным подтверждением правильности контуров зубов и указанием на наличие/отсутствие необходимости в коррекции. Далее с помощью профилактических коронок и мелкой влажной пемзы виниры отполировали под давлением света.
Окклюзию проверили на правильность ведения и контактов. Для верификации зон отражения на винирах использовались цифровые фотоаппараты с кольцевой фотовспышкой, что позволило визуализировать данную область.
