Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Коронка за 15 минут
Один из первых вопросов, который я слышу от своих пациентов, когда они узнают о необходимости постановки коронки на зуб, это "Сколько времени это займет?". Ну и, конечно же, "Сколько это будет стоить?". Частота этих вопросов свидетельствует о том, что они беспокоят пациентов больше всего. А если бы вам удалось сэкономить 75% времени, которое вы обычно тратите на одну коронку? Что бы это значило для вас? А для ваших пациентов?
Вдвоем с ассистентом мы производим обработку одного зуба под коронку и снятие слепка менее чем за 15 минут. Для замера точного времени мы используем цифровой таймер, который начинает отсчет с помещения пациента в кресло (до анестезии) и до того момента, когда пациент может встать и покинуть кабинет. То есть весь процесс включает в себя анестезию, препаровку, временные коронки, подбор цвета, послеоперационные инструкции - полностью всю процедуру от начала до конца.
Не так давно мы произвели постановку одной коронки за 15 минут 45 секунд. Пациент, который лечится у меня уже 15 лет, заметил, что процедура заняла гораздо меньше времени, чем раньше. На что я ответил, что мы работали по новой технологии. Это действительно удивительно - для вас, вашего ассистента и пациента.
Идея
Через некоторое время после Олимпийских игр в Австралии я задал себе один простой вопрос. Если бы я использовал новейшие материалы, существующие сегодня, сколько теоретически мне понадобилось бы времени на подготовку одного зуба под коронку? Я расписал время, необходимое на работу с каждым из материалов, на проведение анестезии и вообще на все, что требуется для выполнения процедуры от начала до конца. Когда я сложил все это время, получилось 13 минут. "Интересно", - подумал я. После чего я сказал своему ассистенту, что собираюсь несколько поменять используемые материалы и последовательность выполнения операций, и описал весь процесс полностью. Мы посадили пациента в кресло и запустили таймер. Вполне естественно, что мы немного нервничали. Когда все было закончено, и я поднял спинку кресла и остановил таймер, оказалось, что мы произвели нашу первую экспериментальную обработку зуба под коронку меньше, чем за 22 минуты. "Неплохо", - решил я. Это была левая нижняя семерка и у пациента был непослушный язык. Во время процедуры применялась ретракционная нить и восстановление зуба. Таким образом, было, по крайней мере, два дополнительных осложнения плюс затрудненный доступ.
С тех пор мы стали постоянно засекать время при обработке зуба под коронку. Наименьшее затраченное время составляло 13 минут 30 секунд. В том случае не было необходимости применения ретракционной нити, но было восстановление зуба. Доступ был практически идеальным, зуб - верхний правый четвертый, без каких-либо осложнений и переделок. Таким образом, время, затраченное на операцию, зависит от того, какой это зуб, есть ли необходимость использования ретракционной нити, восстановления зуба, от поведения пациента, сложности доступа и т.д. Самая длительная операция, проведенная таким образом, заняла у нас 34 минуты, и во время нее 4 раза требовалась ретракционная нить, а также был произведен профилактический осмотр еще одного пациента. Высокая скорость работы при данном методе не является результатом каких-либо дополнительных навыков. Суть метода состоит в применении новейших материалов, оптимальной последовательности операций, использовании таймера и самодисциплине. При этом, говоря о "коронке за 15 минут", я хочу подчеркнуть, что главная идея состоит не в том, чтобы затратить наименьшее время, а в том, что, работая по данному методу, врач затратит гораздо меньше времени на обработку зуба под коронку, чем он это делает сейчас.
Преимущества метода "коронка за 15 минут"
Затрачивая минимальное количество времени на обработку зуба под коронку, вы выигрываете очень многое. Во-первых, доходы. "Время - деньги", и экономия времени, естественно, увеличивает вашу прибыль. Во-вторых, снижение стресса, т.к. время, проведенное пациентом в кресле, это всегда стресс, ну и, наконец, просто доброе отношение и сочувствие к пациенту.
Вам когда-нибудь ставили коронку? Мне - да. Не могу сказать, чтобы я испытал массу удовольствия. Поэтому, если вы спросите меня, предпочел бы я провести в кресле час или 15 минут, я, конечно же, выбрал бы 15 минут. Причем за эти 15 минут пациент получает высококачественное лечение. Применение данной техники никак не отражается на качестве лечения.
Представьте на минуту, что пациент мог бы зайти в кабинет, сесть в кресло и выйти из кабинета менее чем за 20 минут. Право же, пациент имеет право на гораздо более приятные впечатления, чем сидение в кресле больше часа, как это бывает в некоторых клиниках. И после 20 минут пациент даже и близко не настолько измотан, как после часового пребывания в стоматологическом кресле.
Представьте себе, что ваша месячная производительность возросла в два раза по сравнению с обычной. И при этом вам не пришлось целыми днями бегать, как загнанная лошадь. Мне довелось испытать это ощущение, когда в марте прошлого года наша производительность достигла 128.000$. До этого наш показатель был 74.000$ в месяц. И что самое замечательное, мне удалось достичь этой цифры, работая в размеренном темпе.
С помощью данного метода вы сможете работать со скоростью вдвое большей, чем сейчас. А это, в свою очередь, означает вдвое большую прибыль от коронок.
Перспективы протезирования квадрантов
Протезирования квадрантов предполагает, что значительное число ваших пациентов будет нуждаться в замене целого квадранта зубов, например, со старой амальгамой (до того, как они превратились в мусор). Вместо того, чтобы обрабатывать по одному зубу, можно делать квадранты коронок и вкладок, таким образом достигая высокой производительности. Сегодня, благодаря фторированию воды, повышению уровня личной гигиены и возросшему числу профилактических осмотров, возможностей для протезирования целых квадрантов становится все меньше и меньше, и эта тенденция будет сохраняться.
Я не против протезирования квадрантов, наоборот, являюсь активным сторонником. Я говорю лишь о том, что невозможно применять протезирование квадрантов там, где для этого нет показаний. Если же при этом мы хотим сохранить высокую продуктивность, то должны иметь достойную замену. С техникой "коронка за 15 минут" вы сможете работать также эффективно, как при протезировании целых квадрантов.
Итак, в чем же состоит идея этого метода? Хорошо, если ваш персонал может достаточно быстро подготовить все необходимое для работы. Тем более, если врач отличается пунктуальностью и вовремя приступает к работе (ведь у многих из нас возникают с этим проблемы). Позаботьтесь о том, чтобы сначала провести все гигиенические осмотры. Если у вас намечается такой осмотр во время операции, сначала назначьте пациента на профилактику.
Если во время обработки зуба вы будете все время выходить из кабинета, вы никогда не закончите за 15 минут, а только потеряете уйму времени. Вам нужно сменить перчатки, в это время ассистентке понадобилось выйти - теперь придется ее отлавливать. Только оставаясь все время в кабинете, вы можете контролировать время проведения процедуры. Таким образом, вы сможете сэкономить не только время свое и ассистента, но и время занятости кресла. Кресло будет быстрее готово к приему следующего пациента. На самом деле для подготовки под коронку за 15 минут вам не нужен высококвалифицированный ассистент, достаточно человека с минимальными навыками и, соответственно, зарплатой.
Анестезия
Первый шаг - анестезия. Не имеет значения, насколько быстро вы можете обработать зуб под коронку, если вы не можете достаточно эффективно провести анестезию. Этому фактору в стоматологии уделяется слишком мало внимания, в то время как он является одним из важнейших при сокращении рабочего времени. Здесь я хотел бы остановиться на нескольких моментах относительно анестезии, которые способны произвести революцию в вашей практике. Это позволит вам сэкономить большое количество времени и, соответственно, увеличить доходы, одновременно избавив от лишних нервных затрат. Необходимо помнить три вещи: во-первых, не следует применять поверхностную анестезию (но все необходимое должно быть у вас под рукой, если кто-то вдруг будет очень просить). Всегда делайте небную. И наконец, используйте Х-tip. Это действительно стало открытием в моей практике.
Забудьте о поверхностной анестезии
Многим это утверждение покажется дерзким, но поверхностная анестезия - одна из самых бесполезных вещей, на которую стоматологи тратят свое время.
Пациент садится в кресло, вы спрашиваете, как дела, после чего делаете анестезию. Только не поверхностную. Она не дает никакого эффекта. Нет, некоторый эффект все-таки есть. После нее у пациента обильно выделяется слюна, появляется рвотный рефлекс, он начинает задыхаться, выпрыгивать из кресла, просить слюноотсос и отнимать драгоценное время. Ну, а вам остается только говорить что-то вроде: "По идее вы должны почувствовать вкус мяты, но система еще не отлажена". Или находить другое умное объяснение неприятному вкусу. Затем приходится ждать, пока анестезия подействует. Но даже после этого болевые ощущения могут сохраниться. Пациент чувствует боль не во время самого вкола, а от давления при введении анестетика. При поверхностной анестезии немеет только поверхность и не более того. Вам может показаться, что от поверхностной анестезии есть польза, так как после нее щечная инфильтрация (buccal infiltration) была безболезненной. Так пациент бы и так ничего не почувствовал. При проводниковой анестезии нижней челюсти поверхностная анестезия тем более бесполезна. Игла проникает в ткань на глубину, по крайней мере, 20 миллиметров, куда никакая поверхностная анестезия проникнуть не может.
Как сказал Омер Рид: "Забудьте о поверхностной анестезии. Она только предупреждает пациента, что сейчас будет укол". Пятнадцать лет я не верил его словам. Но однажды мой друг рассказал о том, что видел, как Омер Рид делал обработку зуба под вкладку без поверхностной анестезии, и пациентка даже не вздрогнула. После его рассказа я набрался храбрости и попробовал. Как же он оказался прав! С тех пор я никогда не применяю поверхностную анестезию, если только пациент специально об этом не просит.
Небная анестезия
В университете нам говорили: "Нет смысла применять поверхностную анестезию для неба, толку все равно никакого". Как же они были правы! Помните пластырь для поверхностной анестезии? Я его пробовал. Я пробовал самые разные варианты. Позвольте мне задать один вопрос. С чем можно сравнить выражение лица человека, которому проткнули иглой небо и накачивают лидокаином? Вы когда-нибудь видели цвет костяшек пальцев вашего пациента, когда он судорожно вцепился в ручки кресла? И какой выход? Накладывать ретракционную нить в то время, как пациент дергается и извивается в кресле? Быстрая или медленная, пытка остается пыткой. Я и раньше слышал о gate theory (gate - досл. "ворота"), но игнорировал ее лет пятнадцать, потому что не видел в этом здравого смысла. Иногда самый упрямый скептик, которого я знаю, - это я сам. После многолетних стараний избегать небной анестезии, насколько это возможно, из-за нежелания причинять пациентам боль, и, тем не менее, причиняя ее, я решил дать шанс gate theory. По крайней мере, я твердо знал одно - пациенту нужна анестезия и по возможности безболезненная.
Я делаю следующее. Беру аппликатор с ватой на конце и говорю пациенту: "Сейчас я сильно надавлю вот здесь, на небо". После чего надавливаю деревянным концом аппликатора на область небного отверстия в течение примерно трех секунд. Не спрашивайте, почему именно три секунды. Я не знаю точно, но ровно столько мне нужно, чтобы сказать пациенту: "Вы почувствуете легкий укол". Затем я делаю вкол непосредственно рядом с деревянным концом и сразу же убираю аппликатор. Самая частая реакция - пациент один раз моргает. Только и всего. После этого я очень-очень медленно надавливаю на плунжер шприца. Если не превышать определенной силы давления, нервные окончания не начнут посылать в мозг сигналы о сильной боли. Я работаю по принципу очень медленной инъекции (это она из тех немногих вещей, которые я делаю медленно). Теперь вам не нужно волноваться о том, что пациент будет чувствовать боль. Чувствительность редко сохраняется при небной анестезии. Небная анестезия действует быстро, и вам не придется долго ждать, чтобы начать лечение.
Проводниковая анестезия нижней челюсти
Теперь поговорим о проводниковой анестезии. Для меня это сущее наказание. Порой мне кажется, что хуже, чем я, ее не делает никто. Мои неудачи были настолько частыми, что пришлось еще раз перечитать этот раздел учебника. Я посещал семинары, посвященные проводниковой анестезии. И все равно мне слишком часто не удавалась проводниковая анестезия. Этот вид анестезии я особенно не люблю из-за того, что проходит куча времени, пока она подействует, а если ничего не получилось, приходится начинать все сначала и ждать снова. Подсчеты показали, что больше всего времени я теряю именно на проводниковой анестезии. Уже не говоря о том, что пациенты всячески стонут, что анестезия не подействовала. Правда, есть у меня пара друзей, которые утверждают, что им почти всегда удается мандибулярный блок. У меня нет оснований сомневаться в их словах, остается им только позавидовать. Я горжусь многими успехами в своей практике, но ничего не могу поделать с тем, что когда дело доходит до проводниковой анестезии, я превращаюсь в настоящего неудачника.
X-tip
К счастью, мне удалось найти эффективную замену проводниковой анестезии нижней челюсти, по крайней мере, при обработке зуба под коронку. Этот метод известен уже много лет, но я игнорировал его, т.к. мне казалось, что проделать дыру в кости только ради получения анестезии - это уже слишком. После многочисленных неудач с проводниковой анестезией я все-таки решил попробовать внутрикостную. И это в корне изменило мою практику. Теперь действие анестезии наступает уже через две минуты. Абсолютно точно. Я начал со Stabident, но быстро перешел на X-tip, который очень удобен в применении. И теперь я не могу представить себе практику без него, также как и мои ассистенты. Теперь я укладываюсь в отведенное время, а пациенты получают быструю анестезию.
Одновременность выполнения процедур
Если вы работаете на верхней челюсти, ассистент должен начать замешивать материал для прикуса (bite material) примерно за 10 секунд до того, как вы закончите инъекцию. Не ожидайте, что ассистентка сама знает, когда начинать, т.к. скорость, с которой вы делаете инъекцию, различается от пациента к пациенту. Достаточно, чтобы она была наготове и могла начать, как только вы скажете "Можно".
Это очень важная концепция. Ее можно применять в различных аспектах вашей практики, особенно, если вы ведете учет времени. Процедуры должны производиться не последовательно, а как бы "перекрывать" друг друга. Это позволит вам экономить большое количество времени.
Материал для прикуса Discus Dental так быстро отвердевает, что я даже не засекаю для него время. Я просто проверяю его на ощупь, и когда чувствую, что он затвердел, вынимаю. Это занимает примерно 30 секунд. Discus Dental - практически единственный материал, при работе с которым я не засекаю время.
Обработка под коронку за 60 секунд
Омер Рид был первым, кто заговорил о шестидесятисекундной обработке зуба под коронку. Фред Симмонс, широко известный клиницист из Хьюстона, услышав о шестидесятисекундной обработке по методу Омера Рида, ответил: "Да иногда мне требуется минута только для того, чтобы выбрать бор!" Если бы вы были Фредом Симмонсом, то, наверное, могли бы позволить себе целую минуту готовить бор. Фред обычно протезирует обе челюсти сразу, и его цены примерно в два раза выше средних. Если вы относитесь к категории Фреда, не тратьте время на чтение этой статьи, если же нет, читаем дальше.
Если у вас в голове не укладывается, как можно обработать зуб под коронку за шестьдесят секунд, то, скорее всего, вы либо никогда не работали высокоскоростными турбинами, либо не используете каждый раз новый бор, либо просто используете не тот бор. Теперь краткое описание метода шестидесятисекундной обработки Омера Рида. Сначала карбидным бором на высокой скорости "протыкаете" эмаль 2-3 мм гингивально с окклюзионной стороны по направлению к проксимальной поверхности и проходите по эмалево-дентиновой границе. Затем, двигаясь в направлении, противоположном вращению бора, снимаете эмаль с самого верха зуба. Затем проходите эмалево-дентиновую границу с окклюзионной стороны и, двигаясь против часовой стрелки, снимаете эмаль с боковых сторон зуба.
С алмазными борами этот метод не работает. При работе с алмазным бором, вы тратите время на постепенное стачивание слоя эмали, который все равно придется снять полностью. Вы бы не стали спиливать кусок дерева до нужной толщины, а скорее бы просто срезали лишнее. Эта же идея лежит в основе шестидесятисекундной обработки. Используйте Great White Shark бор от SS White. Вы не разочаруетесь. Только если вам нужно будет попросить этот бор в присутствии пациента, постарайтесь назвать его как-нибудь по-другому. Это название ("Большая белая акула") вызывает некоторую негативную реакцию у пациентов.
Я работаю на Kavo Opti-torque, который на 20% быстрее, чем предыдущий Kavo super torque. Единственный инструмент быстрее, чем Kavo super torque - электрический скоростной наконечник. Kavo и Siemen's производят такие и они оптимальны по скорости и управляемости. Еще одна замечательная особенность Kavo opti-torque - это наличие четырех охлаждающих отверстий, так что если доступ охлаждающей жидкости затруднен из трех остальных отверстий, всегда остается еще одно отверстие, охлаждающее бор.
Если вы заметили, что инструмент увязает во время работы, просто выбросьте его в мусор и вставьте новый. (При этом, само собой разумеется, что делаете вы это с помощью автоматической кнопки, "отщелкивающей" бор). Всегда имейте запасные боры под рукой и не бойтесь выбрасывать уже использованные. Стоят они примерно доллар за штуку. Самое главное здесь - время. Мне не всегда удается обработать зуб под коронку за 60 секунд. Обычно на подготовительную фазу я отвожу две минуты, и чаще всего этого более чем достаточно. Если у вас уходит больше времени на один зуб, скорее всего вы просто теряете время на всякую ерунду. Но конечно все зависит от зуба. На некоторые зубы потребуется больше времени из-за различных осложнений. Но это ни в коей мере не умаляет достоинств метода обработки зуба за шестьдесят секунд. Для получения отличного результата совсем не обязательно тратить уйму времени на подготовку. Закончив работу карбидным бором, я перехожу к шарообразному бору большого диаметра. С его помощью можно "довести" препаровку, а большой диаметр позволяет легко управлять инструментом, снизить количество сколов и быстро работать.
Коллеги иногда беспокоятся о том, что во время такой препаровки можно перегреть пульпу зуба. Я проверял, каково соотношение эндодонтии и протезирования в моей практике, и оказалось, что я гораздо чаще ставлю коронки и виниры, а в каналах мне приходится работать в основном в тех случаях, когда из-за кариозных поражений затронута пульпа зуба.
Восстановление зуба.
Как только полость очищена, я изолирую зуб и делаю восстановление. Я пользуюсь Fuji II LC от GS, который смешивается в амальгаматоре. После использования автоматически замешиваемых материалов я не понимаю, зачем кому-то нужно замешивать материал вручную. Материалы, которыми я пользуюсь, требуют минимальной уборки после их использования. Fuji II LC - материал двойного отверждения, поэтому, как только я наполняю им препарированную полость, ассистентка отверждает его светом от American Dental Technologies примерно в течение пяти секунд, и мы продолжаем работу. Я стараюсь не касаться десны, но если это не удается, я прекращаю работу и накладываю ретракционную нить, чтобы свести кровотечение к минимуму. Лучше пусть бор упирается в ретракционную нить, чем в десну, т.к. всегда легче предотвратить кровотечение, чем пытаться остановить его постфактум. Примерно 90% слепков я снимаю с ретракционной нитью, потому что если ее убрать, в половине случаев ткань снова начинает кровоточить, или десна закрывает край препаровки, или на слепке появится трещина, так как он слишком глубоко уходит под десну. Может появиться слишком много осложнений, из-за которых придется переделывать, а это недопустимо в практике стоматолога, следящего за временем.
Лучше всего, если коронка будет находиться выше десны, это сэкономит ваше время, не говоря о том, десна гораздо лучше "чувствует себя" рядом с натуральным зубом, чем с металлом или керамикой.
Ретракционная нить
Конечно, лучше всего постараться обойтись без ретракционной нити, но часто ее использование необходимо. Например, в тех случаях, когда препаровка проходит ниже уровня десны из-за глубокого десневого кармана, сломан зуб или просто высокая линия десны. Мы заранее нарезаем и упаковываем нить в очень маленькие герметичные квадратные пакетики со стороной полтора дюйма. Я использую Ultradents Gingipack уже более десяти лет. Она не рассыпается и легка в обращении. Hemodent мы храним в шприце и добавляем в пакетик для смачивания нити. Я накладываю нить с одной стороны, ассистент - с другой.
Готовность и предварительная упаковка
В детстве я был бойскаутом и наш девиз был "Будь готов!". Очень актуально для стоматологии. Представьте себе, что вы участвуете в бою. Вы сидите в окопе с автоматом и запасом боеприпасов в ящике. Коротаете время, болтая с друзьями, и вдруг вас атакуют. И тогда вы решаете, что неплохо бы зарядить оружие. Но уже поздно, вас застали врасплох. Совершенно очевидно, что делать это нужно было заранее, когда никакой атаки не было. Почему бы и в стоматологии не подготовиться полностью заранее, чтобы все уже было спланировано и находилось под рукой до начала лечения? Бывало ли у вас ощущение, что вас "застали врасплох"? Если ваш ассистент не подготовил все необходимое сразу, можете забыть о том, чтобы уложиться в отведенное время. Это очень важно и очень просто. Достаточно знать, что за чем вы будете делать и позаботиться о том, чтобы все было под рукой.
Почему поливинилы?
После эры гидроколлоидов гонку выиграл полиэфир как более эффективный оттискной материал. Лидером стал Impregum, производимый компанией ESPE. Но при замешивании Impregum требовался ассистент с большой физической силой, а после оставалась липкая тягучая каша. Также требовалось, и требуется до сих пор, применение шприца, который затем тоже нужно мыть. В конце концов врачи отдали предпочтение поливинилам благодаря изобретению слепочных шприцов, в которых материал замешивается автоматически. Стоматологи дружно отказывались от Impregum-а. В ответ ESPE предложила аппарат Penta-mix. Вложив большие деньги в рекламу и пропагандируя тот факт, что полиэфиры легче корректируются и обладают повышенной прочностью, ESPE вновь отвоевала место на рынке. Я пользуюсь Impregum-ом уже несколько лет. Многие стоматологи, и я в их числе, негативно относились к поливинилам, т.к. производители слишком поторопились заявить об их повышенной прочности и гидрофильных свойствах. Я же запомнил деформацию и появление пузырьков при пользовании ими. Тем не менее, я решил дать этим материалам еще один шанс, так как мне было необходимо увеличить эффективность своей работы во временном отношении. И я рад сообщить, что их качество существенно улучшилось. С использованием поливинилов я стал делать гораздо меньше повторных слепков. Они быстрее застывают, требуют минимальной уборки после использования, дешевле и имеют приятный вкус. Не говоря уж о том, что поливинилы намного точнее полиэфира. Поливинилы - это именно то, что вам нужно при снятии слепков под коронку. Я использую материалы фирмы Dentsply/Caulk, т.к. доверяю их качеству.
Снятие слепка
После завершения препаровки и, если необходимо, использования ретракционной нити, мы начинаем снятие слепков. Я беру пистолет с поливинилсилоксаном низкой вязкости, а мой ассистент - материал высокой вязкости. Ассистентка начинает выдавливать материал чуть раньше, т.к. ей потребуется больше времени для наполнения ложки. Как только я заканчиваю, ложка уже готова и мы запускаем трехминутный таймер. Я использую одноразовые алюминиевые жесткие ложки. Раньше у меня часто были проблемы с литьем, но как только я перешел к Temrex trays, они прекратились. Я никогда не использую пластиковые одноразовые ложки при снятии окончательного слепка под одну коронку.
Пока материал отвердевает, мы еще раз проверяем, готовы ли все остальные материалы и ассистент заполняет карточку. Я подбираю цвет, опираясь на цвет зубов, находящихся с другой стороны челюсти. Очень важно использовать это драгоценное время для таких действий, как подбор цвета и послеоперационные инструкции. Если вы ждете конца приема, вы теряете время. Кстати, мы всегда даем пациенту печатную памятку о послеоперационном поведении, т.к. только в этом случае можно быть уверенным в том, что пациент получил полную информацию.
За десять секунд до сигнала таймера я начинаю заполнять акриловым материалом зуб в слепке для временной коронки. Ассистентка убирает ложку со слепком под постоянную коронку и я сразу начинаю делать временную.
Ассистентка запускает двухминутный таймер. Мы проверяем качество слепка. Если оно нас не устраивает, повторяем процедуру. Когда звенит таймер, я вынимаю ложку, вынимаю коронку зажимом и беру низкоскоростной наконечник, для обрезки получившейся временной коронки. Если вы попросили пациента как следует прикусить при снятии слепка, у вас практически никогда не будет проблем с окклюзией. Если вы никогда не пользовались акрилом Integrity от Dentsply/Caulk, вы многое потеряли. Заставлять пациента мучаться и тратить время на работу с порошком и мономером негуманно. Вкус при этом ужасный. Может быть, вы думаете, что достигли вершин мастерства, т.к. работаете с акрилом, обработанным под температурой и давлением, но это никак не улучшает положение пациента.
Затем я беру резиновый полировочный наконечник большого диаметра с абразивом и придаю блеск акриловой заготовке. Забудьте о полировочных дисках: они уже в прошлом и являются лишь тратой времени. Теперь я беру аппликатор, обмакиваю его спирт и протираю внутреннюю поверхность акриловой заготовки. Внутри заготовки остается масляный слой, и если его не удалить, ваши времянки не будут держаться, чего, естественно, желательно избегать.
Мой ассистент дает мне аппликатор с вазелином, которым я смазываю внешнюю поверхность коронки. Практически невозможно счистить остатки временного цемента с поверхности акрила, как только он затвердеет. Тонкий слой вазелина прекрасно решает эту проблему. Но смазывайте только интерпроксимальные области, иначе вы не сможете держать заготовку.
В то время, как я работаю с заготовкой, моя ассистентка удаляет акрил с соседних зубов, убирает ретракционную нить, сушит и изолирует зуб. Как только она наполняет заготовку цементом, я устанавливаю ее в нужную позицию и даю пациенту накусить аппликатор. Я или ассистентка вычищаем большую часть цемента с щечной стороны с помощью скейлера, стараясь не задевать временную коронку. Затем пациент разжимает рот и вы чистите лингвальную сторону.
После этого пациент может идти.
Таймеры
Зачем я использую таймеры? Достичь подобной эффективности с сохранением качества невозможно без таймеров. Как узнать, что какой-либо материал уже достаточно затвердел? Инструментом или на ощупь? Вы все время смотрите на часы или устанавливаете таймер на своих часах? "Время относительно". Если вы проверяете материалы на ощупь и при этом спешите, одна минута будет вам казаться двумя. Если вы слишком много говорите, 10 минут пройдет как одна. Никогда нельзя доверять субъективным ощущениям, если хотите точно определить время. Если вы смотрите на часы, вы часто забываете, сколько было времени, когда вы последний раз смотрели на часы. Устанавливая таймер на часах, вы тратите время на нажатие лишних кнопок, и все равно приходится периодически смотреть на часы. Если же вы используете заранее установленный таймер, можно просто нажать кнопку и, забыв о нем, заниматься своим делом, пока таймер не прозвенит. Когда же это произойдет, вам нужно только нажать выключатель и таймер опять автоматически установится на нужное время.
Слепок нельзя вынимать слишком рано, даже если на ощупь кажется, что материал уже полностью застыл, т.к. он может деформироваться и это не только снизит качество слепка, но и может стоить вам времени и денег из-за переделки или попытке посадить работу, которая с самого начала была некачественной. У кого есть на это время? Если же материал будет находиться во рту слишком долго, вы опять же теряете время. Наполеон однажды сказал: "просите у меня продовольствие и людей, но не просите у меня времени".
Я много лет ждал, пока кто-нибудь из производителей предложит таймер, который автоматически устанавливается на нужное время. Наконец Radioshack начал их выпускать. Стоит такой таймер около 15$. Купите три или четыре для каждого кабинета и прикрепите их при помощи двухстороннего скотча где-нибудь, где до него легко достать, не отходя от кресла. Пометьте их маркером или наклейкой.
Я очень люблю материалы, которые выдавливаются из пистолетов, потому что они позволяют мне достичь этой высокой скорости при снятии слепка для коронки. Только здесь возникает одна проблема: куда поместить весь этот арсенал? Например, при "коронке за 15 минут" мы используем сразу пять штук. Очень трудно придумать для них подходящее место, так как они достаточно громоздки. Сначала мы хранили их в ящиках, но тогда ассистентке приходилось все время за ними ходить. Это очень неудобно. Спросите у своего ассистента. Держатель The Gun Rack незаменим при "коронке за 15 минут". Когда вам нужен слепочный пистолет, вы просто протягиваете руку. Если бы Док Holliday был жив сегодня, ему, несомненно, понравилась бы эта штука. Теперь я не могу представить себе использование пяти слепочных пистолетов, не имея органайзера, подобного The Gun Rack. Приобрести его можно на сайте DentalTown.com.
Время и расходные материалы
Возможно, вы думаете про себя: "Все эти приспособления требуют больших расходов". При данной технике Вам действительно придется потратить на расходные материалы на 10$ больше, чем вы тратите сейчас из расчета на одну коронку. Но с другой стороны, ваша производительность возрастает вдвое. Если вы берете за коронку 600$, а ваши постоянные и переменные расходы составляют 60%, тогда у вас получается 240$ в час чистыми, при условии, что вы тратите час на одну коронку. Теперь представьте себе, что с новой техникой вы сможете за этот же самый час сделать не одну коронку, а две. Затем, считая, что вторая коронка увеличивает ваш месячный доход на 600$ и не несет на себе никаких постоянных расходов и, учитывая, что постоянные расходы обычно составляют около 30%, чистый доход от второй коронки составит 420$. Прибавьте эту сумму к чистому доходу от первой коронки и у вас получится чистых 640$ в час за две одиночных коронки. Те 10$, которые вы пытались сэкономить, стоили вам целых 420$ от второй коронки (упущенной прибыли в 420). На самом деле конечно у вас не всегда будет две коронки за час, но средняя производительность увеличится и попытка сэкономить 10$ на дополнительных материалах все равно бессмысленна, как на это ни посмотри.
Важность хорошей лаборатории
Не забывайте, что в конце концов вам нужно будет "посадить" готовую работу. Я уже много писал о скорости и эффективности, до сих пор обходя стороной вопрос о качестве. По моим понятиям, качество включает в себя тщательно произведенную обработку зуба под коронку, точный слепок, и отличный по цвету и внешнему виду конечный продукт. Достижению этой цели никак не мешают скорость и эффективность работы. Они целиком и полностью зависят от умения, опыта и совести врача. Если скорость мешает достижению качества, ее нужно снизить. Ничего страшного. Все равно, применяя данную технику, вы сможете сделать одну коронку в рекордные сроки, даже если добавить по минуте на работу с каждым бором и на обработку зуба.
Что касается технической лаборатории, последние десять лет я пользуюсь услугами Мэтта Робертса, владельца зуботехнической лаборатории CMR. Сделайте доброе дело себе, вашему ассистенту и пациентам, попробовав эту лабораторию хотя бы один раз. Вы получите коронку, которая идеально сидит и неотличима от настоящего зуба. У меня просто не хватает смелости усаживать коронки, которые похожи на башмак для куриной лапы.
Пусть вас не беспокоит более высокая стоимость работы лаборатории. Просто увеличьте стоимость вашей коронки на разницу между ценой вашей текущей лаборатории и CMR. Вы никогда не пожалеете об этом шаге.
Заключение
Я хочу, чтобы вы правильно понимали название "коронка за 15 минут". Не каждый врач сможет работать с такой скоростью. Одним потребуется гораздо меньше времени, другим - больше. Даже один врач может работать с разной скоростью. Идея состоит в следующем: при работе по данному методу скорость вашей работы будет гораздо выше, чем раньше.
"Коронка за 15 минут" не меняет качество вашей работы. При этом не перегревается пульпа, не "гробятся" зубы. Каким бы ни было качество вашей работы, оно останется таким же, с данным методом или без него. "Коронка за 15 минут" требует самодисциплины, внимательности и добросовестности. Этот метод для тех, кто ценит эффективность и понимает, насколько она важна в практике стоматолога.
Материалы
Органайзер Gun Rack Dentaltown.com
X-Tip X-Tip Technologies
Оттискные материалыl Dentsply/Caulk
Материал для прикуса Dentsply/Caulk
Акриловые материалы Integrity Dentsply/Caulk
Временный цемент TempCem DMG/Hamburg
Автоматические таймеры Radioshack
Бор GWS SSWhite
Ретракционная нить Ultradent
Hemodent Ultradent
Fuji II LC GC
Металлическая тройная ложка Temrex или Clinician's choice
Пластмассовая тройная ложка ESPE
9 шагов "коронки за 15 минут"
1: Быстрая анестезия 2 минуты
2: Быстрый слепок для времянок 30 секунд, но одновременно с анестезией
3. Быстрая обработка зуба 2 минуты
4. Быстрое восстановление 30 секунд
5. Быстрое наложение ретр. нити, если необходимо 1 минута
6. Быстрое снятие слепка 3 минуты
7. Быстрое наложение временного акрила 2 минуты
8. Быстрая обрезка/полировка 1 минута
9. Быстрая цементировка/очистка 2 минуты
Итого: 13 минут
Без применения ретракционной нити или восстановления зуба 12 минут
Скотт Перкинс, доктор мед. наук
Д-р Перкинс закончил стоматологический факультет в 1984 году в г. Хьюстоне. Более всего известен как автор расследования мотивов, лежащих в основе известной статьи в The Reader's Digest, развенчивающей американских стоматологов. Его расследование показало, что в написании статьи, которая представляла стоматологов в самом невыгодном свете, очень активно участвовали представители государственного здравоохранения и страховых компаний.
Имеет публикации в различных стоматологических научных журналах, читает лекции по повышению эффективности стоматологической практики. Является частнопрактикующим врачом в одной из самых успешных клиник в центре г. Хьюстон, штат Техас.
Д-р Перскинс разработал первую экспертную систему компьютерной диагностики и лечения пародонтоза.
Многое в данной статье специфично для американского рынка, но есть много ценных идей, которые продвинутые врачи-стоматологи могут применять и в наших условиях.
By Scott Perkins DDS
909 Fannin, suite P-315
Houston, Texas 77010
713-658-8636
Источник: stomfak.ru
