Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Микробиологические аспекты применения средств гигиены полости рта
В последние годы в нашей стране широко обсуждаются вопросы, посвященные применению антимикробных препаратов в различных областях клинической и амбулаторной медицины, в том числе и в стоматологии. Антимикробные средства являются важной и неотъемлемой составляющей стоматологической практики. В связи с этим растет потребность в разработке стратегии использования препаратов с антимикробным действием.
Человек живет в одном мире с огромной и разнообразной популяцией микроорганизмов, большая часть которых необходима для выживания человека. Микробы разлагают значительную часть человеческих отходов, участвуют в производстве пищевых продуктов, служат источниками необходимых питательных веществ и витаминов, участвуют в синтезе лекарственных препаратов. И только небольшое количество, из многих тысяч микробных видов, потенциально опасны для человека и называются патогенными (М. Ньюман., А. ван Винкельхофф 2004).
Нормальная микрофлора кожи, ротовой полости, наружной части моче - половой системы, толстой кишки - представлена широким спектром бактерий, которые колонизируют организм здорового человека. Эти резидентные виды постоянно присутствующие в организме в нормальных условиях поддерживают экологическое равновесие.
Полость рта - это открытая полость организма, находится в постоянном контакте с внешней средой. Здесь располагаются начальные отделы пищеварительной и дыхательной системы. Полость рта находится под двойным воздействием: с одной стороны под регулярным действием внутренней среды организма, а с другой - под многофакторным влиянием внешней среды. Кроме того, полость рта обильно заселена микроорганизмами. По данным различных авторов количество видов бактерий колеблется от 100 до 160. Такое разнообразие видов зависит не только от того, что значительное число микроорганизмов попадает в полость рта с воздухом, водой, пищей – это так называемые транзиторные микроорганизмы и их пребывание в полости рта ограничено. Но и, от того, что в ротовой полости имеются условия для жизнедеятельности аэробных, факультативных и облигатных видов микроорганизмов. (Ребреева Л.Н. 1962)
Наибольшее значение имеет резидентная или постоянная бактериальная флора полости рта, образующая сложную и стабильную экологическую систему. Видовое представительство остается у конкретного индивидуума постоянным на протяжении длительного периода. Но экосистема полости рта очень мобильна и зависит от множества внутренних и внешних факторов, например, таких как скорость слюнообразования, характер питания, интенсивность гигиены и применения средств по уходу за полостью рта, приема лекарственных препаратов. (Е.В.Боровский, В.К.Леонтьев 1991)
Резидентные микроорганизмы в норме имеют свои экологические ниши. Прежде всего это слюна, зубная бляшка (под- и наддесневая), гингивальная бороздка или пародонтальный карман, спинка языка, слизистая оболочка щек, неба, преддверие полости рта. Но, несмотря на идеальные условия (постоянная температура, влажность, избыток питательных веществ) бесконечного размножения микроорганизмов не происходит. Общее микробное число составляет 106 -107 в одном мл ротовой жидкости.
Постоянство количественного состава микрофлоры полости рта обеспечивается рядом факторов и, прежде всего: это механическое воздействие на слизистую оболочку во время жевания. Больше всего микробов утром натощак. Вторым фактором, обеспечивающим постоянство микробной флоры, является слюна. Такие факторы как лизоцим, комплемент, бета-лизины, SIg A обладая бактерицидным и лизирующим действием, препятствуют бесконечному размножению микроорганизмов. И, наконец, важное значение имеет видовой антагонизм микроорганизмов.
Нормальная микрофлора кожи, ротовой полости, наружной части моче - половой системы, толстой кишки, представлена широким спектром бактерий, которые колонизируют организм здорового человека. Эти резидентные виды постоянно присутствующие в организме в нормальных условиях поддерживают экологическое равновесие и являются, биологическим барьером, препятствующим размножению случайной и патогенной флоры. (В.Г.Петровская, О.П.Марко,1976). Они обладают способностью продуцировать молочную кислоту, бактериоцины, перекись водорода, что обеспечивает их антагонистическое действие против патогенных микробов. Нормальная флора способствует всасыванию фолиевой и никотиновой кислот, синтезу витаминов группы В, усвоению солей кальция. Кроме того, обеспечивает активность локального иммунитета, за счет стимуляции лимфоидного аппарата слизистых оболочек, синтеза иммуноглобулинов и повышения активности лизоцима. (Горская Е.М., 1992)
Среди представителей нормального микробиоценоза полости рта наибольшее физиологическое значение имеет род Laktobacillus, который представлен более чем десятью видами. До 90% лактобактерий составляют L.acidophilus. L. Casei и многочисленные типы L.Fermenti. Количество лактобактерий колеблется в пределах 103-104 в 1 мл ротовой жидкости. В группу молочконислых бактерий входят также и оральные стрептококки (саливариус, митис, миллери, мутанс и т.д.). Их число составляет 106-107.
Стафилококки, относящиеся к группе условно-патогенных видов, в полости рта определяются в количестве не более чем 102. В основном из полости рта выделяют эпидермальный стафилококк. Появление в посевах золотистого стафилококка рассматривается как проявление явного неблагополучия. Грибы рода кандида в норме вегетируют на корне языка и также относятся к группе условно-патогенных видов, Их количество составляет 102. Патогенным видом является кандида альбиканс. К нормальной флоре относятся также актиномицеты (локализация на языке и в зубном налете). Очень многие факультативные и облигатные анаэробные виды микроорганизмов: пептококки, пептострептококки, вейлонеллы, спирохеты, фузобактерии и другие виды пародонтопатогенных бактерий, вегетируют в гингивальной бороздке или пародонтальном кармане. (Балашов А.Н., Хазанова В.В., Дмитриева Н.А. Загнат В.Ф. ,1992г).
Сегодня в научной литературе широко обсуждаются вопросы, связанные с микроэкологией человека. Это обусловлено, прежде всего, тем, что изменение условий жизни, а также изменения состояния внутренней среды макроорганизма может вызвать изменения в состоянии его микробиоценоза и способствовать развитию дисбиоза. Изменения микрофлоры чаще являются вторичными. Даже не воспалительные изменения челюстно-лицевой области, сопровождающиеся деформацией врожденной или приобретенной в результате травмы, оперативного вмешательства по поводу новообразований и т.д. приводят к изменению микробиоценоза полости рта, носящих характер дисбактериоза (Бондареко В.М., Учайкин В.Ф., Мурашова А.О., Абрамов Н.А., 1995).
Что же является причиной развития таких состояний? Неблагоприятная экологическая обстановка, возрастание стрессовых воздействий, нерациональная антибиотикотерапия, активное применение средств гигиены полости рта содержащих антимикробные препараты, создают условия для развития подобных заболеваний.
Бактериальная флора полости рта в целом и зубной бляшки, в частности, рассматривается многими авторами как первичный фактор, вызывающий поражение зубной эмали и пародонта. В исследованиях проведенных в ЦНИИС при участии лаборатории микробиологии было доказано, что множественный кариес, заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта сопровождаются дисбиотическими состояниями, выраженность которых соответствует степени тяжести заболевания (Ефимович О.И., 2002).
В настоящее время широко обсуждается проблема неприятного запаха изо рта или галитоза. Данные статистики свидетельствуют о том, что около 50% населения страдают хроническим галитозом, что, несомненно, кроме проблемы чисто медицинской имеет большое психо-эмоциональное и социальное значение. Стандартов диагностики и лечения галитоза в настоящее время не существует ни в стоматологической, ни в общемедицинской практике. Однако исследователи и практические врачи успешно занимаются устранением этого состояния, что свидетельствует о росте накопленных о нем знаний.
Неприятный запах изо рта может быть вызван многими местными и системными расстройствами. Слизистая оболочка полости рта и верхних дыхательных путей участвует в удалении из организма летучих веществ, таких как газы и конечные продукты метаболизма пищи (чеснок, алкоголь и др.). Летучие соединения вырабатываются как вне ротовой полости (заболевания ЖКТ, уремия, диабетический кетоацидоз и др.) так и собственно в ней. К оральным причинам относятся стоматологические заболевания, такие как кариес, пародонтит, гингивит, глосситы различной этиологии, ксеростомия, онкологические заболевания.
Основой галитоза у людей является распад белка, который происходит в анаэробных условиях с участием ряда бактерий Fusobacterium, Veillonella, Treponema denticola, Prewatella gingivalis, Bacteroides, Peptosrtreptococcus. Все перечисленные микроорганизмы относятся к облигатным грамотрицательным бактериям, которые принимают самое активное и непосредственное участие в образовании летучих сульфидов и кадаверина, обуславливающих высокое содержание летучих серосодержащих веществ в выдыхаемом воздухе. В результате гидролиза белков появляются аминокислоты, три из которых содержат S- группы и являются предшественниками летучих серосодержащих соединений. Эти газообразные вещества представлены главным образом сульфидом водорода (Н2 S), диметилсульфидом (СН3)2 S, метилмеркаптаном СН3 SН и диоксидом серы SО. По данным литературы содержание метилмеркаптана и сульфида водорода в выдыхаемом воздухе у пациентов с заболеваниями пародонта в восемь раз больше, чем у лиц со здоровым пародонтом. (Yaegaki K, Sanada K. , 1992).
Для выяснения причин галитоза необходимо собрать тщательный анамнез и провести комплексное обследование пациента. Устранение неприятного запаха важно не только для повышения уверенности в себе. Исследования показали, что ЛСС даже в низких концентрациях оказывают токсическое действие на окружающие ткани.
В настоящее время разработаны методы количественной оценки уровня неприятного запаха. Для этого используют прибор Галиметр, представляющий собой электрохимический вольтметр, который генерирует сигнал под воздействием газов сульфида и метилмеркаптана – и измеряет концентрацию сульфида в миллиардных долях. Неприятный запах изо рта можно анализировать с помощью метода газовой хроматографии в сочетании с фотометрическим методом с пламенем, который позволяет произвести разделение и количественную оценку газов в выдыхаемом воздухе. Уровень запаха оценивают в бальной системе от 0 (полное отсутствие запаха) до 5 (резко выраженное зловоние). (М.Ньюман, А. Ван Винкельхофф, 2004).
В процессе эволюции между человеком и его флорой сформировались сложные многокомпонентные отношения. С одной стороны все те положительные факты, о которых было сказано выше, с другой стороны органические кислоты, которые вырабатывают микроорганизмы, способствуют развитию кариеса, накоплению в зубной бляшке продуктов жизнедеятельности микроорганизмов – адьювантов и иммуносупрессивных агентов, оказывают токсическое действие на ткани десны и способствуют развитию пародонтита. И, наконец, нормальная, микрофлора, являясь сильнейшим антагонистом патогенной флоры, сама способна к инвазии с последующим развитием серьезных заболеваний.
Борьба с микроорганизмами началась давно и, продолжается до настоящего времени. Нельзя сказать, что человек всегда выходил победителем из этой борьбы. Соление, копчение, консервирование, высушивание - эти методы борьбы с микробами были известны с древних времен. Люди использовали травы, масла, уксус для защиты от распространения микроорганизмов. И сегодня на борьбу с микроорганизмами тратится очень много времени, усилий и средств. Большая часть того, что мы едим, пьем, используем в процессе своей жизни, проходит санитарную обработку. Мы стараемся очистить свое тело и окружающую среду, чтобы предотвратить микробную контаминацию. Для этого используются различные методы воздействия на микроорганизмы: физические - ультрафиолетовое облучение, высокие температуры, фильтрация и химические способы борьбы с патогенными видами микробов с помощью различных антисептиков.
Идеальный антимикробный препарат должен обладать действием против патогенных видов микроорганизмов, но в то же время, должен оказывать минимальное действие на микроорганизмы, которые являются постоянными обитателями внутренней среды организма.
Наиболее распространенный метод регулирования количества микроорганизмов в полости рта – это механическое удаление зубных отложений, мягкого налета с использованием средств гигиены полости рта и зубной щетки.
Большой ассортимент средств по уходу за полостью рта позволяет в настоящее время выбрать необходимую зубную пасту или ополаскиватель, в соответствии с теми проблемами, которые беспокоят того или иного пациента. Безусловно, ориентироваться в огромном море отечественных и импортных средств достаточно трудно. Главное на что должен опираться пациент при выборе средств гигиены полости рта – это рекомендации врача – стоматолога.
В настоящее время всем известно, что средства гигиены полости рта давно перестали быть только гигиеническими. Помимо очищающего действия они используются для профилактики различных заболеваний полости рта, а в некоторых случаях и лечения. Для этих целей в состав зубных паст и жидких средств по уходу за полостью рта вводятся специальные добавки, обладающие целенаправленным действием. К таким добавкам можно отнести и вещества, обладающие выраженным антимикробным действием.
Далеки от истины те, кто считают, что применение таких средств является панацеей. Эти средства гигиены могут использоваться только в комплексе лечебных мероприятий, которые определяет врач. Бесконтрольное и неправильное применение таких средств гигиены может привести к нежелательным изменениям в составе микробиоценоза полости рта и вызвать состояние дисбиоза. Это, как правило, утяжеляет течение основного заболевания, усложняет и удлиняет процесс лечения. Поэтому при разработке новых рецептур средств гигиены, полости рта, необходимо проводить специальные исследование направленные на изучение спектра действия активных антимикробных компонентов.
Состав средств по уходу за полостью рта достаточно сложен и многокомпонентен. Ваше внимание мне хотелось бы остановить на тех препаратах, которые в той или иной степени оказывают действие на микробную флору.
Начнем с наиболее часто используемого в средствах гигиены полости рта вещества - фтора. Всем известен факт, что фторид высокоэффективен против кариеса. Механизм его действия тоже хорошо известен. Однако, в настоящее время появились данные о том, что ионы фтора воздействуя на бактериальную клетку могут ингибировать процесс образование молочной кислоты бактериями зубного налета. Клинические исследования показали, что при поддесневом введении препарата с высоким содержанием соединений фтора в течение двух дней без использования других методов лечения полностью уничтожали подвижные виды микроорганизмов ( Fedi P.F. Vernino A.R.,Grey D.L. 2003).
В составе СГПР в качестве подсластителей используют многоатомные спирты такие как ксилитол и сорбитол которые обладают сладким вкусом. Эти ингредиенты, проникая в бактериальную клетку, нарушают процесс фосфорелирования, клеткой не утилизируются и она разрушается. При длительном применении увеличивается синтез экстрацеллюлярных ферментов для гидролиза протеинов и глюкопротеина, повышается активность аспартат-аминотрансферазы и, как следствие, увеличивается продукция аммиака, который нейтрализует синтез кислоты микроорганизмами бляшки и повышает кислотность зубного налета.
Хорошо известно, что в настоящее время в состав зубных паст и ополоскивателей для полости рта вводятся препараты целенаправленного антимикробного действия. И, прежде всего, речь идет о хлоргекседине. Этот антисептик достаточно широко используется в медицине в целом и в стоматологии в частности. Действие хлоргекседина основано на способности находится в длительном контакте с отрицательно заряженными бактериями, (сам обладает сильно выраженным положительным зарядом), что приводит к разрыву клеточной мембраны, которая под влиянием хлоргекседина не способна поддерживать осмотический баланс. Препарат с точки зрения его антимикробного действия прекрасный. Его еще называют «Золотым стандартом» т.к. действие, многих антисептиков сравнивают с хлоргекседином.
Однако, хлоргекседин не обладает избирательным действием на патогенные микроорганизмы или только микроорганизмы зубного налета. К сожалению, длительное его применение приводит к гибели не только флоры поддерживающей воспаление, но и в первую очередь нормальной молочнокислой флоры, что способствует развитию дисбиотических состояний и ухудшает течение основного заболевания. (А.И. Грудянов,В.В. Овчинникова, Н.А. Дмитриева, 2003.)
Вторым препаратом, активно используемым в СГПР, является триклозан. Он был создан швейцарской фирмой Giba , более 35 лет назад. Это препарат широкого спектра действия, обладающий ингибирующим влиянием на грамположительые и грамотрицательные бактерии. Препарат широко используется в дезодорантах, мыле и шампунях, косметических средствах. Введение триклозана в зубную пасту усиливает ее противокариозное и противовоспалительное действие. Однако, как и хлоргекседин он не обладает избирательным действием на микроорганизмы.
За последние годы широкое признание среди врачей и пациентов для ухода за полостью рта получили ополоскиватели. Большое число ополаскивателей содержат антимикробные средства. В их состав помимо стандартных компонентов (вода, глицерин, натрий лаурилсульфат, отдушка, подсластители) входят такие компоненты, как хлорид цинка, цитрат натрия и др.
Хлорид цинка – это антимикробный препарат, задерживающий рост зубной бляшки и образование кислых продуктов микроорганизмами. Бактерии под влиянием хлорида цинка набухают, что препятствует их адгезии к поверхности эмали.
Цитрат натрия – обладает вяжущим и снижающим чувствительность свойствами. Связывает соли тяжелых металлов, обеспечивает поглощение клеткой цинка, что усиливает противовоспалительное действие хлорида цинка.
Часть выпускаемых промышленностью жидкостей для полоскания рта в качестве антисептического средства или консерванта содержат этиловый спирт. Наиболее частым побочным эффектом этанола является сухость тканей ротовой полости. (В.К. Леонтьев, Г.Н. Пахомов, 2006)
В настоящее время очень много говорится об отбеливании зубов. Появилось значительное количество средств, как для профессионального, так и для домашнего отбеливания.
Не смотря на то, что отбеливание зубов становится необходимой потребностью для многих пациентов, важно знать, что в состав большинства отбеливающих средств, входят вещества, обладающие и антимикробным действием. В основном отбеливающий эффект связан с химическим процессом окисления, в результате которого под действием кислорода происходит расщепление органических веществ до углекислого газа и воды. В качестве отбеливающих средств используют перекись водорода, перекись карбамида, хлориты. Перекисные соединения классифицируются, как местные антисептические препараты для ротовой полости и поэтому их бесконтрольное применение может привести к нежелательным осложнениям (Карапетян Н.Г., 2001).
Перекисные соединения водорода очень широко используемый в стоматологии препарат. Обеззараживающее и отбеливающее действие перекиси водорода связано с выделение молекулы кислорода. Однако избыточная концентрация перекисных соединений может привести к отрицательному воздействию и не только на микробную флору, но и на эмаль зуба, а также вызвать ожог слизистой оболочки.
Что касается экстрактов лекарственных растений, которые достаточно часто входят в состав средств по уходу за полостью рта, то, как правило, они оказывают мягкое антимикробное действие, за счет билогическиактивных веществ, входящих в их состав, улучшают метаболизм тканей на клеточном уровне.
Огромное количество средств для ухода за полостью рта, которое появилось в последние годы обеспечивает возможность выбора необходимой зубной пасты и других средств гигиены. Трудно человеку не обладающими специальными знаниями и подготовкой ориентироваться в этом море информации. Врач-стоматолог, на наш взгляд, должн помочь это сделать.
Наша точка зрения заключается в том, что бы средства гигиены полости, с активными антимикробными компонентами продавались в аптеке по рецепту врача с учетом локального статуса каждого пациента и подробной инструкцией о способе и длительности применения.
Надо принимать во внимание также и то, что средства гигиены полости рта с антимикробными компонентами и лекарственные препараты активно действующие на микрофлору полости рта нельзя применять длительное время. Постоянное использование таких средств может привести к изменению количества постоянной микробной флоры, участвующей в обеспечении колонизационной резистентности организма, нарушению контроля за количественным и видовым составом всей микробной популяции полости рта. В результате этих нарушений происходит замена нормальной флоры полости рта на условно-патогенные и патогенные виды. Лучше такие средства назначать в стадии обострения и при абсцедировании не более 14-15 дней и чередовать со средствами, содержащими экстракты лекарственных растений. Но никакое самое сильное средство не поможет снять воспаление или устранить неприятный запах, если не провести соответствующую профессиональную обработку полости рта, языка и пародонтальных карманов, т.к. толстый слой зубных отложений и слизь защищают микробы от действия антисептиков.
Постоянное соблюдение пациентами гигиены полости рта и поддержание в хорошем состоянии зубов – является лучшим способом борьбы с различными стоматологическими заболеваниями.
Говоря о гигиеническом уходе за полостью рта, надо помнить, что это не только чистка зубов с помощью щетки и зубной нити. Важной частью гигиены – является очищение языка. В настоящее время для этой цели выпускается значительное число приспособлений. Большое внимание сейчас уделяется и применению жевательной резинки без сахара. Как известно, в ее состав включаются вещества обладающие способностью к снижению локального уровня рН . Это создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов зубной бляшки. Кроме того, во время жевания происходит механическое очищение зубов и слизистой полости рта.
Какие же рекомендации можно сделать по восстановлению нормальной микрофлоры полости рта.
Как показали исследования, одним из перспективных направлений является использование биопрепаратов, действующим началом которых выступают представители нормальной микрофлоры полости рта - их еще называют эубиотиками или пробиотиками. С этой целью были разработаны таблетированные формы препаратов для рассасывания во рту. Ацилакт, бифидумбактерин, - эти препараты способствуют созданию условий для восстановления нормобиоценоза полости рта и обладают выраженным иммуномоделирующим действием. Во многих случаях допускается сочетанное применение этих препаратов (Фоменко Е.В., 2004).
Эубиотики особенно эффективны для больных с сопутствующей патологией, в том числе и с дисбактериозами желудочно-кишечного тракта., а также с аллергическими реакциями. Отсутствие противопоказаний к применению эубиотиков, их эффективность, положительное общее действие на организм – эти качества дают нам основание рекомендовать активное использование данных препаратов. (А.И Грудянов Н.А. Дмитриева, Е.В. Фоменко, 2006)
Многочисленные средства гигиены полости рта, выпускаемые современной промышленностью, используются в настоящее время не только для гигиены и дезодорации полости рта, но могут и должны включаться в комплекс лечебных мероприятий. Для создания новых и эффективных средств необходимы дальнейшие исследования. Знания и опыт, полученные к настоящему времени должны облегчить проведение поиска новых путей для создания высоко эффективных и целенаправленных средств гигиены полости рта.
Источник: stomfak.ru
