Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Клинико-лабораторная диагностика аллергических реакций на местные анестетики
А.В. Митронин - д.м.н., проф. Кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ
К.А. Лебедев - д.м.н., проф., заведующий Лабораторией клинической иммунологии КДЦ МГМСУ
В Лаборатории клинической иммунологии Клинико-диагностического центра МГМСУ, 10 лет занимающейся определением аллергонепереносимости (АН) к лекарственным веществам, отмечено увеличение числа пациентов, у которых возникают клинические проявления аллергических реакций (АР) при использовании местных анестетиков (МА). За этот период было обследовано 727 пациентов на чувствительность к МА, а поскольку у каждого пациента определяли чувствительность к 1 -6 МА, то всего была оценена реакция организма более, чем к 2100 различным МА разных групп. У подавляющего большинства пациентов, обратившихся в лабораторию, в анамнезе отмечены случаи АР на те или иные МА.
1. Мы отметили, что к ряду МА, при использовании которых ранее практически не возникало АР, в последние годы отмечается достоверный рост случаев АН.
2. Повышается процент лиц с полиаллергической реакцией на МА (к 3 и более МА разных групп).
АН к МА стала важной проблемой, к которой должен быть готов клиницистстоматолог в повседневной практике.
Клинически АР на МА имеют симптомы, которые отличаются от признаков интоксикации, обусловленной передозировкой МА при неправильном его отборе и использовании. Симптомы АР на МА в стоматологической практике могут проявляться в виде:
- отека или воспаления в месте инъекции;
- гиперемии кожи, зуда, конъюнктивита, ринита, крапивницы;
- отечности лица (отек Квинке) с опуханием верхней и/или нижней губы;
- отека голосовых связок с чувством кома в горле и осиплости голоса, затрудненного глотания, кашля;
- затруднения дыхания вплоть до асфиксии, а также анафилактического шока с кожным зудом, головной болью, головокружением, рвотой, удушьем, отеком языка, потерей сознания, появлением пота, частого пульса малого наполнения, падения артериального давления, судорог.
При развитии этих симптомов необходимо пациента уложить и, в зависимости от силы реакции, применить:
- преднизолон 3% - 2-3 мг или гидрокортизон 125-150 мг в 10 мл физ. р-ра в/м;
- антигистаминные препараты (например, димедрол 1% - 1мл п/к; су-прастин 2% - 1мл п/к; пипольфен 2,5%- 1мл п/к);
- адреналин 0,1% - 0,5 мл п/к;
- вдыхание кислорода. Эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в. При угрозе асфиксии провести интубацию трахеи или трахеотомию. В стоматологическом кабинете необходимо иметь соответствующие препараты и инструменты.
Сегодня мы достаточно часто сталкиваемся с АР слабой силы -так называемыми реакциями «серой зоны». Лишь у части этих пациентов при использовании МА наблюдаются перечисленные выше клинические проявления АН, которые обычно не доходят до анафилактического шока. Поэтому, если у пациента выявляется слабая чувствительность к анестетику и по тем или иным причинам нет возможности продолжения поиска полностью алергоинертного препарата (например, экономические причины, дефицит времени), можно его использовать после предварительной подготовки пациента: за 1-2 часа перед применением МА дать ему антигистаминный препарат (например, димедрол 1 % - 1 мл п/к; супрастин 2% -1мл п/к; пипольфен 2,5% - 1мл п/к). Это существенно снизит интенсивность аллергических проявлений после применения МА.
В основе непереносимости МА лежит псевдоаллергическая реакция и это определяет существенные трудности в ее диагносике. Наличие лаборатории позволяет выявлять непереносимость анестетиков и подбирать инертные препараты для пациентов, относящихся к группе риска, на основе наиболее эффективных методов исследования in vitro и in vivo.
Пероксидазный метод. При осуществлении пероксидазного метода in vitro клетки крови инкубировали с раствором тестируемого МА в восьми 10-кратных разведениях (т.е. ставили 8 тестов с различными концентрациями препарата) в течение 15 мин. В качестве контрольных служили 8 тестов с физиологическим раствором. После этого клетки осаждали центрифугированием, а в культуральной среде определяли количество пероксидазы, выделенной поврежденными в результате инкубации клетками. Для этого добавляли тетраметилбезидин, и после развития окрашивания реакцию останавливали раствором серной кислоты. Интенсивность окрашивания измеряли фотометрически. Исходной служила концентрация анестетика, заведомо нетоксичная для клеток (обычно такой дозе соответствовала концентрация для анестетика 3-5 х 10" г/л). Уровень пероксидазы в реакционной среде оценивали после взаимодействия ее с те-траметилбензидином путем измерения оптической плотности с помощью планшетного фотометра.
Изменение выброса пероксидазы гранулоцитами в результате инкубации клеток крови с причинным аллергеном в значительной степени обусловлено действием лейкотриенов и гистамина, высвобождаемых из базофилов. При этом первые стимулируют, а вторые подавляют выход ферментов, и в т.ч. пероксидазы (Чучалин А.Г. 1997; Уоткинс Дж., Леви С.Д. 2002). За счет такого двойного действия медиаторов при изменении концентрации аллергена отмечается нелинейное дозозависимое изменение уровня пероксидазы в культуральной среде, а его колебания, характер которых различается у разных индивидов. Вероятно, на самом деле причина подобных колебаний значительно сложнее, ибо как при истинной аллергии, так и при псевдоаллергии в реакцию подключается множество клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы, включая Т- и В-лимфоциты, различные цитокины (Ld 10, TGF-/3 и др.), активируются рецепторы на клеточной мембране (CD 10, 63), активируются Toll-подобные рецепторы (Степанова Е.В., Сверановская В.В., Кузнецова Н.М. и др. 2001; Enright T. 1989.) и т.д.. В зависимости от концентрации препарата преобладают влияния тех или иных компонентов, что сказывается на конечном результате реакции. Поэтому при постановке теста с каждым препаратом определяли реакцию клеток не менее, чем в восьми 10-кратных разведениях исследуемого препарата.
При оценке результатов теста высвобождения пероксидазы учитывали не только отклонение среднего значения показателя оптической плотности в серии последовательных разведений препарата в ту или иную сторону от контроля, но и амплитуду колебаний его значений. Результат оценивали в % от среднего значения параметра в контроле (индекс сдвига). Отклонение от контроля на 10% или менее считали несущественным, оно соответствовало отсутствию чувствительности к препарату. Основанием для этого служили результаты проведения этого теста у 77 клинически здоровых добровольцев с различными препаратами и материалами, которые при клиническом использовании не вызывали у них патологических реакций. Отклонения в интервале 11-25% соответствовали слабой чувствительности к препарату, при которой патологические проявления были преимущественно несильные и выявлялись непостоянно. Основанием служили подобные сдвиги, у 31 пациента, незадолго до обследования применявших препарат, из которых 12 человек после его введения имели несильные реакции (жалобы на слабое головокружение, отек в месте введения препарата), 19 человек не имели каких-либо патологических реакций. Мы назвали эту область «серой зоной». Для окончательного вывода о возможности применения испытуемого препарата или материала у пациента определяли реакцию на него в провокационном слизистодесневом тесте. Отклонение свыше 25% от среднего значения показателя в контроле соответствовало высокой аллерго-чувствительности пациента к данному препарату. Основанием служило проверка у 31 пациента чувствительности к препарату, на который незадолго перед проведением анализа у них отмечалась выраженная АР на данный анестетик вплоть до анафилактического шока.
Слизисто-десневой тест. Этот тест in vivo проводили в случае выявления у пациента слабой чувствительности к данному аллергену в реакции повреждения нейтрофилов in vitro (т.е. если значения показателя в данном тесте соответствовали «серой зоне»).
Суть этого теста состоит в оценке изменения миграции лейкоцитов в полость рта после аппликации раствора препарата в лигниновом диске в защечную область нижней челюсти. Анестетики применяли для тестирования в заведомо безвредной для пациента концентрации (107 от терапевтической). Длительность аппликации составляла 50 мин. Соотношение количества лейкоцитов в смывах из полости рта, взятых после аппликации в защечном пространстве и до нее 0,8-2,0 указывало на отсутствие патологической реакции на данное вещество. Если соотношение лейкоцитов выходило за указанные пределы, констатировали наличие патологической реакции.
Заключение
1. Широкое использование анестетиков стоматологами всех специальностей и рост у населения АР на МА обусловливает реальность возникновения АР у пациентов на приеме у стоматолога. Это определяет необходимость наличия в кабинете стоматолога набора антиаллергических препаратов и необходимых инструментов. Для того, чтобы предотвратить возникновение АР от применения МА, у всех пациентов, имевших в анамнезе АР на данные препараты, необходимо проведение подбора безопасных препаратов в лаборатории.
2. По-видимому, универсальным вариантом определения непереносимости МА должно быть двухступенчатое обследование пациента:
- 1 ступень, обязательная - исследование in vitro; оно выявляет наличие повышенной чувствительности клеток организма к данному препарату. Наиболее эффективным и технически доступным таким методом является определение повреждения гранулоцитов после контакта их с анестетиком в серии его разведений с оценкой результатов реакции по изменению выброса из гранулоцитов пероксидазы;
- 2 ступень - исследование проводится в сомнительных случаях, при наличии слабой чувствительности клеток организма к препарату; исcледование in vivo, отражает реакцию организма на препарат. На его основании делают окончательное заключение о возможности использования данного препарата. В качестве такого метода хорошо зарекомендовал себя слизистодесневой тест как надежный, безопасный и простой в исполнении. В случае невозможности применения этого теста при слабой чувствительности клеток организма, выявленной в результате проведе-ния пероксидазного теста, обычно можно рекомендовать использование данного анестетика под контролем предварительного введения антигистаминного препарата.
Материал подготовила Галина Масис
Источник: www.dentoday.ru
