Надент — Универсальная стоматология Натальи Хворостиновой в Москве

Предварительная запись к врачу стоматологу

Наталья Хворостинова, Стоматолог в Москве
+7 929 636 99 14
email: natalka@qstoma.com
Сайт: nadent.ru
Facebook: https://www.facebook.com/natali.khvorostinova
Instagram: https://instagram.com/khvorostinovanatalia
Обо мне: http://nadent.ru/about

---

Задать вопрос врачу стоматологу

Мостовидные протезы

При выборе конструкции зубного протеза и опорных зубов следует учитывать следующие клинические данные: класс дефекта зубного ряда, протяженность дефекта, состояние пародонта всех оставшихся зубов, в том числе расположенных рядом с дефектом зубного ряда и антагонистов, состояние (тонус) жевательной мускулатуры. На окончательный выбор конструкции лечебного аппарата могут оказать существенное влияние тип прикуса и некоторые профессиональные привычки пациентов.

ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИИ НЕСЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Мостовидные протезы как лечебное средство широко применяют при лечении частичной адентии и восстановлении функции жевания и речи. Данные виды протезов, так же как и другие лечебные аппараты, являются профилактическим средством, предназначенным для предотвращения заболеваний зубочелюстной системы, желудочно-кишечного тракта, нарушения психики. При этом важным условием является отсутствие побочного действия на систему и организм как самой конструкции протеза и его элементов, так и материалов, из которых изготовлены протезы. Коррозионная стойкость, биологическая совместимость материалов с тканями и средой организма определяет их клиническую пригодность. Несъемные протезы не должны нарушать гигиеническое состояние рта.

К современным конструкциям мостовидных протезов относят цельнолитые конструкции, облицованные композитными материалами (металлопластмассовые и металлокомпозитные протезы) или керамическими массами (металлокерамические, металлоситалловые протезы). Различают несъемные и съемные виды мостовидных протезов. В свою очередь несъемные протезы делят на два подвида по способу фиксации и конструктивным особенностям опорных элементов. При применении первого подвида несъемных протезов в качестве опорных элементов используют цельнолитые коронки, цельнолитые коронки с облицовкой, цельнолитые экваторные коронки и полукоронки, реже — цельнолитые штифтовые зубы. Фиксацию таких протезов осуществляют с помощью специальных составов цементов. Особенностью несъемных протезов второго подвида являются опорные элементы, выполненные в виде измененного опорно-удерживающего или двойного кламмера. Такие протезы фиксируют с помощью композитных клеящих материалов.

В качестве опорных элементов съемных мостовидных протезов используют различные варианты кламмерной системы или замковых креплений (аттачмены). Опорные элементы протезов фиксируют на естественных зубах или их корнях, а в последние годы и на различных видах имплантатов.

К конструктивным элементам несъемных и съемных мостовидных протезов, как к опорным частям, так и к телу (промежуточная часть), предъявляют весьма жесткие клинико-биологические требования. Они обусловлены тем, что данное лечебное средство фиксируется постоянно и в случаях даже небольших неточностей в исполнении отдельных частей протеза при конструировании (либо допущенных врачом и техником ошибок) могут вызвать осложнения как в маргинальном пародонте или пародонте опорных зубов, так и в слизистой оболочке альвеолярного отростка.

Как показали длительные клинические наблюдения, штампованные коронки, как цельнометаллические, так и облицованные акриловой пластмассой, имеют ряд недостатков. Способ изготовления штампованных коронок не позволяет добиться точного охвата коронкой пришеечной зоны культи, а уровень погружения этого края в десневую бороздку определяют ориентировочно, «на глазок».

Пружинящие свойства пришеечной зоны искусственной коронки позволяют фиксировать ее на недостаточно отпрепарированные культи зуба. Экватор на этих коронках, как правило, плохо выражен. Перечисленные недостатки штампованных коронок обусловливают развитие воспалительных процессов в краевом пародонте.

Методом штамповки нельзя добиться точного вопроизведения окклюзионной поверхности, что может вызвать перегрузку пародонта опорных или антагонирующих зубов. Применение коронок с облицовкой предопределяет удаление части вестибулярной стенки для размещения облицовочной пластмассы. Эта пластмасса набухает и становится проницаемой для микробов, что создает условия для развития кариеса под коронкой, изменения цвета облицовки.

При использовании штампованных коронок применяют пайку для соединения частей протеза. Такие штамповано-паяные протезы фактически содержат три вида сплавов металлов — металл коронки, припой и металл тела протеза. Несмотря на принадлежность их к одной группе сплавов (нержавеющая сталь, золотые сплавы), они различаются по составу за счет лигирующих компонентов и имеют различную структуру. Эти факторы создают условия для возникновения гальванических токов и выхода из сплавов микроэлементов (хрома, никеля, железа и т.п.). В зависимости от кислотно-основного состояния слюны индивидуума уровень выхода ионов и величина гальванических токов колеблются в широких пределах. Чувствительность к микротокам и ионам металлов различна, и при пользовании такими протезами может возникнуть одно из осложнений — гальванизм, непереносимость металлов или аллергическая реакция. В связи с совершенствованием технологии изготовления мостовидных протезов и разработкой методов высокоточного литья, созданием принципиально новых рецептур облицовочных материалов во многих странах отказались от применения штамповано-паяных мостовидных протезов.

Высокая точность цельнолитых каркасов мостовидных протезов, применение в качестве облицовочных материалов композитных и керамических масс, постоянное совершенствование клинических методик и технологических процессов позволило устранить побочное действие этих видов протезов, достичь длительного лечебного и эстетического эффекта.

Методика получения двухслойного слепка дает возможность точно определить уровень расположения края коронки, его толщину и тем самым не нарушать физиологических процессов в десне, в слое прикрепленного эпителия, выполняющего барьерную функцию. Процесс моделирования восковой композиции и прецизионное литье в сочетании со слоем фиксирующего цемента определенной толщины обеспечивают точный охват шейки зуба и плотное прилегание к уступу. Важно отметить, что объем стачиваемых тканей зуба под цельнометаллические литые коронки не отличается от такового при применении штампованных коронок. В ряде случаев он незначительно увеличен за счет создания конусности культи в 2—3 ° путем стачивания по периметру окклюзионной половины коронки. Этот угол заложен в алмазных борах. Цельнолитые коронки применяют на дистальных участках зубного ряда, которые не видны при разговоре и улыбке.

Объем стачиваемых тканей увеличивается при применении цельнолитых опорных коронок, облицованных керамической или композитной массой, но он также близок к объему тканей, снимаемых при изготовлении коронок по Белкину. Преимуществом облицованной цельнолитой коронки является неперфорированный металлический каркас, что увеличивает прочность коронки и препятствует проникновению микробной флоры к культе зуба.

Облицовочный материал наносят, как правило, на все поверхности металлического каркаса, за исключением зоны в 1—2 мм с язычной или небной поверхности, где создают так называемую гирлянду. Допустимо на молярах верхней и нижней челюстей перенести эту «гирлянду» на щечную сторону для полной

имитации естественного зуба. Нанесение облицовочных масс на все поверхности позволяет получить выраженный косметический эффект, а за счет воссоздания абсолютно точной формы зубов благодаря послойному нанесению массы добиться точных окклюзионных соотношений.

В связи с созданием новой технологии тело (промежуточная часть) несъемного мостовидного протеза претерпело ряд изменений. На первых этапах тело выполнялось точно по форме отсутствующего зуба седловидной формы. Поверхность, обращенную к слизистой оболочке, также облицовывали. Применение этого метода обосновывали абсолютной индифферентностью облицовочных масс (особенно керамики), отсутствием набухаемости, весьма малой прилипаемостью пищевых остатков и незначительным скоплением микробного налета. Однако клинический опыт показал, что такая форма тела протеза, так же как и любая вогнутая поверхность, обращенная к слизистой оболочке, способствует чисто механическому скоплению пищи и не обеспечивает достаточного самоочищения.

Изменение свойств ротовой жидкости (слюны) и уменьшение ее количества также приводят к ухудшению процесса самоочищения. Снижение защитных свойств слюны при уменьшении содержания лизоцима и секреторного *** в сочетании со скоплением пищевых остатков вызывает воспаление слизистой оболочки под протезом. В связи с этим седловидная форма тела протеза противопоказана.

Эстетические и гигиенические требования к протезам обусловливают следующее положение: на участках зубного ряда, видимых при улыбке и разговоре, искусственные зубы тела протеза должны быть выполнены по касательному типу, а в области невидимых боковых зубов (премоляры, моляры) — по промывному типу. Применение касательного типа тела протеза определяет следующее требование: придесневой участок не должен перекрывать вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного отростка и плотно прилегать к слизистой оболочке. Значительное по протяженности перекрытие ската альвеолярного отростка обусловливает создание вогнутости на этом участке тела протеза, что ведет к скоплению пищевых остатков. Клинический опыт свидетельствует о необходимости выполнения следующих правил: чем шире беззубый участок альвеолярного отростка, тем меньше степень перекрытия касательной частью его вестибулярного ската. Площадь части тела протеза, обращенной к слизистой оболочке, может быть уменьшена за счет уменьшения вестибулоорального размера восстанавливаемого зуба. Кроме того, эта поверхность должна быть выполнена слегка округлой формы и не иметь насечек, разделяющих границы восстанавливаемых зубов.

С целью достижения равномерных окклюзионных контактов при всех видах окклюзионных соотношений, предупреждения травмы пародонта опорных зубов и скола облицовочного материала несъемных протезов их необходимо конструировать не в окклюдаторах, а в артикуляторах.

При применении современных конструкций несъемных протезов, фиксируемых с помощью цементов, важное значение имеют рекомендации по применению временных протезов из акриловых материалов. Данные протезы изготавливают до препарирования зубов. По слепкам получают модели и фиксируют в артикуляторе (допустимо вокклюдаторе). На модели проводят обработку коронок опорных зубов, точно имитируя препарирование. Затем по обычному методу зубной техник изготавливает протез из пластмассы. В клинике проводят препарирование опорных зубов, а затем осуществляют припасовку и фиксацию этого протеза с помощью лечебных паст. С целью уточнения прилегания опорных коронок к культе зубов допустима перебазировка коронок с помощью самотвердеющей пластмассы. К изготовлению постоянного протеза приступают после нормализации состояния краевого пародонта.

Применение временных протезов позволяет устранить дефект зубного ряда и эстетические недостатки после препарирования зубов, защитить от воздействия температурных и химических раздражителей культю зуба, устранив тем самым болевые ощущения у пациента. При препарировании зуба снимают, а на отдельных участках полностью удаляют слой эмали, открывая доступ микроорганизмам к дентину и дентинным канальцам. Фиксируя коронку с помощью лечебной пасты, изолируют зуб от среды, а лечебная паста способствует образованию заместительного дентина и уменьшает реактивные изменения в пульпе. Поскольку при препарировании уничтожается экватор зуба и культя имеет небольшую конусность, временная коронка защищает краевой пародонт от травмы пищевым комком.

В момент препарирования может быть повреждена слизистая оболочка десневого края, что вызывает кровоточивость, а затем и развитие очага воспаления, В связи с этим слепок, полученный в день проведения препарирования, не будет точно воспроизводить рельеф десневого края и десневой щели, что впоследствии обусловит неточность созданного металлокерамического каркаса. Кроме того, после устранения реактивного воспаления может произойти незначительная ретракция десны и край коронки не будет соответствовать уровню десневой щели.

Весьма важным этапом планирования несъемных протезов является статический и клинический анализ, который заключается в том, что устанавливают, как ведут себя протез и опорные зубы при воздействии функциональной нагрузки на различные участки. Из кинетики протеза и биомеханики пародонта можно сделать выводы, служащие основой для обоснования конструктивных особенностей протеза и заключения о границах применения несъемных протезов,

При применении несъемного мостовидного зубного протеза необходимо учитывать следующие моменты: 1) опоры этих протезов подвижны при нагрузках за счет эластичности волокон периодонта, сосудистой системы и наличия периодонтальной щели опорных зубов; 2) пародонт зубов при ношении мостовидного несъемного зубного протеза испытывает как вертикальные осевые нагрузки, так и нагрузки под различным углом к осям зубов в связи со сложным рельефом окклюзионной поверхности опор и тела протеза и характером жевательных движений челюсти; 3) в опорных элементах мостовидного протеза, его теле и пародонте при нагрузке возникают внутренние напряжения сжатия и растяжения. Нагрузка развивается не только во время жевательных движений, но и при глотании слюны и установлении зубных рядов в центральной окклюзии. Эти нагрузки следует рассматривать как циклические, вызывающие сложный комплекс ответных реакций пародонта.

Возможность лечения адентии мостовидными протезами основывается на общебиологическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это позволило В. Ю. Курляндскому выдвинуть концепцию о «резервных силах пародонта», которая находит подтверждение при анализе результатов исследования выносливости пародонта к давлению — гнатодинамо-метрии. Предел выносливости пародонта к давлению — пороговые нагрузки, увеличение которых приводит к возникновению боли, равен для премоляров 40— 50 кг, для моляров — 60—75 кг. Однако в естественных условиях при откусывании и разжевывании пищи человек не развивает усилий, вызывающих боли. Следовательно, в естественных условиях часть выносливости пародонта к нагрузке постоянно реализуется, а часть — это физиологический резерв, используемый при экстремальных состояниях, в частности при протезировании.

Величина и направление нагрузки на пародонт опорных зубов находятся в прямой зависимости от состояния пародонта зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности трех-четырех зубов, поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например в области жевательных зубов, зависит от суммарной выносливости пародонта второго премоляра и двух моляров, в области передних зубов — двух центральных и двух боковых резцов.

Поскольку удельное жевательное давление больше в пародонте одиночно стоящих зубов-антагонистов, то сократительная сила жевательной мускулатуры будет регулироваться именно через пародонтомускулярный рефлекс последних. Если антагонистом является мостовидный протез, то величина воздействия равняется суммарной величине выносливости пародонта опорных зубов. Если антагонистом является съемный пластиночный протез, то принято считать, что функциональная нагрузка не превышает 50% силы пародонта естественных зубов.

Показаниями к применению несъемных протезов служат включенные дефекты зубного ряда, т. е. те клинические случаи, когда дефект ограничен с двух сторон зубами. В зависимости от протяженности и топографии дефекта (количество удаленных зубов и функциональная ценность сохранившихся зубов) определяют возможность использования несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы применяют для лечения частичной вторичной (и первичной) адентии в следующих случаях: 1) потеря одного — четырех резцов; 2) потеря клыка; 3) потеря премоляра или премоляров; 4) потеря двух премоляров и первого моляра; 5) допустимо при потере на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляра при сохраненном и хорошо развитом третьем моляре.

Противопоказано применение несъемного мостовидного протеза такой протяженности при наличии рудиментарного третьего моляра с плохо развитой корневой системой. В этих случаях необходимо восполнять дефект съемным протезом.

Включенные дефекты при частичной адентии не всегда являются показанием к изготовлению несъемных видов протезов. Например, отсутствие клыка, двух премоляров и моляра на одной или двух сторонах челюсти также считается включенным дефектом. Однако при столь протяженных дефектах применение несъемных видов протезов противопоказано. Недопустимо использование мостовидных протезов при потере резцов и клыков. Изготовление мостовидных протезов с опорными коронками на первые премоляры, как правило, приводит к перегрузке премоляров.

Абсолютным противопоказанием к применению протезов консольного типа независимо от количества избранных опорных зубов являются концевые дефекты, ограничивающие протяженность зубного ряда.

Несъемные протезы консольного типа допускается использовать для замещения лишь одного потерянного зуба и только при включенных дефектах зубного ряда. Опорными зубами при таких дефектах являются центральный резец верхней челюсти при потере симметричного зуба или бокового резца, клык при потере бокового резца, первый премоляр при потере клыка, второй премоляр при потере первого, первый моляр при потере второго премоляра. При этом следует придерживаться правила: при замещении консольными протезами дефектов в области жевательных зубов опорный зуб должен находиться дистально по отношению к дефекту, а от фасеточной части консоли 'следует отвести окклюзионную накладку и расположить ее на стоящий впереди зуб. Окклюзионную накладку фиксируют с помощью композитных материалов. Этими дефектами ограничивается применение несъемных протезов консольного типа. Протезы консольного типа не используют в группе резцов нижней челюсти.

Использовать в качестве опорных зубов для несъемных протезов можно либо интактные зубы с непораженным пародонтом, либо те зубы (или их корни), каналы которых хорошо запломбированы: пломбировочный материал находится точно у верхушки корня или выведен за ее пределы. С этой целью нельзя использовать зубы с хроническими периапикальными процессами, даже если клинически они 'не проявляются, и запломбированные зубы, если пломбировочный материал не доведен до верхушки зуба, так как дополнительная нагрузка от тела протеза может вызвать обострение процесса. Такие зубы подлежат повторному лечению с обязательным доведением пломбировочного материала до верхушки корня (в ряде случаев предварительно проводят курс физиотерапии). К ортопедическому лечению приступают не ранее чем через неделю после окончания лечения периапикальных процессов. Если коронка зуба восстановлена пломбой или вкладкой, то следует проверить зондом плотность прилегания ее к зубу. При обнаружении размягченных участков, о чем свидетельствует погружение зонда в полость, следует предварительно устранить дефект. Результат исследования коронки зуба заносят в одонтопародонтограмму, где в графе напротив порядкового номера зуба ставят П (пломба).

При значительном разрушении коронковой части зуба, даже при наличии качественных пломб, необходимо ориентировочно определить толщину стенок после препарирования зуба под коронку (это необходимо делать во всех случаях использования запломбированных зубов под коронки и после препарирования). Если толщина стенок небольшая, то с целью предупреждения перелома коронки зуба следует применить культовую коронку. В ряде случаев для этого потребуется предварительно депульпировать зуб и сточить истонченные стенки коронки зуба, а затем изготовить культевую вкладку со штифтом по Копейкину. Если дефект ограничен корнем или корнями, то в случае восстановления их культей со штифтом они могут быть использованы как опоры несъемных протезов.

Препарирование опорных зубов для мостовидного протеза производят по тем же правилам и в той же последовательности, что и препарирование зубов для одиночных коронок. Объем снимаемых тканей зависит от выбранного по согласованию с больным вида искусственной коронки. В группе передних и видимых при улыбке жевательных зубов следует применять только эстетичные виды коронок. Исключение составляют случаи, когда опорные зубы имеют небольшой вертикальный размер. В таких случаях можно применять цельнометаллические, в том числе штампованные коронки. Особенностью препарирования опорных зубов для мостовидного протеза является необходимость обеспечить параллельность всех стенок культей коронок зубов между собой. Это обязывает врача определить основную ось введения протеза и вести обработку стенок зубов так, чтобы они были параллельны этой оси. Обычно за основу берут ось наиболее вертикально стоящего зуба и проводят его препарирование так, чтобы стенки культи зуба были параллельны этой оси. Затем, расположив режущий инструмент параллельно оси и стенке препарированного зуба и не изменяя его наклона, производят препарирование стенки, обращенной к дефекту второго зуба. Аналогично поступают и с другими поверхностями.

Успехи, достигнутые за последние два десятилетия в области нейрофизиологии болевых ощущений, привели к развитию новых методов борьбы с болью. Возникло и энергично развивается новое направление в анестезиологической практике: противоболевая чрескожная электронейростимуляция афферентных волокон и их окончаний. В международной неврологической и нейрофизиологической литературе этот способ обозначен как чрескожнай или накожная электростимуляция нервных волокон (ЧЭНС).

Считается, что поток афферентных импульсов, вызванных ЧЭНС, не только блокирует систему передачи информации о ноцицептивных болевых воздействиях, но и активирует продукцию эндогенных нейромедиаторов, продолжительность действия которых значительно превышает время стимуляции. Эти вещества, подобно наркотическим анальгетикам, блокируют опиатные рецепторы стволовых и лимбических структур мозга, что приводит к эффективной и длительной аналгезии.

Основные достоинства этого метода рефлекторного обезболивания заключаются в том, что он не инвазивен, не имеет побочных эффектов, прост в применении. Отечественной промышленностью для чрескожной электронейростимуля-ции выпускаются стимуляторы ЭПБ-60-2 «Дельта-9», «Электроника-ЧЭНС-2», «Электроника ЭПБ-50-01».

При использовании ЧЭНС для купирования болевых ощущений, возникающих во время препарирования твердых тканей зубов, необходимо учитывать, что иннервация зубов верхней и нижней челюстей осуществляется второй и третьей ветвями тройничного нерва, и то, что ветви одной стороны иннервируют с противоположной стороны не только резцы, но и клыки.

Исходя из этого, для чрескожной электронейростимуляции при оперативных вмешательствах на твердых тканях зубов используются зоны кожи лица, соответствующие проекциям выхода стволов и разветвлений концевых окончаний второй и третьей ветвей тройничного нерва.

Электростимулятор «Электроника ЭПБ-50-01» вырабатывает на выходе биполярные, несимметричные импульсы тока с плавно регулируемыми параметрами: частота следования импульсов от 6 ± 1,2 Гц до 60 ± 9 Гц, длительность отрицательного импульса от 20 ± 4 мкс до 100 ± 15 мкс, амплитуда отрицательного импульса на нагрузке 1 кОм ± 2% от 1 ± 0,8 мА до 65 ± 8,25 мА. Отрицательный импульс тока имеет форму, близкую к прямоугольной с крутым фронтом и срезом. Положительный импульс — экспоненциальный с амплитудой не более 30% отрицательного. Питание от батарей «Крона-ВЦ», «Корунд» или от элементов 316, А316.

Электростимуляцию начинают за 30 мин до препарирования зубов с частотой 6—10 Гц, длительностью импульсов 20—50 мкс, сила тока подбирается индивидуально, до появления под электродами интенсивного неболевого ощущения без неприятного оттенка.

При препарировании жевательной группы зубов верхней челюсти электроды фиксируются на коже лица: активный в области проекции выхода подглазничного нерва (над подглазничным отверстием), а пассивный — под скуловой дугой, в месте пересечения нижнего края скуловой дуги с вертикальной линией, опущенной от наружного края глазницы. Во время оперативных вмешательств во фронтальном отделе верхней челюсти оба электрода фиксируются в области проекций подглазничных отверстий слева и справа.

При препарировании твердых тканей жевательной группы зубов нижней челюсти электроды фиксируются на коже лица: активный — в околоушно-жевательной области, кпереди от козелка уха, пассивный — в проекции выхода подбородочного нерва (над ментальным отверстием). В случае препарирования зубов во фронтальном отделе нижней челюсти оба электрода фиксируются над ментальными отверстиями справа и слева, причем активный электрод всегда фиксируется на стороне оперативного вмешательства.

Перед началом электронейростимуляции необходимо объяснить пациентам правила пользования аппаратом, так как в дальнейшем они самостоятельно должны регулировать интенсивность электровоздействия. Электростимуляцию начинать за 30 мин до препарирования и не прекращать в течение всего времени выполнения оперативных вмешательств на твердых тканях зубов. Электроды укрепляют на лице пациента в соответствии с предполагаемым вмешательством, предварительно обработав их и место фиксации спиртом, подключить к аппарату. Электроды фиксируются лейкопластырем. Регулятор частоты тока установить в положение «1», что соответствует частоте 6—10 Гц, регулятор длительности импульса установить в положение «О», поворотом регулятора силы тока по часовой стрелке включить стимулятор.

Вращая регулятор, добиваются устойчивого ощущения стимуляции. Устойчивое ощущение электростимуляции определяется непрерывной безболезненной импульсацией (покалывание, пощипывание) непосредственно под электродами. Со временем интенсивность стимуляции снижается, пациент самостоятельно вращение^ регулятора должен поддерживать на постоянном уровне ощущение электровоздействия. Электроды во время стимуляции (особенно за этим необходимо следить во время препарирования зубов) должны плотно прилегать к коже.

Электростимуляцию следует заканчивать сразу после окончания оперативных вмешательств на твердых тканях зубов.

Научить пациентов правилам обращения с аппаратом, наложить электроды и начать электростимуляцию может помощник врача, с тем, чтобы после определения степени аналгезии врач смог сразу начать препарирование зубов. Степень аналгезии определяется с помощью аппаратов для электроодонтодиагностики.

При применении мостовидных протезов, фиксируемых с помощью цементов, объем стачиваемых тканей зависит от степени наклона длинной оси зуба по отношению к окклюзионной плоскости и уровня физиологической конвергенции, т. е. соотношения осей наклона опорных зубов к окклюзионной плоскости и степени схождения этих осей. При этом необходимо учитывать топографию опорных зубов — в группе боковых или передних зубов либо в боковом и переднем отделах, боковом правом, переднем и боковом левом отделах. В этих клинических ситуациях необходимо учитывать оси схождения (или расхождения) опорных зубов как в сагиттальной, так и в трансверсальной плоскостях. Как пример можно рассмотреть вариант применения мостовидного протеза с опорными коронками (полукоронками, экваторными коронками) на второй моляр и первый премоляр. Известно, что в физиологических условиях угол наклона оси второго моляра медиально составляет 8—10 ° и в сторону языка 21—23 °, первый премоляр не имеет наклона в медиодистальном направлении, а в сторону языка наклон его равен 7—8 °. Следовательно, между этими зубами в сагиттальном направлении имеется схождение осей коронковой части зуба и расхождение (дивергенция) их в корневой зоне. В трансверсальном направлении оси этих зубов или совпадают, или расходятся из-за язычного наклона моляра. При этом, как правило, угол схождения осей зубов (угол конвергенции) самый большой в сагиттальном направлении.

Эти клинико-топографические взаимоотношения осей опорных зубов определяют врачебную тактику: выбор конструкции опорных элементов мостовидного протеза, объем стачиваемых тканей и уровень стачивания, определение показаний к депульпированию зуба или зубов до начала ортопедического вмешательства. Объем стачиваемых тканей при применении мостовидных протезов, функционально-ориентированных в сагиттальной плоскости, можно определить по внеротовым рентгеновским снимкам.

Уровень стачиваемых тканей с контактных поверхностей можно установить при анализе рентгенограмм. С этой целью определяют: 1) длинные оси опорных зубов; 2) их отношение к окклюзионной плоскости; 3) объем стачиваемых тканей при вертикальном введении мостовидного протеза (перпендикулярно к окклюзионной плоскости) ; 4) изменение объема стачиваемых тканей при изменении пути введения — с медиальной опоры на заднюю или с задней опоры на переднюю; 5) изменение объема стачиваемых тканей при применении на дистальной опоре вместо полной цельнолитой металлической коронки цельнолитой экваторной коронки.

Угол медиодистального наклона зубов в боковых сегментах определяют в следующей последовательности: на ортопантомограмме верхушки корней моляров соединяют прямой линией, которую делят пополам. Расстояние между апроксимальными поверхностями на уровне клинической шейки также делят пополам. Соединив две средние точки между собой, определяют клиническую ось зуба. У однокорневых зубов, разделив пополам расстояние между апроксимальными поверхностями на уровне клинической шейки, проводят через него и верхушку корня линию, которая соответствует длинной оси зуба и определяет ее наклон к окклюзионной плоскости.

Объем стачиваемых тканей опорных зубов при вертикальном по отношению кокклюзионной плоскости пути введения протеза определяют следующим образом. На экстраоральном рентгеновском снимке (желательно ортопантомограмме) проводят окклюзионную плоскость, а затем проводят линию, соединяющую середину десневых карманов зубов, обращенных к дефекту (ориентиром служит уровень гребней стенок альвеол на контактных поверхностях этих зубов). От уровня расположения края коронки (ориентир на снимке — гребень стенки альвеолы) восстанавливают перпендикуляр до пересечения с линией окклюзионной плоскости. При этом данный перпендикуляр отсекает ткани контактных поверхностей зубов, которые предполагают использовать в качестве опоры для мостовидного протеза, т. е. треугольник на изображении тканей зуба на рентгенограмме, образованный перпендикуляром к окклюзионной плоскости, подлежит стачиванию при препарировании зуба. В том случае, если восстановленный перпендикуляр пересекает проекцию полости зуба на рентгеновском снимке или проходит в непосредственной близости от нее, показано депульпирование опорного зуба или зубов. Этот метод позволяет определить врачебную тактику до начала ортопедического лечения.

Избежать депульпирования зубов можно, изменив уровень расположения края опорной коронки, т. е. переход от цельнометаллической коронки к экваторной, или применив клеящиеся (адгезивные) протезы. В этих случаях исходным моментом при определении объема стачиваемых тканей является клинически установленный уровень расположения края опорного элемента на наклоненном в медиальную сторону зубе. Клинически оправдано расположение его на середине вертикального размера коронки опорного зуба.

В такой ситуации на рентгенограмме восстанавливают перпендикуляры, параллельные между собой, от планируемого уровня расположения края экваторной коронки на наклоненном зубе и уровня края полной коронки на впереди стоящем зубе. Коррекцию объема тканей, снимаемых с язычной и щечной поверхностей, проводят с учетом степени расхождения осей опорных зубов в язычно-щечном направлении, которая может быть определена лишь методом паралеллометрии на моделях челюстей.

При расположении зубов в пределах физиологических норм длинных осей в сагиттальной плоскости и при применении полных коронок, как правило, наибольшему стачиванию подвергаются твердые ткани медиальной контактной поверхности моляров и зоны перехода с контактной поверхности на язычную и щечную поверхности этих зубов. Поскольку при медиальном наклоне длинных осей моляров отмечается дистальное отклонение их корней, полная (штампованная или литая) коронка при условии введения ее края в десневую щель на любом заданном уровне не сможет плотно охватить пришеечную часть культи зуба. На медиальной и язычной поверхностях моляров при препарировании целесообразно создать уступ и применить литую коронку. Практика показала, что наилучшие результаты получают при формировании уступа-скоса с углом наклона к медиальной стенке в 135 °. Экваторные цельнолитые коронки применяют в случаях отсутствия кариозных поражений на вестибулярной и язычной поверхности опорного зуба.

Последовательность клинических этапов изготовления цельнолитых мостовидных несъемных протезов следующая: 1) обследование больного, включая обязательное рентгенографическое исследование, выбор количества опорных зубов и облицовочного материала; 2) препарирование опорных зубов; 3) получение слепков; 4) определение центральной окклюзии; 5) припасовка цельнолитого каркаса протеза, выбор цвета облицовочного материала; 6) проверка точности изготовления протеза и фиксация его на опорных зубах.

Препарирование зубов производят по тем же правилам, что и препарирование под одиночные цельнолитые коронки, с созданием на культе зуба уступа или без него. Напомним, что при применении цельнолитых металлопластмассовых или металлокерамических коронок требуется сошлифовать больше тканей с окклюзионной поверхности зуба. Необходимо проконтролировать, чтобы величина промежутка между окклюзионной поверхностью препарируемого зуба и зуба-антагониста сохранялась при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Если окклюзионная поверхность будет выполнена из металла, то толщина снимаемого слоя составляет 0,3—0,35 мм (минимальная толщина стенок литой коронки) . Получение двухслойных слепков, определение и фиксацию центральной окклюзии производят по общепринятой методике.

Припасовку цельнолитого каркаса начинают с оценки плотности прилегания края каркаса коронки (при металлокерамическом — колпачка) к линии уступа или края коронки. Проверяют, не балансирует ли каркас на модели. Визуально проверяют соответствие формы культи зуба на модели и во рту. Если края коронок (колпачка) точно прилегают к культе зуба на модели и каркас не балансирует, то каркас надевают на культю препарируемых зубов, предварительно протерев его спиртом. При правильно произведенном препарировании каркас надевается легко. Если этого не происходит, то с помощью копировальной бумаги выявляют участки культи зуба, мешающие правильной припасовке каркаса, и стачивают их. Правильной припасовке каркаса могут мешать и неточно отлитые участки внутренней поверхности коронок (колпачков), которые можно увидеть при внимательном рассмотрении. Это округлой или плоской формы выступы, которые образуются при литье на пористой огнеупорной форме. Их стачивают до примерки каркаса во рту. После того как каркас, по мнению врача, припасован, оценивают плотность прилегания внутренней поверхности коронки (колпачка) к культе зуба. С этой целью внутрь коронки вводят размешанную слепочную массу — сиэласт, тиодент. О точности изготовления свидетельствуют следующие показатели: в области шейки (внутренней поверхности у края коронки) эта масса ложится тонким слоем, через который просвечивает металл, на остальных участках слой массы равномерен по толщине (0,1—0,2 мм). Проверяют точность окклюзионных контактов при всех движениях нижней челюсти. Если окклюзионная поверхность будет частично или полностью облицована пластмассой либо керамикой, то при всех окклюзионных движениях между колпачком и окклюзионной поверхностью зубов-антагонистов должен сохраняться просвет в 1,2—1,5 мм.

Клиническую оценку мостовидных протезов перед их фиксацией проводят по следующим параметрам: легкость наложения на культи опорных зубов, касательная или промывная форма тела протеза, незначительное перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отростка при 'касательной форме протеза, точность воспроизведения окклюзионных поверхностей и отсутствие концентрации окклюзионных контактов на отдельных зубах при всех движениях челюсти, точность воспроизведения формы и цвета искусственных зубов. Требование легкости наложения протеза обусловлено тем, что при усилиях в металлическом каркасе возникают внутренние напряжения, которые со временем могут вызвать сколы керамического покрытия. Внутренние напряжения могут возникнуть и при фиксации протеза с помощью слишком густого цемента.

Мостовидные протезы, фиксируемые с помощью клеевых композиций. 

Впервые метод, фактически исключающий препарирование твердых тканей зубов при применении несъемных протезов с целью замещения дефектов зубных рядов, был предложен В. Н. Копейкиным (1961—1963). Автор, используя достижения химии высокомолекулярных веществ, предложил приклеивать искусственные зубы — тело протеза — к зубам, ограничивающим дефект зубного ряда. Детальный анализ цикличности функциональных нагрузок, возникающих в зубных рядах, и их специфики при применении мостовидных протезов, в частности направления и характера возникновения напряжений в съемных и несъемных протезах, особенно анализ съемных конструкций мостовидных протезов позволил определить конструкцию несъемных протезов с малой степенью стачивания некоторых участков твердых тканей зубов (рис. 55, см. вклейку). Таким образом, был создан новый способ замещения отсутствующих зубов, позволяющий отказаться от многих до сих пор известных правил техники препарирования зубов и применения коронок.

Успехи в области клеевой техники для ортодонтии позволили добиться хороших результатов в укреплении мостовидных протезов приклеиванием. В 1981 г. Ливадитис и Томпсон из Балтиморского института дентальной хирургии университета в Мэриленде предложили улучшенную форму протеза, который стал известен под названием «Мэриленд-мост», или адгезивные протезы, а также способ из фиксации. Благодаря им впервые появилась возможность проводить несъемное протезирование при сохранении эмали и максимально полном сохранении дентина и пульпы. В настоящее время в связи с несложной технологией работы, введением механических способов ретенции с помощью кламмерной части, применением специальных композитных материалов для закрепления «Мэриленд-мост» вышел за пределы стадии клинической апробации.

Фиксацию протезов и их стабилизацию на опорных зубах осуществляют с помощью двух способов — механической ретенции и склеивания. Действие клея (полимерные композитные материалы) основано на образовании между ним и склеиваемыми материалами адгезивной связи. Для этих клеев характерны высокая прочность склеивания и стойкость в различных средах. Сила адгезионных связей зависит от площади склеиваемой поверхности и толщины слоя клея: чем больше площадь и тоньше слой клея, тем выше прочность соединения. В связи с этим важны точность прилегания каркаса к зубу и увеличение площади удерживающих элементов. Площадь склеивания на контактных поверхностях увеличивают путем стачивания эмали в зоне клинического экватора и протравливания эмали 30—40% фосфорной кислотой,

Наиболее устойчивы к действию кислоты кутикула и верхний слой (30-40 мкм) эмали, поэтому они непригодны к протезированию без механической обработки. Этот твердый и малорастворимый слой должен быть удален путем препарирования на точно ограниченных участках, с тем чтобы можно было подойти к слою, способному растворяться. Кислота растворяет за 1 мин межпризменное вещество, проникая вглубь на 20—30 мкм. В результате этого увеличивается площадь склеивания и образуются ретенционные участки в эмали. Пришеечные участки эмали из-за их небольшой минерализации непригодны для протравливания и не должны покрываться каркасом протеза.

В основу выбора конструктивных особенностей протеза положены: 1) параметры дефекта; 2) анатомические особенности (выраженность экватора) зубов, ограничивающих дефект; 3) сила жевательного давления, воспринимаемого зубами; 4) адгезивные силы, возникающие при склеивании различных материалов; 5) направление и цикличность сил жевательного давления; 6) степень агрессивности жидкой среды полости рта (ее постоянных составляющих) и изменение среды в процессе приема пищи.

Изучение направления сил жевательного давления обусловило следующие конструктивные особенности приклеиваемых несъемных мостовидных протезов: 1) опорные элементы — окклюзионные накладки для нивелирования вертикальных компонентов жевательного давления; 2) удерживающие элементы — кламмерная система — для нивелирования и распределения горизонтальных компонентов жевательного давления; 3) тело протеза — его фасеточная или цельно-литая часть, полностью повторяющая тело мостовидного протеза.

Окклюзионные накладки несъемного фиксируемого с помощью клеящего материала мостовидного протеза соответствуют форме и законам расположения окклюзионных накладок бюгельного протеза. Их располагают на окклюзионной поверхности зубов, ограничивающих дефект, на участках межбугровой борозды, обращенной в сторону дефекта. Возможны дополнительные окклюзионные накладки в фиссурах опорных зубов, которые соединены в единое целое опорного элемента кламмерной системой.

Удерживающие элементы в принципе повторяют кламмерную систему бюгельного протеза. Отличие состоит в том, что вестибулярные части кламмера редуцированы в малые элементы, напоминающие амбразурные (зацепные) элементы многозвеньевого кламмера. Оральная часть удерживающего элемента должна охватывать ^/з или '/2 одноименной поверхности зуба. При этом гингивальная часть элемента не должна доходить до десневого края на 2—3 мм. Для того чтобы добиться этого, проводят исследование моделей в параллелометре. Модель исследуют по принципам логического метода — модель наклоняют до тех пор, пока штифт-анализатор своей вертикальной плоскостью не коснется и гингивальной зоне коронки одного из опорных зубов уровня, не доходящего на 2—3 мм до десневого края. При исследовании за основу берут зуб, у которого самая большая площадь оральной поверхности, т. е. расстояние и, естественно, площадь от линии общего экватора до окклюзионной поверхности.

Наклон модели при анализе и определении зоны расположения удерживающих элементов проводят так, чтобы на каждом из опорных зубов достичь наибольшей площади соединения удерживающего элемента протеза с тканями зуба. Соответствующий наклон модели предопределяет путь введения несъемного протеза. Так, в случае потери первого моляра и второго премоляра на нижней челюсти слева, чтобы применить несъемный протез без препарирования опорных зубов, необходимо провести следующие исследования диагностической модели с целью определения контуров каркаса протеза. Расположение окклюзионных накладок определяют в положении моделей в центральной окклюзии. В тех случаях, когда на окклюзионной поверхности зубов, ограничивающих дефект, отсутствует место для расположения накладки, поступают следующим образом. В предполагаемой зоне расположения окклюзионной накладки с бугров зубов-антагонистов снимают слой гипса толщиной 0,5—1,0 мм. Окклюзионная накладка должна иметь форму треугольника или усеченного конуса с наибольшей толщиной со стороны дефекта зубного ряда. Все элементы окклюзионной накладки должны быть выполнены так, чтобы их контуры плавно переходили на эмаль опорных зубов. Их направление должно быть перпендикулярно по отношению к длинной оси зуба.

Наклоняя модель, определяют зону расположения удерживающих элементов и изучают уровень расположения общей экваторной линии на контактных поверхностях зубов, ограничивающих дефект. Если линия общего экватора на этих поверхностях проходит в зоне перехода контактной поверхности в окклюзионную (1—2 мм от перехода одной поверхности в другую), то необходимо сошлифовать контактные поверхности. Сошлифовывание проводят так, чтобы площадь соприкосновения элемента протеза с тканями зуба была бы равна половине вертикального размера коронки зуба, а в орально-вестибулярном направлении был создан скос, соответствующий пути введения протеза. Последний, как описано выше, определяется степенью наклона модели при установлении удерживающей зоны на опорных зубах. От этого же зависит и направление скоса, создаваемого на опорных зубах. Чаше всего путь введения адгезивных протезов вертикальный с последующим изменением смещения протеза из орального положения в вестибулярном направлении.

Определив на диагностических моделях площадь и объем снимаемых твердых тканей, на гипсовых зубах расчерчивают цветным карандашом зону препарирования и в последующем воспроизводят это вмешательство в полости рта.

После получения диагностических моделей и определения зон препарирования эмали врач осуществляет иссечение тканей опорных зубов, ориентируясь на модель и на чертеж, как на своеобразное индивидуально выполненное в параллелометре лекало. В идеальных случаях допустимо изготовление этого лекала по диагностическим моделям, что и предопределяет наиболее высокий эффект лечения. После осуществленного на диагностических моделях снятия «твердых» тканей по моделям изготавливают матрицу, которая и может служить критерием правильно проведенного щадящего и весьма незначительного препарирования.

В повседневной же практике это осуществляют путем точного копирования зон оперативного вмешательства по установленным на моделях границам. По слепкам изготавливают рабочую модель, а по ней — огнеупорную. На последней в пределах отпрепарированных зон и границ опорных и удерживающих элементов моделируют из бюгельного воска каркас протеза с фасеточной частью. После литья каркас обрабатывают и припасовывают на рабочей модели, проверяя точность и качество литья. После этого на фасеточную часть наносят облицовочный материал (керамику, композитные материалы, пластмассу) и готовый протез передают в клинику. Как вариант методики возможно электрохимическое травление внутренних поверхностей опорных и удерживающих частей с целью увеличения площади склеивания.

В клинике врач проверяет точность прилегания всех элементов протеза к опорным зубам, вводя его в соответствии с избранным путем, оценивает окклюзионные контакты при всех движениях челюсти, проверяет точность вопроизведения формы и цвета искусственных зубов.

Фиксацию протеза проводят в несколько этапов. Не снимая протеза с опорных зубов, простым остро заточенным карандашом очерчивают контуры опорных и удерживающих элементов, т. е. размечают поверхности соприкосновения каркаса с тканями зубов. В пределах этих границ эмаль подлежит протравлению по методике, применяемой при пломбировании зубов композитными материалами. Затем протравливающий раствор смывают, ткани зуба и каркас протеза тщательно высушивают. Клеящий материал наносят тонким слоем на внутреннюю поверхность протеза, а также на обработанные участки опорных зубов. Затем устанавливают протез и удаляют излишки клеящего материала. Отверждение последнего должно проходить при смыкании челюстей в центральной окклюзии,

ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Ортопедическое лечение больных, у которых отсутствует часть зубов, с помощью несъемных зубных протезов, несомненно, дает профилактический и лечебный эффект, но при этом имеет ряд существенных недостатков: 1) необходимость препарирования опорных зубов, что не безразлично для твердых тканей зубов, пульпы и периодонта; 2) возможность применения несъемных зубных протезов только при. наличии включенных дефектов зубного ряда; 3) невозможность эффективного гигиенического ухода за полостью рта и протезом, так как между десной и искусственными зубами образуются ниши, в которых скапливаются остатки пищи, откладывается зубной камень, обильно развивается микрофлора.

Этих недостатков лишены съемные зубные протезы, которые в последнее время все шире применяют при лечении больных с частичной адентией. В частности, эти зубные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования зубов и изготовления коронок на опорные зубы, поэтому они не только менее травматичны, но и более эстетичны. В области дефекта зубного ряда съемные

зубные протезы позволяют изготавливать искусственные зубы на розовой (различных оттенков) или прозрачной искусственной десне, а при необходимости и без искусственной десны (так называемые зубы на приточке) - Большой ассортимент искусственных зубов дает возможность изготавливать съемные зубные протезы по цвету, форме и размерам точно соответствующие естественным зубам. Используемые в съемных зубных протезах искусственные зубы фабричного изготовления многоцветны, имитируют расцветку естественных зубов и заведомо прочнее искусственных зубов лабораторного изготовления в несъемных зубных протезах.

Съемные зубные протезы в отличие от несъемных применяют при любой топографии и величине дефекта зубного ряда. Принцип съемности обеспечивает возможность легко извлечь протез для осуществления гигиенического ухода. Пластмассы, металлические сплавы, фарфор, использующиеся для их изготовления, легко очищаются обычной водопроводной водой с применением зубной щетки, пасты или порошка. В случае необходимости съемные зубные протезы без риска повреждения могут подвергаться холодной стерилизации, например в растворе перекиси водорода.

Съемные зубные протезы передают жевательное давление в основном на подлежащую слизистую оболочку и костную ткань. В этом их недостаток в сравнении с несъемными зубными протезами, так как слизистая оболочка рта мало приспособлена к восприятию жевательной нагрузки, а применение различных кламмеров способствует возникновению весьма травматичных горизонтальных и крутящих жевательных нагрузок на опорные зубы. В зависимости от способа передачи жевательного давления различают съемные пластиночные и бюгельпые протезы. Пластиночные протезы передают жевательную нагрузку непосредственно на подлежащую слизистую оболочку протезного ложа,, бюгельные— перераспределяют жевательную нагрузку на слизистую оболочку и зубы.

Функциональное различие этих лечебных конструкций обусловлено конструктивными особенностями.

ОСНОВНЫЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ 

Пластиночные протезы Опирающиеся (бюгельные) протезы

1. Базисная пластинка 1. Металлический каркас, включающий дугу (бю-  

  гель), опорные и фиксирующие

  элементы, а также базисные отростки

2. Искусственные зубы 2. Седловидная часть

3. Фиксирующие 3. Искусственные зубы 

элементы

Размеры съемных зубных протезов во многом зависят от величины и топографии дефекта зубного ряда. По сравнению с несъемными съемные зубные протезы в большей степени влияют на звукообразование из-за наличия небной или подъязычной части базиса. При оптимальном расположении небной или подъязычной частей съемного зубного протеза и правильном выборе размера и формы искусственных зубов, в случаях полной адаптации больного к протезу происходит восстановление присущей каждому индивидууму дикции. При лечении больных со сложными дефектами зубных рядов, например расположенными во фронтальном отделе, применение съемных зубных протезов нередко дает лучшие результаты, чем изготовление несъемных зубных протезов. Примером может служить неравномерная атрофия альвеолярного отростка верхней

челюсти с выраженной резорбцией костной ткани после цистэктомии или травматичного удаления зуба.

Использование в указанном случае кламмерной фиксации снижает эстетический эффект такого протезирования. Однако в арсенале стоматолога-ортопеда имеются и многие другие виды приспособлений для фиксации: пелоты, кламмеры Кемени, замки, телескопические системы, магниты и др., которые при правильном выборе позволяют учесть эстетические запросы больных.

В базисе съемных пластиночных протезов различают небную или подъязычную пластинку и искусственную десну. В качестве фиксирующих элементов съемных пластиночных протезов, как правило, используют удерживающие кламмеры, реже—другие виды фиксации.

Съемные опирающиеся (бюгельные) протезы, так же как и съемные пластиночные протезы, состоят из искусственной десны (базис) с искусственными зубами, металлического каркаса, включающего дугу (бюгель) и опорно-удерживающие фиксирующие элементы.

Базисом съемного пластиночного протеза, как правило, является пластмассовая (реже металлическая) пластинка, на которой укреплены искусственные зубы и фиксирующие элементы, передающие жевательное давление на подлежащую слизистую оболочку альвеолярного отростка и неба на верхней челюсти и альвеолярную часть — на нижней. Для равномерного распределения жевательного давления на подлежащие ткани базис съемного зубного протеза должен обладать достаточной прочностью, упругостью и минимальной пластичностью. Из гигиенических соображений базис съемного зубного протеза должен быть изготовлен из материала, который мало адсорбирует компоненты ротовой жидкости и пищевых продуктов, легко поддается чистке обычными средствами, предназначенными для ухода за зубами. Наибольшее распространение получили специальные базисные пластмассы. Их основой являются полимеры акриловой группы, отличающиеся введенными сополимерами и наполнителями. Физико механические свойства отечественных базисных пластмасс представлены в табл. 2.

Однако имеющийся арсенал базисных стоматологических пластмасс не всегда позволяет изготовить съемные зубные протезы достаточной прочности, особенно в сложных клинических случаях. Для изготовления базисов съемных зубных протезов используют также сплавы металлов: нержавеющая сталь для изготовления базиса съемных зубных протезов методом штамповки и кобальто-хромовый сплав (КХС) —для изготовления литого базиса. Сплавы благородных металлов, в частности на основе золота, с этой целью не используют, так как по прочности они значительно уступают сплавам неблагородных металлов, весьма дороги, а главное изготовленные из них съемные зубные протезы очень тяжелые, что неприемлемо, особенно при лечении больных с частичной адентией верхней челюсти.

Толщина пластмассового базиса в среднем равна 2 мм, т. е. толщине пластинки базисного воска. Металлический базис при большой прочности имеет меньшую толщину — от 0,2 до 0,6 мм. По этой причине, а также из-за лучшей теплопроводности больные легче переносят металлические базисы, быстрее адаптируются к ним при условии точного соответствия внутреннего рельефа базиса

РИС.. 56. Съемный зубной протез с металлическим базисом.

рельефу слизистой оболочки, что достигается прецизионным литьем кобальто-хромивого сплава на огнеупорных моделях и очень сложно при получении металлического базиса штамповкой. Отечественная промышленность не поставляет ни заготовок из листовой нержавеющей стали, ни прессов для изготовления штампованных металлических базисов, поэтому в настоящее время их практически не применяют. Повсеместное внедрение высокочастотной плавки сплавов и прецизионного литья на компенсационных огнеупорных моделях позволит шире использовать эти более прогрессивные конструкции (рис. 56).

Пластмассовые базисы съемных зубных протезов имеют различные оттенки розового цвета, который определяется цветом исходного пластмассового порошка (этакрил, акрел, фторакс) или количеством вводимого зубным техником красителя (акронил). Выпускается также бесцветная базисная пластмасса, которую используют у лиц с аллергией на краситель, для изготовления дентоальвеолярных кламмеров с целью получения косметического эффекта и в других случаях. При этом следует помнить, что прозрачная базисная пластмасса при большой толщине искусственной десны может давать побочный эффект — черноту в пришеечной области искусственных зубов. В таких случаях видимую часть искусственной десны готовят из розовой пластмассы.

Внутренняя поверхность базиса съемных зубных протезов должна точно соответствовать рельефу подлежащей слизистой оболочки для исключения ее травматизации при передаче жевательной нагрузки. Рельеф передней зоны твердого неба индивидуален у каждого человека и весьма важен для фонетики, (1 также для возникновения полноценных вкусовых ощущений при приеме пищи. В связи с этим при наложении базиса протеза на эту область необходимо стремиться к воссозданию рельефа неба не только на его внутренней, но и на внешней поверхности. В случае изготовления тонкостенных металлических базисов

этого обычно легко добиться с помощью тонкой пластинки бюгельного воска. Для воссоздания рельефа небных складок на пластмассовом базисе предложена специальная методика гипсования в кювету.

При резко выраженных складках слизистой оболочки передней трети твердого неба следует отступить от правила точного «негативного» отображения базисом съемных зубных протезов рельефа подлежащей слизистой оболочки. В противном случае при неизбежных микродвижениях базиса съемных зубных протезов в процессе жевания слизистая оболочка будет травмироваться из-за сжатия складок у их основания. В таких случаях на этапе припасовки протеза вершины выступов, прилегающие к складкам неба, несколько укорачивают и сглаживают.

Величина базиса съемных зубных протезов зависит от количества сохранившихся зубов, протяженности дефекта, формы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, степени атрофии беззубых участков, состояния подлежащей слизистой оболочки. Подлежащие мягкие ткани протезного ложа имеют различную степень податливости, которая определяется толщиной подслизистого слоя.

Известно, что чем больше площадь съемного зубного протеза, тем меньшее давление он оказывает на подлежащие ткани, поэтому чем больше дефект зубного ряда, тем больше должна быть поверхность базиса. Однако пластмассовый базис, покрывающий небо, являясь инородным телом, может вызывать ряд неприятных ощущений и побочных эффектов, для устранения которых при изготовлении съемных зубных протезов выбирают минимально возможный по площади базис. Введение в конструкцию съемных зубных протезов опорных элементов, в частности опорно-удерживающих кламмеров, позволяет значительно уменьшить площадь базиса, так как часть жевательной нагрузки перераспределяется со слизистой оболочки на пародонт опорных зубов.

Края базиса съемных зубных протезов располагаются только в пределах пассивно подвижных тканей. Со щечной и губной поверхности край базиса протеза в области отсутствующих зубов проходит по переходной складке, обходя уздечки верхней и нижней губы и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. При дефекте зубного ряда в переднем отделе верхней челюсти в случае хорошо выраженного альвеолярного отростка граница базиса съемного протеза доходит лишь до вершины альвеол гребня. Искусственные зубы в этом случае устанавливают «на приточке», т. е. без искусственной десны. При этом исходят также из требований эстетики. Изготовление съемного зубного протеза с искусственной десной в подобных случаях приводит к утолщению верхней губы, а при короткой губе — к невозможности сомкнуть губы без напряжения. Постановка «на приточке» показана также при короткой верхней губе или прогнатическом прикусе (протрузии беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти).

С язычной стороны граница базиса съемных зубных протезов на нижней челюсти перекрывает внутреннюю косую линию и заканчивается на переходной складке. В дистальном отделе граница базиса съемных зубных протезов нижней челюсти при двусторонних дистально неограниченных дефектах (1 класс по Кенеди) зубного ряда обычно заканчивается у основания слизистого бугорка, Однако для уменьшения давления на подлежащие ткани (при большой потере зубов, низком пороге болевой чувствительности и неподвижной слизистой оболочке) дистальную границу базиса съемных зубных протезов удлиняют, перекрывая слизистый бугорок. При одностороннем дистально неограниченном дефекте зубного ряда нижней челюсти (** класс по Кенеди) дистальная граница базиса съемных зубных протезов проходит на стороне отсутствующих зубов до слизистого бугорка, а на противоположной половине заканчивается в межзубном промежутке моляров или второго премоляра и первого моляра. При наличии дистально ограниченных дефектов (*** класс по Кенеди)

граница базиса проходит с оральной стороны до дистальной поверхности моляра, ограничивающего дефект.

При дефекте во фронтальном участке зубного ряда нижней челюсти (** класс по Кенеди) дистальная граница базиса с оральной стороны проходит по межзубному промежутку второго премоляра и первого моляра.

Все сохранившиеся зубы на нижней челюсти перекрываются базисом протеза (также как премоляры и моляры — на верхней) почти до окклюзионной поверхности (т. е. не менее чем на 1/3 высоты коронки). Резцы и клыки на верхней челюсти перекрываются лишь на '/з, т. е. до зубных бугорков.

Дистальная граница базиса съемных зубных протезов верхней челюсти зависит от величины и топографии дефекта зубного ряда. При двусторонних и односторонних дистально не ограниченных дефектах зубного ряда (1 и ** классы по Кенеди) дистальная граница базиса съемных зубных протезов проходит впереди от линии «А» с обязательным перекрытием бугров верхней челюсти. (Линией А принято называть участок перехода слизистой оболочки с твердого неба на мягкое.) Такое название объясняется тем, что при произнесении звука «а» мягкое небо приподнимается, благодаря чему четко обрисовывается переход неподвижной слизистой оболочки — в подвижную.

Перекрытие базисом съемных зубных протезов бугров верхней челюсти является важнейшим условием надежной фиксации и стабилизации съемных зубных протезов при дефектах зубных рядов, не имеющих дистальных опор (1 и ** классы по Кенеди). При дефектах зубного ряда верхней челюсти, имеющих дистальные опоры, так называемые включенные дефекты (*** класс по Кенеди), возможно четыре варианта расположения базиса: переднее, заднее, среднее, кольцевое. При переднем расположении базиса его дистальная граница значительно укорочена и проходит по средней трети неба, медиально базис плотно прилегает к шейкам передних зубов. При заднем расположении базиса освобождают переднюю треть неба, что позволяет сохранить фонетику и вкусовое восприятие, улучшает тактильную и температурную чувствительность. При небольших по протяженности двусторонних включенных дефектах возможно срединное расположение базиса с укороченной передней и задней границами. Четвертый вариант — кольцевой — встречается в случаях резко выраженного костного выступа в зоне срединного небного шва (рис. 57). Место сращения небных отростков может иметь три варианта: гладкое, втянутое и выпуклое. Образование торуса относится к третьему, наименее благоприятному для протезирования съемными зубными протезами варианту. В этом случае дистальная граница базиса протеза

несколько не доходит до линии «А», а медиально 

проходит по шейкам фронтальных зубов. В базисе соответственно проекции костного возвышения делается вырез.

При восстановлении дефекта фронтального участка зубного ряда верхней челюсти (** класс по Кенеди) базис протеза имеет вид параболы, оканчиваясь дистально в межзубных промежутках моляров.

С небной стороны сохранившихся зубов базисная пластинка должна перекрывать боковые зубы до экватора, а передние — до зубных бугорков. Величина перекрытия поверхности зубов базисом определяется индивидуальными особенностями прикуса.

Согласно данным В. Т. Коробко (1962), изучавшего с помощью тензометрических датчиков давление, развиваемое съемными протезами на слизистую оболочку верхней челюсти в передней трети твердого неба при 1 классе дефектов по Кенеди, слизистая оболочка испытывает давление в среднем 100—700 */см ', а задней трети—100—200 г/см Наибольшее давление испытывает слизистая оболочка альвеолярного гребня на рабочей стороне — до 6 кг/см ' (в среднем — 4—5 кг/см) при антагонистах в виде несъемных зубных протезов или естественных зубов. При наличии на противоположной челюсти съемного зубного протеза давление, оказываемое на слизистую оболочку, снижается до 1,8 кг/см ^

Слизистая оболочка протезного ложа на альвеолярном гребне балансирующей стороны испытывает давление в пределах от 20 до 30% от вышеуказанного.

По данным этого автора уменьшение площади базиса съемного зубного протеза верхней челюсти до 20% после овального выреза в средней или задней трети твердого неба не влечет повышения жевательного давления. В то же время такое же укорочение базиса в передней трети неба приводит к увеличению давления на 7—17%, при этом чем податливее слизистая оболочка, тем больше возрастает давление под базисом. Таким образом, В. Т. Коробко рекомендует лечение больных с адентией верхней челюсти по 1 классу съемными зубными протезами с дистально укороченными базисами.

Введение в конструкцию съемных зубных протезов опорно-удерживающих кламмеров, штанговых, рельсовых, кнопочных, телескопических и других фиксирующих и опорных элементов позволяет уменьшить площадь базиса и, что особенно важно, освободить пришеечную область сохранившихся зубов от прилегания базиса. Это имеет первостепенное значение для профилактики поражения пародонта оставшихся зубов при лечении вторичной частичной адентии съемными зубными протезами.

При неравномерной податливости мягких тканей протезного ложа для исключения балансирования базиса протеза или перегрузки наименее податливых участков рекомендуется использование так называемых двухслойных базисов.

При этом участки базиса, прилегающие к малоподатливой слизистой оболочке, готовятся из эластичной пластмассы, а расположенные в зоне хорошо податливых тканей — из обычной твердой пластмассы. В результате дифференцированный базис будет погружаться в подлежащие ткани, не вызывая их перегрузки. Для изготовления двухслойных базисов отечественная промышленность выпускает ряд эластичных пластмасс: эладент-100, ортосил- М, малаксил-40.

Для возмещения утраченных зубов в базисы съемных зубных протезов укрепляют искусственные зубы. Их изготавливают из пластмассы или фарфора. Искусственные зубы различают по цвету, размеру и форме (фасону). Все разновидности выпускаемых зубов представлены в специальном альбоме. По цвету искусственные зубы имитируют естественный переход более светлой окраски полупрозрачного режущего края к более интенсивному и темному окрашиванию пришеечной области,

Зубы выпускают в виде наборов: передних зубов по 6 зубов верхней челюсти и 6 зубов нижней челюсти, укрепленных воском на пластмассовой подставке; боковых зубов по 8 и полных гарнитуров по 28 зубов. Кроме того, выпускают пластмассовые искусственные зубы в кассетах, в отдельных ячейках которых расфасованы зубы одного цвета, размера и формы. Такая расфасовка искусственных зубов удобна для их экономного расходования при изготовлении небольших съемных зубных протезов.

Необходимо учитывать, что отечественная промышленность выпускает искусственные зубы только одного типа—для ортогнатического прикуса. В связи с этим при наличии прогенического соотношения беззубых отростков необходимо проводить так называемую перекрестную постановку: жевательные зубы верхней челюсти справа устанавливать в протез на нижнюю челюсть слева и наоборот. В то же время ведущие зарубежные фирмы уже много лет выпускают специальные наборы и для других видов прикуса.

Износостойкость пластмассовых зубов не соответствует клиническим требованиям, поэтому сроки пользования съемными зубными протезами с пластмассовыми зубами не должны превышать 3—4 лет. В противном случае возможно возникновение функциональной перегрузки сохранившихся естественных зубов, поскольку последние стираются гораздо медленнее.

Более эффективны искусственные зубы из фарфора, которые по износостой-кости приближаются к естественным зубам. В нашей стране их выпускает Ленинградский завод «Медполимер» в виде комплектов, аналогичных комплектам пластмассовых зубов. Фарфоровые зубы различают по цветовой гамме, форме и размеру. В связи с отсутствием химического сродства между фарфором и пластмассой искусственные фарфоровые зубы укрепляют в пластмассовом базисе механическим способом.

Передние фарфоровые зубы снабжены пуговчатыми крампонами, с помощью которых зубы прочно удерживаются в пластмассовом базисе после полимеризации. Жевательные фарфоровые зубы фиксируют в протезе благодаря наличию внутренней грибовидной полости. Затвердевшая пластмасса надежно скрепляет искусственные зубы с базисом. Такие фарфоровые зубы называют диаторическими. Кроме того, для лучшей фиксации в протезе фарфоровые зубы снабжены пришеечным воротничком, закрываемым базисной пластмассой.

В функциональном отношении съемные зубные протезы с фарфоровыми зубами более долговечны и эффективны, чем протезы с пластмассовыми зубами. Жевательная поверхность таких зубов практически не стирается даже через 10 лет. Недостатком и наиболее уязвимым местом этих зубов является их хрупкость. Нередко при невыверенных окклюзионных контактах возможны расколы фарфоровых зубов, особенно крампонных (по основанию крампона) . В связи с риском растрескивания фарфоровых искусственных зубов при абразивной обработке следует очень тщательно подбирать искусственные зубы в точном соответствии с клинической ситуацией, а сошлифовывание проводить лишь алмазными камнями с обязательным охлаждением.

При глубоком прикусе и других аномалиях зубочелюстной системы иногда невозможно установить в протезе фарфоровый искусственный зуб из-за недостатка окклюзионного пространства для надежного укрепления крампонов в пластмассовом базисе. В таких случаях возможна комбинированная постановка: в боковых отделах—фарфоровые зубы, в переднем—пластмассовые.

Выбирая искусственные зубы, учитывают величину, форму и цвет сохранившихся зубов, а также форму лица, цвет кожных покровов, вид прикуса. Постановку искусственных зубов следует проводить строго по гребню альвеолярного отростка для предотвращения опрокидывания протеза, исключения локальной перегрузки слизистой оболочки протезного ложа.

Искусственные зубы жестко соединяют с базисом съемных зубных протезов, поэтому вертикальная жевательная нагрузка на один из зубов сразу же распределяется по поверхности всего протеза. Таким образом, жесткое соединение способствует более равномерному распределению вертикальной нагрузки в процессе жевания. Однако такое крепление имеет и отрицательную сторону: при боковых — трансверзальных жевательных движениях или нагрузке фронтальных зубов под углом к длинной оси (при откусывании пищи), возникает опрокидывающий момент. Для улучшения стабилизации съемных зубных протезов при различных жевательных движениях нижней челюсти и уменьшения нагрузки на слизистую оболочку протезного ложа М. А. Нападов и соавт. предложили оригинальную конструкцию съемных зубных протезов, в которой искусственные зубы укрепляют в жестком пластмассовом базисе слоем эластичной пластмассы.

Система фиксации съемных зубных протезов. Фиксация съемных зубных протезов на челюсти представляет собой сложную биомеханическую проблему, в задачу которой входят: 1) удержать съемные зубные протезы от смещения в вертикальном и горизонтальном направлении; 2) предотвратить вредное механическое воздействие съемных зубных протезов на опорные зубы и предлежащие ткани протезного ложа, оптимально перераспределяя его.

Все разнообразные фиксирующие элементы съемных зубных протезов можно разделить на четыре группы.

Кламмеры Удерживающие.

Пластмассовые дентоальвеолярные по Кемени. Металлические (гнутые и литые):

1) круглые,

2) полукруглые,

3) ленточные: а) одноплечие, б) двуплечие, в) многозвеньевые, г) перекидные. Металлопластмассовые пелоты. Опорноудерживающие:

1) гнутые,

2) литые:

а) пять вариантов фирмы «***» и их модификации, б) кламмеры Роуча и их модификации.

Аттачмены (замки и шарниры) Телескопические системы Внутридентальные. Телескопические коронки. Экстрадентальные. Штанговые системы Румпеля — Шредера -Нерегулируемые замки скольжения. Дольдера. Активируемые фрикционные замки. Шарниры.

Комбинированные замки-шарниры. Магнитные фиксаторы Кнопочные фиксаторы. Межчелюстные отталкивающие. Искроэрозионные поворотные Внутрикорневые фиксаторы. фиксаторы. Подслизистые имплантаты.

К первой группе относятся наиболее часто встречающиеся механические фиксирующие элементы — кламмеры, представляющие собой своеобразную форму крючка. По функции кламмеры делят на удерживающие и опорно-удерживающие. Первые предназначены исключительно для фиксации протезов. Вертикальная жевательная нагрузка в съемных зубных протезах с такими кламмерами полностью передается через базис на подлежащую слизистую оболочку. Опорно-удерживающие кламмеры не только фиксируют протез, но и позволяют распределить жевательное давление между слизистой оболочкой протезного ложа и пародонтом опорных зубов.

Таблица 3. Удерживающие усилия (в кгс) гнутых проволочных кламмеров на моляры (по С. И. Криштабу)

Диаметр Глубина Материал кламмера

кламмера, ретенции, нержавеющая золотоплатино-

мм мм сталь вый сплав

0,4 025 0,21 0,17

0,4 0 75 0,66 0,51

0,6 0 25 0,67 0,79

0,6 0 75 1,90 2,36

0,8 0 25 1.19 2,13

0,8 0 75 3,54 6,35

1,0 0 25 6,69 6,41

1,0 0 75 19.98 18,84

Удерживающие кламмеры разделяют на подгруппы в зависимости от материала, из который их изготавливают, метода : изготовления, формы и величины охвата опорного зуба.

Металлические гнутые удерживающие кламмеры готовят из проволоки различного диаметра — 0,4; 0,6; 0,8; 1,0 мм, нержавеющей стали или золото-платинового сплава. Чем больше диаметр проволочного кламмера, тем выше его удерживающее усилие (табл. 3).

В конструкции любого удерживающего металлического кламмера выделяют три основные элемента: плечо, тело и отросток. Плечо кламмера —часть кламмера, располагающаяся непосредственно в зоне между экватором и шейкой зуба. Плечо кламмера должно плотно прилегать к поверхности опорного зуба на всем протяжении, повторять его конфигурацию и обладать высокими упругопрочностными свойствами. Наибольшей упругостью обладают гнутые проволочные кламмеры круглого профиля.

При наличии одного плеча, охватывающего зуб с одной стороны (как правило, со щечной), кламмер называется одноплечим. Двуплечим он называется в том случае, если имеет два плеча, которыми охватывает зуб как со щечной, так и с язычной (небной) стороны. В случае если вестибулярное удерживающее плечо располагается на нескольких зубах, такой кламмер называется много-звеньевым. У перекидного кламмера плечо представляет собой дугу, которая проходит с оральной поверхности через апроксимальные стороны опорного зуба и располагается на вестибулярной поверхности между экватором и шейкой зуба. Наибольшее распространение получили перекидные гнутые кламмеры Джексона и Босса, особенно удобные для фиксации съемных зубных протезов у детей на молочных и не полностью прорезавшихся постоянных зубах.

Тело—это часть кламмера, соединяющая плечо с отростком кламмера. Тело располагается на контактной поверхности зуба чуть выше экватора (ближе кокклюзионной поверхности). Оно придает кламмеру необходимую жесткость. Чем длиннее тело кламмера, тем выше его пружинистость.

Отросток—часть кламмера, с помощью которой он укрепляется в базисе протеза.

При жевании съемный зубной протез погружается в подлежащие ткани на величину податливости слизистой оболочки, при этом удерживающий кламмер скользит по поверхности зуба в сторону десны. При расположении плеча непосредственно у шейки зуба возможна травма слизистой оболочки. При боковых жевательных движениях горизонтальный компонент жевательной нагрузки перераспределяется через удерживающий кламмер на пародонт и лунки опорных зубов, что со временем может приводить к нежелательным деструктивным процессам в костной ткани. Для уменьшения перегрузки опорных зубов от горизонтального давления венгерский стоматолог (1955) предложил оригинальную конструкцию пластмассовых многозвеньевых денто-альвеолярных кламмеров в форме вестибулярных захватов (рис. 58). Такие кламмеры эстетичны, легко «переносятся» больными, позволяют шинировать группы зубов. Дентоальвеолярные кламмеры Кемени показаны при дефектах зубных рядов всех классов, если: 1) вестибулярная поверхность альвеолярного отростка имеет отвесное или пологое строение; 2) зубы располагаются верти-

кально по отношению к гребню альвеолярного отростка; 3) коронки опорных зубов расположены параллельно или слегка конвергируют.

Изготовление дентоальвеолярных кламмеров Кемени противопоказано в следующих случаях: 1) нишеобразная (грибовидная) форма альвеолярного отростка; 2) дивергенция коронок опорных зубов; 3) гингивит; 4) наличие подвижного болтающегося альвеолярного гребня.

При грибовидной форме альвеолярного гребня особенно на верхней челюсти, сочетающегося с короткой верхней губой (чаще при прогнатии), для фиксации съемных зубных протезов при 1, II и III классах дефектов зубных рядов по Кенеди целесообразно использовать металло-пластмассовые комбинированные удерживающие элементы—так называемые пелоты. Такой фиксатор представляет собой пластмассовую пластинку эллипсоидной формы обычно размером 3х6 мм» расположенную на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в области проекции корней 321, соединенную проволочным телом, идущим параллельно окклюзионной плоскости зубного ряда, с отростком, укрепленным на вестибулярной поверхности базиса протеза. Использование вестибулярных металлопластмассовых удерживающих кламмеров-пелотов позволяет достичь высокого эстетического эффекта без препарирования зубов, а также исключить вредное воздействие кламмера на твердые ткани зуба. Методика изготовления пелота следующая: на вестибулярной поверхности рабочей модели наносят рисунок будущего пелота, очерчивая расположение его пластмассовой «головки». Пелот должен иметь эллипсоидную форму, больший диаметр его располагают параллельно окклюзионной плоскости. Головку пелота моделируют из воска, тело кламмера изгибают из проволоки толщиной 0,6—0,8 мм или проволоки диаметром 0,4 мм, предварительно согнутой в виде шпильки для волос. Петлю «шпильки» погружают в головку пелота. Концы «шпильки» загибают в толщу будущего базиса съемного зубного протеза. Под телом пелота предварительно прокладывают изолирующую свинцовую пластинку, так как гибкий стержень не должен касаться слизистой оболочки. Смоделированный пелот снимают с модели, формуют в гипс и заменяют на пластмассу. Готовый пелот устанавливают на модели, проводят моделировку воскового базиса, постановку искусственных зубов и проверку конструкции съемных зубных протезов во рту больного. При этом проверяют размер, форму, положение головки пелота, направление и расположение относительно десны металлического тела кламмера-пелота. При замене воскового базиса съемного зубного протеза на пластмассу важно во время гипсовки протеза в кювету покрыть пелот гипсом

Съемный зубной протез с клам-мерами по Кемени.

Опорно-удерживающие кламмеры системы «***».

для предупреждения его возможного смещения. После полимеризации пластмассы протез очень аккуратно освобождают от гипса. В первую очередь пелот и металлическое тело кламмера, затем остальной протез. При окончательной отделке протеза в отличие от внутренней поверхности базиса съемного зубного протеза внутреннюю поверхность пелота обязательно тщательно полируют для предупреждения травмы слизистой оболочки ската альвеолярного «тростка.

Опорно-удерживающие кламмеры являются более совершенными в функциональном отношении, чем обычные удерживающие кламмеры. В конструкции пиорно-удерживающих кламмеров выделяют опорную окклюзионную накладку, плечо (как правило, два — вестибулярное и оральное) и тело (рис. 59). В плече кламмера выделяют опорную и удерживающие части. Опорная часть плеча упругая и так же, как и окклюзионная накладка, выполняет функцию опоры и стабилизации. Ретенционную функцию выполняет окончание плеча кламмера, которой свойственны высокие упругопрочностные характеристики (зависящие от профиля, длины и вида сплава).

Окклюзионная накладка опорно-удерживающего кламмера располагается в межбугорковой бороздке премоляров и моляров или на зубном бугорке клыка и предназначена для передачи вертикальной компоненты жевательного давления на пародонт опорных зубов и удерживания съемных зубных протезов от погружения в слизистую оболочку. Для выполнения своей функции окклюзионная накладка должна быть достаточно жесткой, что достигается чаще всего за счет ее толщины (не менее 1,5—2 мм). Следует особенно обращать внимание на недопустимость истончения области перехода окклюзионной накладки в тело кламмера, так как это может привести к быстрой поломке или прогибу кламмера, погружению протеза и травме подлежащих тканей. Если межбугорковая фиссура недостаточно глубока для расположения полноценной окклюзионной накладки, можно провести искусственное ее «углубление» путем сошлифовывания жевательных бугров опорных зубов. В тех случаях, когда жевательные бугры опорных зубов плохо выражены, искусственную выемку создают за счет препарирования зуба и изготовления коронки. Естественно, что препарирование выемки должно осуществляться с учетом толщины будущей металлической коронки. Возможно также формирование полости для окклюзионной накладки во вкладке типа «инлей».

Опорные части опорно-удерживающего кламмера располагаются с вестибулярной и оральной сторон зуба и в силу своей жесткости препятствуют смещению съемных зубных протезов в горизонтальном направлении при боковых движениях, Удерживающая часть плеча опорно-удерживающего кламмера, как уже отмечалось, располагается в зоне между экватором и шейкой зуба. Обладая высокими пружинящими свойствами, эта часть плеча кламмера легко проходит через экватор и, плотно охватывая зуб, фиксирует съемный зубной протез от вертикального смещения.

Опорно-удерживающие кламмеры можно изготавливать гнутыми из специальных заготовок. Сложные конструкции опорно-удерживающих кламмеров изготавливают путем точного литья, однако при этом уменьшается пружинистость кламмеров. Эта проблема до настоящего времени полностью не решена. Попытки подвергнуть отлитые опорно-удерживающие кламмеры специальной обработке (термической, высокочастотной и пр.), чтобы увеличить их упругие свойства, не дали существенных результатов.

Направление жевательного давления очень редко совпадает с продольной осью опорных зубов: во-первых, из-за их наклона в челюсти, а во-вторых, из-за того, что зуб представляет собой конус с вершиной у верхушки корня и нагрузка части его основания влечет за собой наклон всего зуба в сторону окклюзионной накладки. В связи с этим расположение окклюзионной накладки на дистальную поверхность опорных зубов при 1 и 2 классах дефектов по Кенеди может привести к наклону зубов в сторону дефекта, дистальному смещению базиса съемного зубного протеза и травмированию слизистой оболочки протезного ложа. С целью предотвращения подобного осложнения следует при протезировании концевых дефектов зубного ряда располагать окклюзионные накладки не

Рис. 60. Виды опорно-удерживающих кламмеров.

а — кламмер Роуча на модели; б — расщепленный кламмер; в— кламмеры типа 1 и типа 5 системы «***» при наличии дефектов 3 класса; г — кламмер Бонвиля, д — кламмеры типа 4 и типа 5.

в дистальной, а в медиальной межбугорковой ямке. В таких случаях применяют и окклюзи-онные накладки, расположенные с обеих сторон — медиальной и дистальной,— так называемые поперечные кламмеры.

В настоящее время применяют разнообразные конструкции и системы опорно-удерживающих кламмеров. К ним можно отнести пять основных типов кламмеров и их модификации и сочетания, предложенной фирмой «***». Оперно-удерживающие кламмеры первого типа представляют собой классический. жесткий опорно-удерживающий кламмер Аккера, имеющий окклюзионную накладку и два опорно-удерживающих плеча (вестибулярное и оральное). Длина плеч зависит от размера зуба и выраженности экватора. Опорно-удерживающий кламмер 1-го типа показан при лечении больных со вторичной частичной адентией и дефектом *** класса (по Кенеди) в случаях, когда клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине между щечной и оральной поверхностями. При дефектах ** класса (по Кенеди) широко применяют кламмер Бонвиля, который представляет собой сдвоенный кламмер 1-го типа с разносторонним направлением плечей, располагая

его в непрерывном участке зубного ряда между молярами или между моляром и премоляром.

Опорно-удерживающий кламмер 2-го типа как бы разделен на три части — «независимая» окклюзионная накладка и два Т-образных удерживающих плеча (кламмера Роуча), соединенных с телом удлиненным основанием. Т-образные плечи этого опорно-удерживающего кламмера отличаются повышенной эластичностью, поэтому его применяют на зубах с резко выраженным экватором, независимо от уровня его расположения. Стабилизирующее действие этого опорно-удерживающего кламмера незначительное, он выполняет в основном опорную и удерживающую функции.

Опорно-удерживающий кламмер 3-го типа представляет собой комбинацию первых двух типов кламмеров и показан при оральном или вестибулярном наклоне зуба, когда на одной стороне (поверхности) зуба показан кламмер классического первого типа, а на другой — второго. Например, при вестибулярном наклоне премоляра — на язычной стороне моделируют жесткое плечо, а на вестибулярной — полулабильное.

Опорно-удерживающий кламмер 4-го типа — кламмер заднего или обратного действия—представляет собой полукруговой кламмер, который начинается опорным плечом на оральной (или вестибулярной) поверхности, переходит в медиальнорасположенную окклюзионную накладку и заканчивается опорно-удерживающим плечом на вестибулярной (оральной) поверхности. Этот опорно-удерживающий кламмер отличается хорошими стабилизирующими и удерживающими свойствами. Показан при лечении дефектов 1 и ** класса по Кенеди с расположением на премолярах и клыках. Длинное плечо обеспечивает упругость кламмера.

Опорно-удерживающий кламмер 5-го типа является круговым одноплечим кламмером, который используется на одиночно стоящих молярах. Кламмер начинается на медиальной (или дистальной) поверхности окклюзионной накладкой, затем переходит в сдвоенное опорное оральное (или вестибулярное) плечо, переходящее в окклюзионную накладку на дистальной (или медиальной) поверхности и заканчивается опорно-удерживающим плечом на щечной (или оральной) поверхности. Кламмер 5-го типа показан при ортопедическом лечении вторичной частичной адентии *** класса по Кенеди. Расположенные с противоположных сторон окклюзионные накладки обеспечивают равномерную передачу жевательного давления по оси зуба.

Количество и расположение кламмеров в съемных зубных протезах при лечении вторичной частичной адентии зависит от величины и топографии дефекта зубного ряда. Различают три вида укрепления съемных зубных протезов: точечное; линейное; плоскостное.

При точечном укреплении съемных зубных протезов используется один или два рядом стоящих зуба. Такая фиксация наименее надежна, а опорный зуб испытывает чрезмерные нагрузки, особенно в горизонтальной плоскости. При линейном укреплении используются два зуба, находящихся на некотором удалении друг от друга. С точки зрения статики опорных зубов и стабилизирующего действия на съемные зубные протезы линейное укрепление целесообразней точечного. При этом возможно несколько вариантов линейного укрепления в зависимости от положения кламмерной линии —линии, соединяющей опорные зубы, на которых расположены кламмеры: сагиттальное расположение кламмерной линии; трансверзальное; диагональное.

Диагональное расположение кламмерной линии позволяет достичь наилучшей фиксации съемных зубных протезов, так как расположение кламмеров противодействует отвисанию дистального отдела базиса съемных зубных протезов верхней челюсти и приподниманию протеза нижней челюсти мышцами языка. Трансверзальное положение кламмерной линии дает хорошие результаты

Виды укрепления съемных зубных протезов: точечное, линейное, плоскостное.

при фиксации съемных зубных протезов на нижней челюсти при дефектах ** масса по Кенеди, потому что сбалансированно противодействует приподни.1:1ниюдистального края протеза и весьма неудовлетворительно при использовании в съемных зубных протезах верхней челюсти. Сагиттальное расположение кламмерной линии наиболее невыгодное с точки зрения статики съемных зубных протезов, так как фиксируется только одна половина протеза, а противоположная легко приподнимается (или сбрасывается, отвисает на верхней челюсти) под действием мышц языка и щек (собственной массы съемного зубного протеза на верхней челюсти).

Наилучшие условия для стабилизации съемных зубных протезов при различных жевательных движениях могут быть достигнуты при плоскостном укреплении, т. е. расположении опорных зубов в трех и более отдаленных точках, которые можно мысленно соединить линиями, лежащими в одной плоскости. Для устойчивости протеза необходимо, чтобы сила ротации, возникающая при жевании, уравновешивалась кламмерным укреплением. Величина ротационного воздействия прямо зависит от длины плеча рычага, то есть от места приложения силы до кламмерной линии. Величина противодействия равна в случае треугольно расположенных кламмеров расстоянию от этой кламмерной линии до третьего опорного зуба. В большинстве клинических случаев при плоскостном укреплении съемных зубных протезов плечо рычага ротационного воздействия меньше плеча рычага противодействия, что свидетельствует о высокой степени табилизации съемных зубных протезов. Использование при плоскостном укреп-1ении четырех и более опорных зубов встречается в случаях шинирования зубов при лечении больных с заболеваниями пародонта, осложненными вторичной частичной адентией.

Аттачмены (замки и шарниры). Механические устройства для скрепления частей зубного протеза получили название. Различают замковые и шарнирные аттачмены. Аттачмены удачно сочетают в себе достаточную функциональную устойчивость съемных протезов с высокой косметичностью прикрепляющего приспособления. Первые аттачмены были предложены еще на рубеже ** столетия, в настоящее время насчитывают более 100 их разновидностей.

Все существующие аттачмены делятся на два класса: внутриден-тальные и внедентальные. В первый класс входит самое большое количество аттачменов. Их название подразумевает, что они находятся частично в коронке или корне естественного зуба. Во второй класс «внедентальных аттачменов» входят консольные и штанговые приспособления. Консольные виды могут быть жесткими и подвижными, в свою очередь подвижные подразделяются на вращающиеся и упругие, которые называют шарнирами. Внедентальные аттачмены могут быть частью несъемного протеза консольного типа, а могут укрепляться на естественных зубах с помощью адгезионных клеев или цементироваться в твердых тканях наподобие вкладок.

Каждый аттачмен состоит из двух основных частей—патрицы (внутренней) и матрицы (наружной). В зависимости от конструкции замка в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или матрица. Правилом является необходимость укрепления в съемном протезе наиболее сложной, активируемой, части аттачмена, так как она раньше выходит из эксплуатации и необходимо предусмотреть возможность легкой коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки протеза.

Простейшим видом аттачменов являются нерегулируемые замки скольжения в виде скошенных конических или параллельно-стеночных (рельсовых) трубок или ящичков. Они представляют собой комплекс простого штифта и трубки либо прямоугольного или клиновидного блока и ящичка. Имея «донышко», такие аттачмены обеспечивают вертикальную опору и боковую или поперечную устойчивость съемного протеза. Простые нерегулируемые замки скольжения выпускаются готовыми блоками из специальных сплавов или в виде пластмассовых заготовок. Отечественная промышленность выпускает аттачмены подобного типа, в которых матрица имеет форму трубки, а патрица — г-образного стержня-штифта из нержавеющей стали.

Такой аттачмен не имеет жесткого прикрепления патрицы и матрицы, допускает некоторую боковую «свободу» съемного протеза, поэтому применим только в протезах для нижней челюсти. Простые нерегулируемые замки скольжения можно самостоятельно изготовить в зуботехнической лаборатории путем моделирования ящикообразной или цилиндрической матрицы в восковой модели

коронки, а после отливки ее из металла — изготовления из воска патрицы вместе с каркасом съемного протеза.

Сила трения в замках первого вида не регулируется. Как правило, они допускают смещение в одной плоскости — вертикальной, поэтому показаны при 3 классе дефектов зубного ряда по Кенеди, либо в комбинации с аттачменами других видов при 2 и 3 классах дефектов с подклассами. Незначительная фиксация нерегулируемыми аттачменами ограничивает их использование для укрепления съемных зубных протезов на верхней челюсти. Активируемые фрикционные замки очень похожи на аттачмены 1 вида. Отличие заключается в возможности изменения силы трения между частями замка, изменяя объем патрицы. В ящикообразных (рельсовых) и цилиндрических (трубчатых) замках это достигается созданием продольной щели в патричной части. Для того чтобы увеличить трение патрицы о стенки матрицы, необходимо расширить эту щель скальпелем. Следует отметить, что патрицу надо укреплять в матрице таким образом, чтобы прорезь для активации находилась в верхнем (окклю-зионном) положении. В противном случае после активации патрицы ее нельзя будет вставить в матрицу. Если используют рельсовый замок с односторонней полной продольно-расщепленной патрицей, для свободного введения в матрицу нижний конец патрицы должен иметь клинообразный скос. Длина щели влияет на фиксирующие свойства аттачмена, поэтому такие расщепленные замки целесообразно применять при достаточной высоте коронки — не менее 4 мм. Следует также учитывать, что существует предел «усталости» металла, и каждый аттач-мен рассчитан на определенное количество цикловых нагрузок, после чего патрицу необходимо заменить новой. Матричная часть служит в несколько раз дольше, обычно не менее 3 лет.

Одной из разновидностей этого вида аттачменом являются скользящие замки с пружинным прижимом или защелкой. Большой популярностью в последние годы пользуется активируемый фрикционный аттачмен типа ВИЛОК, представляющий собой сдвоенный цилиндрический замок, активизируемый изменением расстояния между цилиндрами, что увеличивает трение в матрице. Активируемые фрикционные замки показаны для укрепления съемных протезов при 2, 3, 4 классах дефектов по Кенеди. Для применения аттачменов при 1 и 2 классах дефектов зубных рядов по Кенеди предложены комбинированные замки-шарниры различной сложности. Наиболее простым представителем является модификация цилиндрического (трубчатого) фрикционного замка с сферической патрицей, что значительно уменьшает горизонтальную нагрузку на опорные зубы при нагружении базиса съемного протеза.

Аттачмен типа ДАЛБО относится к внедентальным замкам консольного типа: патричная часть прикреплена к коронке опорного зуба и выполнена в виде прямоугольной вертикальной пластины с шариком в придесневой зоне. Зазор между шариком и десной должен быть не менее 1 мм. Ответную гильзу (цилиндрическую матрицу) укрепляют в протезе. Стенки гильзы имеют много маленьких щелей для обеспечения упругого входа в гильзу и дают прямую фиксацию. Упругая разновидность замка-шарнира ДАЛБО дополнительно включает пружину или эластичный пластмассовый вкладыш в теле матричной гильзы для обеспечения небольшой вертикальной стабилизации съемного протеза. Более сложным аттачменом комбинированного действия является замок-шарнир Крисмени, который состоит из сложной патричной части, включающей два блока, вращающихся вокруг неподвижной оси и опирающихся на пружину, обеспечивающую осевое движение. Расщепленная патрица обеспечивает вращение. Таким же сложным аттачменом комбинированного действия является аттачмен с ограниченным объемом смещения вокруг оси. Замковые фиксаторы съемных зубных протезов комбинированного типа представляют собой сложные, фабричного изготовления, фиксаторы с различными степенями свободы перемещения. Запатентовано несколько десятков подобных фиксаторов.

  Кнопочные фиксаторы применяют в тех случаях:

1) как внутрикорневые фиксаторы съемных зубных протезов

2) как аттачмены типа рельсовых с прикреплением кнопочной патрицы на несъемном протезе 

3) как фиксирующее устройство в комбинации с балочной системой.

Кнопочные фиксаторы различны по исполнению. Известно применение сферических металлических патриц с пластмассовыми матрицами от-кап-система. Широко применяются кнопочные фиксаторыСеКа из специальных сплавов металлов, гарантирующих 100 тыс. рабочих циклов.

В последние несколько лет все шире в стоматологическую зубопротезную технику внедряются новые технологии, в частности метод искроэрозионной обработки. Западногерманская фирма «*** ****** ******** ****» предложила прибор и технологию изготовления бюгельных протезов с «поворотными фиксаторами». Поворотный фиксатор является расщепленной по горизонтали патрицей внеден-тального аттачмена. Поворотный фиксатор укреплен на вертикальной оси в каркасе бюгельного протеза. Новинкой является искроэрозионная обработка паза для поворотного фиксатора одновременно в матрице внекоронковой части аттачмена и каркасе бюгельного протеза, что исключает несовпадения при припасовке. Монтаж фиксатора и оси производится при помощи перемычечного соединения, что позволяет легкую замену фиксатора при необходимости. Показания к применению поворотных фиксаторов аналогичны жестким замковым аттачменам без шарниров, т. е. дефекты зубного ряда 2 и 3 классов по Кенеди или 2 класса 1 подкласса. Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления съемных протезов с фиксирующими элементами в виде аттачменов включает:

1) изготовление несъемных протезов с назубной частью аттачмена;

2) получение слепков челюстей вместе с нефиксированными несъемными протезами; 3) изготовление рабочих моделей с несъемными протезами, имеющими замковые крепления; 4) определение центральной окклюзии, установка моделей в артикулятор; 5) моделировка, изготовление, припасовка на моделях съемных протезов с ат-ачменами; 6) припасовка и фиксация несъемных протезов с одновременным аложением съемных протезов.

Следует подчеркнуть, что установку замковых креплений в несъемных про-езах проводят обязательно в параллелометре.

К 3-й группе фиксирующих элементов относятся телескопические системы, включающие различные конструкции телескопических коронок, а также опорные штанги (рис. 64). Вопросы практического применения телескопических коронок в ортопедической стоматологии подробно рассмотрены в монографии М. И. Пясецкого (1975). По мнению этого автора, протезы с фиксацией телескопическими коронками

показаны при отсутствии всех или части моляров и премоляров, когда изготовление мостовидных протезов уже не целесообразно. При этом дефект зубного ряда может быть 1, 2 или 3 класса по Кенеди. Опорные зубы, на которых крепятся телескопические коронки, должны быть устойчивыми, без патологических изменений в тканях пародонта, оси опорных зубов параллельны. В антагонирующем зубном ряду не должно быть выраженного феномена Попова.

• Изготовление телескопических коронок противопоказано в следующих случаях: 1) наличие выраженных патологических изменений в пародонте опорных зубов; 2) значительный наклон опорных зубов, не позволяющий создать параллельность между ними путем препарирования; 3) наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, не допускающих препарирования зубов; 4) патологическая стираемость твердых тканей зубов 2 и 3 степени.

Изготовление съемных зубных протезов с телескопической системой фиксации включает следующие клинические и лабораторные этапы: 1) препарирование опорных зубов под внутренние коронки; 2) снятие слепков, получение рабочих моделей; 3) лабораторное изготовление внутренних коронок; 4) припасовка и фиксация внутренних коронок во рту больного; 5) получение рабочих слепков для наружных коронок; 6) лабораторное изготовление наружных коронок; 7) припасовка наружных коронок во рту больного; 8) снятие слепков для изготовления съемных зубных протезов; 9) определение центральной окклюзии; 10) проверка восковой композиции съемных зубных протезов с искусственными зубами; 11) припасовка и наложение готового протеза.

При препарировании зубов под телескопическую коронку придают зубу цилиндрическую форму. Ось подготовленного зуба должна быть перпендикулярна окклюзионной плоскости. Высота отпрепарированной культи должна быть ниже на 1,5—2 мм окклюзионной плоскости. Зубы, подготовленные под телескопические коронки, должны быть параллельны.

Первая — внутренняя коронка готовится в форме «наперстка» в зуботехни-ческой лаборатории без восстановления анатомической формы зуба. Припасовывают во рту, фиксируют цементом. После затвердения цемента снимают слепок для изготовления второй — наружной телескопической коронки. Моделировку наружной коронки проводят таким образом, чтобы по отношению к внутренней коронке образовался зазор в 0,5 мм с вестибулярной, оральной и апроксимальной поверхностей, и 1 мм по жевательной поверхности. В пришеечной области наружная коронка должна плотно прилегать к внутренней (рис. 64, в). Край наружной коронки не должен заходить в зубодесневую борозду. Для укрепления коронки к ее оральной поверхности в пришеечной области припаивают проволоку. При припасовке наружной коронки во рту для обеспечения зазора с внутренней коронкой по окклюзионной поверхности в 1 мм на дно наружной коронки прокладывают кусочек писчей бумаги. Припасовав наружную коронку, снимают рабочий слепок для изготовления съемных зубных протезов.

В качестве телескопической системы фиксации используются также группы литых полукоронок, которые укрепляются на фиксированных во рту оральных поверхностях каркасов металлокерамических и металлопластмассовых несъемных протезов.

На оральной, контактных и окклюзионной поверхностях каркасов несъемных протезов методом фрезерования в воске или металле формируется ложе для телескопических полукоронок с параллельными пазами. Фрезерование проводят в параллелометре, добиваясь строгой параллельности контактных поверхностей и пазов. Для этого используется специальный тугоплавкий неэластичный воск (можно использовать твердый воск из комплекта «Модевакс» Харьковского завода). Вместо рабочего стержня параллелометра укрепляют прямой наконечник бормашины и на малых оборотах производят формирование пришеечного уступа, перпендикулярной ему оральной стенки и вертикальных пазов. Такую

фрезерную обработку можно проводить и на уже отлитых из металла каркасах, при этом используют твердосплавные фрезы и боры и высокооборотные скоростные микромоторы или турбины.

После припасовки и фиксации несъемных протезов во рту ответную телескопическую часть моделируют из воска на твердых (из супергипса) рабочих моделях и заменяют на металл.

К телескопическим системам следует отнести и балочную фиксацию съемных зубных протезов. Такая фиксация съемных зубных протезов наиболее целесообразна при больших дефектах 3 класса. На опорные зубы изготавливают коронки, к которым припаивают штанги. Лучше такую конструкцию изготавливать цельнолитой из кобальтохромового сплава. Штанга должна иметь высоту не менее 3 мм и ширину около 2 мм, при этом она должна отстоять от десны не менее 1 мм (толщину основания зубоврачебного зонда). В съемных зубных протезах укрепляют ответную — покрывную часть штанги, представляющую собой изогнутую продольную пластину, плотно прилегающую к придес-нсвой части штанги и имеющую зазор по вертикали 1 мм.

Для укрепления в пластмассе к покрывной пластинке припаивают проволочные ответвления. Зарубежные фирмы выпускают пластмассовые и металлические заготовки телескопических штанг (Румпеля — Дольдера) с квадратным, элипсоидным и каплевидным сечением. Такие штанги хорошо фиксируют протез при всех жевательных движениях и, кроме того, осуществляют надежную стабилизацию опорных зубов.

Наилучшее применение этих штанг — включенные дефекты в боковых отделах при высокой коронковой части опорных зубов.

Однако такая система фиксации протезов имеет ряд недостатков: во-первых, такая конструкция сложна по своему выполнению, так как вместо одного — съемного зубного протеза — необходимо изготовить два протеза: один поддерживающий и другой поддерживаемый.

Во-вторых, она связана всегда с изготовлением несъемного протеза, показания к которому должны быть весьма ограничены из-за неизбежности травматического препарирования твердых тканей зубов. Поэтому штанговое крепление показано преимущественно при лечении частичной вторичной адентии, осложненной заболеванием парадонта, когда необходимо стабилизировать (иммобилизировать) опорные зубы.

Магнитные фиксирующие элементы съемных зубных протезов. Применение магнитов для фиксации съемных зубных протезов известно давно. Все известные магнитные фиксаторы можно разделить на три большие группы: межчелюстные отталкивающие магниты внутрипротезного расположения; одночелюстные притягивающие магнитные имплантаты; внутрикорневые магнитные притягивающие фиксаторы.

Впервые магниты в ортопедической стоматологии были предложены для улучшения фиксации съемных зубных протезов при полном отсутствии зубов и изготовлении послеоперационных пострезекционных замещающих челюстных протезов. В толще базисов съемных зубных протезов под искусственными зубами в области моляров укрепляют П-образные магниты таким образом, чтобы при смыкании челюстей (искусственных зубов) происходил контакт одноименных полюсов магнитов. Сила их отталкивания удерживает съемные зубные протезы от вертикального смещения. Недостатком такой конструкции является исчезновение отталкивающего действия при боковых движениях нижней челюсти и при открывании рта. Некоторое улучшение стабилизации протезов при боковых движениях возможно при использовании массивных намагниченных брусков, однако они значительно утяжеляют протезы (что особенно важно при изготовлении съемных зубных протезов для верхней челюсти) и, кроме того, нерешенной остается проблема сбрасывания протеза при открывании рта. Магнитные фиксаторы первой группы при ортопедическом лечении частичной вторичной адентии с помощью съемных зубных протезов практически не применяются.

Магнитные фиксаторы второй группы — одночелюстные притягивающие магниты до настоящего времени не получили широкого применения при лечении больных с частичной вторичной адентией из-за травматичности введения магнитных имплантатов. Поднадкостнично или внутрикостно хирургическим способом вводят намагниченный или магнитный имплантат в виде пластины или бруска, а в прилежащий базис съемного зубного протеза заполимеризовывают сильный магнит. Съемные зубные протезы надежно фиксируются притягивающими магнитами при любых жевательных движениях, широком открывании рта, кашле, чиханье. Эти фиксаторы более показаны при изготовлении съемных зубных протезов при полном отсутствии зубов.

Недостатком этого метода следует признать необходимость хирургического вмешательства для имплантации магнитов, а также постоянное сдавление мягких тканей под базисом протеза, что неизбежно влечет за собой стойкое нарушение гемодинамики э слизистой оболочке протезного ложа и, следовательно, развитие в ней патологических процессов воспалительно-деструктивного характера.

С целью фиксации съемных зубных протезов при частичной вторичной аден-тии большее распространение особенно в последнее десятилетие получила 3-я группа магнитных фиксаторов с внутрикорневой фиксацией.

В корне сохранившегося зуба укрепляют культовую штифтовую вкладку из намагничивающегося коррозионно-стойкого сплава (железо-никель-алюминиевого, железо-кобальто-хромового, палладий-кобальтового и др.), а в базисе съемного зубного протеза укрепляют ответную магнитную покрывающую часть. Предложено большое число разнообразных магнитных фиксаторов этой группы. По механизму фиксирующего действия их можно подразделить на 2 подгруппы: простые и сложные.

В сложных магнитных фиксаторах для укрепления съемных зубных протезов используется не только сила магнитного притяжения фиксаторов, но и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых или кнопочных замков, телескопических коронок. Фиксаторы второй подгруппы позволяют достичь очень высокой стабилизации протеза, перераспределяя жевательное движение на пародонт корня оставшегося зуба, причем не только вертикального, но и горизонтального его компонента. Сложные магнитные фиксаторы показаны в случаях использования устойчивых хорошо сохранившихся корней зубов без явлений поражения пародонта и атрофии костной ткани. В противном случае горизонтальная составляющая жевательного давления будет приводить к ускоренной резорбции костной ткани, расшатыванию и выпадению корня. В таких случаях следует применять простые магнитные фиксаторы.

Простые магнитные внутрикорневые фиксаторы съемных зубных протезов удерживают протез только силой магнитного притяжения фиксаторов (100— 250 г/см"). Они отличаются друг от друга составом магнитного сплава, формой внутрикорневой и покрывающей частей, толщиной, формой, материалом амортизирующей прокладки или ее отсутствием.

Магнитные внутрикорневые фиксаторы показаны для фиксации съемных зубных протезов при вторичной частичной адентии, когда во рту имеются хорошо залеченные корни, особенно при малом числе сохранившихся зубов. Внутрикорневые магнитные фиксаторы первой группы готовят лабораторным путем, отливая индивидуальные штифтовые культовые вкладки из специальных сплавов. Сложные магнитные фиксаторы изготавливают заводским путем.

Дуга (бюгель) съемного зубного протеза является важнейшим элементом опирающихся съемных зубных протезов, главной отличительной особенностью в сравнении с пластиночными. Дуга выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции. Она соединяет опорно-удерживающие элементы опирающихся съемных зубных протезов, придавая им необходимую жесткость. В съемных зубных протезах для верхней челюсти дуга обычно представляет собой пластину толщиной до 2 мм и шириной 4—6 мм, которая в большинстве случаев располагается поперечно, соединяя межзубные перегородки первых и вторых моляров. В некоторых случаях применяют переднее или заднее расположение дуги (чаще у лиц, которые испытывают затруднения при произношении небных звуков). При лечении опирающимися съемными зубными протезами вторичной частичной адентии 1 и 2 классов Кенеди, т. е. с концевыми дистально неограниченными дефектами, для увеличения опорной площади и передачи части жевательного давления на костные образования верхней челюсти (альвеолярные бугры) дуга выполняется в виде металлического базиса различной формы с передним, задним или круговым расположением.

На нижней челюсти дуга имеет меньшую ширину и располагается на равном удалении от шеек передних зубов и уздечки языка. Ширина дуги съемного зубного протеза на нижней челюсти меньше, чем на верхней. В некоторых случаях возможно изготовление бездугового опирающегося

съемного зубного протеза. При наличии экзостозов на язычной поверхности нижней челюсти соединительную и стабилизирующую функции в таких протезах выполняет расширенный язычный многозвеньевой кламмер.

При восстановлении небольших по протяженности односторонних дефектов зубных рядов, особенно включенных, с использованием опирающихся съемных зубных протезов изготавливают протезы по типу съемных мостовидных протезов (рис. 67, см. Вклейку), в которых имеется седловидная часть — искусственная десна, искусственные зубы, фиксирующие элементы в видеопорноудерживающих кламмеров или замков. Дуга в таких протезах отсутствует, так как отсутствует необходимость в стабилизации съемных зубных протезов при жевании.

В клинической практике очень важным является аспект соединения фиксирующих элементов съемных зубных протезов с дугой. Чем длиннее плечо, соединяющее фиксирующий элемент с дугой, тем большая доля жевательного давления передается на костную ткань и слизистую оболочку челюстей и тем меньше нагружается пародонт опорных зубов. И наоборот, чем короче, жестче соединение фиксирующих элементов с дугой, тем больше нагружается пародонт опорных зубов и меньше- слизистая оболочка и подлежащая кость. Все возможные соединения фиксирующих элементов с дугой делят на лабильное, полулабильное и жесткое. К лабильному соединению относится применение шарниров в съемных зубных протезах (рис. 68). Разными авторами были предложены и многими фирмами в настоящее время запатентованы и выпускаются шарниры различной степени сложности от .простых «цепных» до сложных «суставных» (рис. 69). Такой вид соединения применяется в съемных зубных протезах, используемых для лечения больных со вторичной частичной адентией, осложненной заболеванием пародонта опорных зубов и при 1 классе дефектов по Кенеди.

Врачебная техника изготовления съемных зубных протезов. При выборе показаний к применению съемных зубных протезов для лечения частичной адентии необходимо принять во внимание следующие данные: топографию дефектов зубных рядов, состояние опорного аппарата и твердых тканей сохранившихся зубов и их антагонистов, состояние протезного ложа; форму альвеолярных гребней в участках, лишенных зубов, степень их атрофии, состояние неподвижной слизистой оболочки, ее податливость, порог болевой чувствительности и другие характеристики. Только комплексная оценка всех выше перечисленных аспектов позволяет выбрать конструкцию лечебного аппарата-протеза, сочетающего в себе средство восстановления функции жевания и речи, а также профилактики дальнейшего разрушения зубо-челюстно-лицевой системы. При осложненных формах вторичной адентии при выборе показаний к применению съемных зубных протезов и определении конструкции необходимо оценить функциональное состояние височно-нижнечелюстных суставов и нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области.

Врачебная тактика при лечении больных со вторичной частичной адентией включает ряд последовательных этапов: снятие слепков, получение моделей, определение центральной окклюзии (или центрального соотношения челюстей), параллелометрию, проверку каркаса бюгельного протеза или конструкции пластиночного протеза, припасовку и наложение съемного зубного протеза.

Снятие слепков при изготовлении съемных зубных протезов проводится по общепринятой методике. Необходимо тщательно подобрать слепочный материал и размер слепочной ложки. На выбор слепочного материала влияет состояние слизистой оболочки протезного ложа (подробнее смотри в разделе протезирования беззубых челюстей). Неправильно подобранный размер слепочной ложки или неадекватность слепочной массы могут приводить к ряду типичных ошибок, в частности к растягиванию слизистой оболочки преддверия рта и, как следствие, укороченным вестибулярным границам базисов съемных зубных протезов, что снижает функциональные качества съемных зубных протезов, ухудшает фиксацию. Использование густой слепочной массы приводит к чрезмерной компрессии слизистой оболочки протезного ложа и при низком пороге болевой или тактильной чувствительности атрофичной, тонкой или сухой слизистой оболочке без выраженного подслизистого слоя — к болям под базисом протеза или дугой, поперечному балансу протеза (при выраженном торусе) .Большое значение имеет качество рабочей модели, которое врач должен постоянно контролировать на всех клинических этапах: при определении центральной окклюзии, проверке конструкции съемного зубного протеза. При выявлении дефектов рабочей модели следует приостановить работу и переснять слепок. Для профилактики подобного осложнения рекомендуем изготавливать рабочие модели из супергипса или упрочнять поверхность протезного ложа и опорных зубов металлизацией модели или пропиткой спецлаками.

Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей — этап очень ответственный, который должен выполняться очень скрупулезно.

Параллелометрия. Параллелометрия — метод определения наибольшей выпуклости зубов на моделях челюстей, выявления параллельности поверхностей зубов или деталей зубных протезов.

При выборе конструкции опорно-удерживающих кламмеров необходимо нанести на опорные зубы общую экваторную линию, т. е. линию наибольшей выпуклости коронки каждого зуба при выбранном наклоне модели. Такую линию называют еще линией обзора или направляющей линией. Общая экваторная линия делит поверхность коронки зуба на две зоны: опорную — между экваторной линией и окклюзионной поверхностью, и ретенционную — между экваторной линией и шейкой зуба. Упругие ретенционные удерживающие части кламмеров должны располагаться в ретенционной зоне, и наоборот, опорные жесткие элементы кламмеров могут располагаться только в опорной зоне.

Величина опорной и ретенционной зон на зубе зависит от положения эква торной линии, что в свою очередь зависит от наклона модели при проведении парал^елометрии. Существуют два основных способа выбора угла наклона моделей/при параллелометрии: 1) по среднему углу наклона продольных осей опорных зубов и 2) «логический метод».

Главной задачей первого метода является такое расположение опорно-удерживающих кламмеров, при котором жевательная нагрузка на протез передается по возможности по продольной оси опорных зубов, то есть стремятся максимально снизить горизонтальный компонент жевательного давления. Такой метод применим при небольшом числе опорных зубов. Методика выбора наклона модели по этому способу не сложна, но требует тщательности в работе и определенной последовательности. Анализируемая рабочая модель из супергипса должна отвечать всем клиническим требованиям, а боковые и задняя стенки цоколя модели должны быть перпендикулярны основанию и оформлены взаимно перпендикулярно: задняя стенка цоколя — во фронтальной плоскости, боковые — в сагиттальной. Нанесение обзорной линии и анализ моделей проводят в параллелометре. Наиболее удобен параллелометр с подвижным шарнирным укреплением стержня, называемый координатно-определяющим. Следует отметить, что методика параллелометрии одинакова независимо от. конструктивных особенностей аппарата.

Вначале укрепляют гипсовую модель на столике параллелометра, освобождают зажимной винт для свободного наклона модели, в штативе укрепляют стержень-анализатор. К исследуемому зубу подводят стержень-анализатор (или наоборот, подводят исследуемый зуб под стержень-анализатор — в параллелометрах с неподвижным стержнем) и, наклоняя модель, добиваются совпадения продольной оси зуба во фронтальной плоскости с осью штифта анализатора; столик закрепляют в этом положении и переносят определенное направление оси опорного зуба на задний цоколь модели челюсти. Аналогично переносят направления осей всех опорных зубов во фронтальной плоскости. Затем геометрически определяют средний угол наклона оси опорных зубов во фронтальной плоскости, обводят мягким цветным карандашом или фломастером, так как в данном направлении будет ориентирована гипсовая модель во фронтальной плоскости при нанесении общей экваторной линии. Таким же образом определяют наклон продольной оси каждого опорного зуба в сагиттальной плоскости и переносят на боковую поверхность цоколя, также определяют средний угол наклона в сагиттальной плоскости и отмечают фломастером. Для ориентации модели по среднему углу наклона продольных осей опорных зубов модель сначала наклоняют во фронтальной плоскости до совпадения штифта-анализатора с определенной средней линией наклона во фронтальной плоскости на заднем цоколе модели, а потом наклоняют модель в сагиттальной плоскости до совпадения стержня со средней сагиттальной линией. Закрепляют положение столика зажимным винтом и проводят проверку совпадения наклона модели с «фронтальной» и «сагиттальной» линиями. Если модель установлена в точном соответствии с выявленными ориентирами, штифтоанализатор заменяют стержнем с графитовым отметчиком и проводят собственно параллелометрию — вычерчивают общую экваторную линию на опорных зубах. Для этого грифель подводят к каждому опорному зубу так, чтобы кончик грифеля находился на уровне десневого края, вычерчивая общую экваторную линию на вестибулярной, а затем оральной поверхностях. Модель снимают со столика и мягким карандашом или фломастером обводят полученную линию обзора и приступают к планированию конструкции кламмеров, нанесению рисунка каркаса протеза.

Недостатком этого способа выбора наклона модели является недостаточная степень ретенции кламмеров, недоучет эстетического фактора при расположении кламмеров. Поэтому в последнее время повсеместно используется второй — «логический метод» выбора наклона модели при параллелометрии с учетом оптимальной степени ретенции кламмеров и эстетики. Если опорно-удерживающие кламмеры необходимо расположить на группе видимых при улыбке зубов, то из соображений эстетики целесообразно максимально приблизить линию обзора к шейкам опорных зубов. Для этого применяют задний наклон модели, то есть модель наклоняют назад. Боковой наклон модели выбирают для равномерного распределения степени ретенции на опорных зубах обеих половин челюсти.

Так, например, если при горизонтальном положении модели окажется, что на левых боковых зубах линия обзора располагается с щечной поверхности по шейкам зубов (из-за язычного наклона зубов), то целесообразно наклонить модель влево, чтобы «поднять» обзорную линию. Степень бокового наклона модели определяется по достаточности ретенционной зоны на правых боковых зубах.

Такой способ выбора наклона зубов особенно показан при изготовлении шинирующих бюгельных протезов. С помощью параллелометра можно не только нанести на модель общую экваторную линию, но и определить предельную границу погружения удерживающего окончания кламмера. Для этого используют специальные грибовидные измерители поднутрений (стержни ретенции) трех калибров: № 1—0,25 мм, № 2—0,5 мм, № 3—0,75 мм. При расположении кламмера пользуются правилом, «чем длиннее плечо кламмера, тем большая возможна предельная глубина ретенции». Грибовидный стержень укрепляют в штативе параллелометра вместо стержня с грифелем, подводят к опорному зубу так, чтобы «ножкой» он касался экваторной линии, тогда «шляпка» измерителя, касаясь зуба, укажет место измеряемой глубины ретенции. Измеритель в точке касания оставляет на гипсовом зубе насечку, которую затем обводят цветным карандашом или фломастером.

При проверке каркаса опирающегося съемного зубного протеза проводят ревизию качества рабочей модели, определяют наличие или отсутствие баланса протеза на модели (переднезаднего, бокового), плотность прилегания фиксирующих элементов бюгеля, седловидной части. При проверке баланса каркаса бюгельного протеза на модели следует пальцами нажимать на окклюзицнные накладки и другие опорные элементы протеза, но не седловидную часть, так как она моделируется с зазором для слоя пластмассового базиса. Между слизистой оболочкой протезного ложа и бюгелем должна сохраняться щель до 1 мм, в области седел каркасов опирающихся съемных зубных протезов зазор должен составлять не менее 1,5—2 мм, опорно-удерживающие кламмеры должны плотно прилегать к поверхности опорных зубов на всем протяжении. Только при выполнении этих требований на модели приступают к проверке конструкции во рту больного. Если на модели каркас протеза соответствует всем требованиям, а проверка его во рту выявляет какие-либо недостатки (баланс протеза, неплотное прилегание кламмеров, плотное прилегание дуги (бюгеля) к слизистой оболочке), повторно анализируют каркас на модели, уточняют целостность гипса на опорных зубах. При незначительных погрешностях проводят клиническую припасовку с помощью копировальной бумаги, сошлифовывая небольшие

участки каркаса или подгибая его крампонными щипцами. Нельзя допускать чрезмерного истончения каркаса при сошлифовке, так как это в дальнейшем приведет к поломке. Особое внимание уделяют контролю окклюзионных взаимоотношений опорных элементов каркасов съемных зубных протезов во всех фазах всех видов окклюзии. Устраняют супраконтакты сошлифовыванием каркаса или антагонистов (в пределах эмали), а при невозможности — протез подлежит переделке. При проверке восковой конструкции съемных зубных протезов с зубами оценивают правильность постановки зубов относительно сохранившихся во рту зубов, зубов антагонистов, гребня альвеолярного отростка, глубину перекрытия, плотность контакта при движении нижней челюсти. Вместе с пациентом проверяют эстетичность протеза: цвет, форму, размер, постановку искусственных зубов, внося при необходимости соответствующие коррективы. На этом этапе проверяют правильность изоляции торуса и экзостозов, выбирают цвет базисной пластмассы.

При припасовке готового протеза во рту пациента вначале визуально контролируют качество полимеризации базисной пластмассы. Проверяют также качество полировки пластмассы и тщательность очистки внутренней поверхности базиса. Наличие пор, раковин, мраморности, трещин и других дефектов является показателем к повторному изготовлению протезов. Съемный зубной протез припасовывают с помощью копировальной бумаги. Точки преждевременного контакта пластмассы съемного зубного протеза сошлифовывают. Большое внимание уделяют тщательности окклюзионной припасовки съемного зубного протеза. Однако следует иметь в виду, что у больных, впервые пользующихся съемными зубными протезами пластиночного типа, окончательную окклюзионную коррекцию следует проводить на следующий день после наложения протеза из-за неизбежного оседания съемного зубного протеза в слизистую оболочку.

После наложения съемного зубного протеза в большинстве случаев требуются последующие коррекции. Это связано с различной степенью податливости слизистой оболочки протезного ложа и невозможностью полностью учесть этот фактор при конструировании съемных зубных протезов. Каждый врач должен умело проводить эти дополнительные этапы. Вначале тщательно анализируют жалобы больных, вычленяя жалобы фонетического, эстетического и «функционального» характера (плохая фиксация при откусывании или пережевывании), боль (при разговоре, еде) и др. Особое внимание обращают на болевой синдром, определяя характер боли, ее локализацию, степень. Вначале осматривают протезы во рту (не вынимая их). Обращают внимание на характер окклюзионных взаимоотношений, степень фиксации и стабилизации протезов. Выявленные недостатки — устраняют коррекцией окклюзионных контактов, активацией удерживающих элементов. Затем тщательно осматривают протезное ложе. Выявленные участки гиперемии слизистой оболочки, эрозии или язвы, очерчивают химическим карандашом и переносят на базис протеза, которые сошлифовывают. В настоящее время отечественная промышленность освоила выпуск специальной индикаторной пасты. Паста накладцвается на зону поврежденной слизистой оболочки, покрывается протезом и оставляет на базисе точный видимый след, указывая на зону необходимой коррекции или укорочения базиса.

При наличии резкого контраста между обилием жалоб больного и отсутствием видимых патологических изменений слизистой оболочки выясняют, пользовался ли больной ранее подобными конструкциями зубных протезов, проводят подробную беседу с больным о сложности и индивидуальности процесса адаптации к съемным зубным протезам, разъясняют правила ухода и пользования ими.

Съемные зубные протезы должны содержаться в идеальной чистоте без следов отложения налета, остатков пищи, подвергаясь чистке или ополаскиванию после каждого приема пищи. В беседе с больными следует особо отметить

участки каркаса или подгибая его крампонными щипцами. Нельзя допускать чрезмерного истончения каркаса при сошлифовке, так как это в дальнейшем приведет к поломке. Особое внимание уделяют контролю окклюзионных взаимоотношений опорных элементов каркасов съемных зубных протезов во всех фазах всех видов окклюзии. Устраняют супраконтакты сошлифовыванием каркаса или антагонистов (в пределах эмали), а при невозможности — протез подлежит переделке. При проверке восковой конструкции съемных зубных протезов с зубами оценивают правильность постановки зубов относительно сохранившихся во рту зубов, зубов антагонистов, гребня альвеолярного отростка, глубину перекрытия, плотность контакта при движении нижней челюсти. Вместе с пациентом проверяют эстетичность протеза: цвет, форму, размер, постановку искусственных зубов, внося при необходимости соответствующие коррективы. На этом этапе проверяют правильность изоляции торуса и экзостозов, выбирают цвет базисной пластмассы.

При припасовке готового протеза во рту пациента вначале визуально контролируют качество полимеризации базисной пластмассы. Проверяют также качество полировки пластмассы и тщательность очистки внутренней поверхности базиса. Наличие пор, раковин, мраморности, трещин и других дефектов является показателем к повторному изготовлению протезов. Съемный зубной протез припасовывают с помощью копировальной бумаги. Точки преждевременного контакта пластмассы съемного зубного протеза сошлифовывают. Большое внимание уделяют тщательности окклюзионной припасовки съемного зубного протеза. Однако следует иметь в виду, что у больных, впервые пользующихся съемными зубными протезами пластиночного типа, окончательную окклюзионную коррекцию следует проводить на следующий день после наложения протеза из-за неизбежного оседания съемного зубного протеза в слизистую оболочку.

После наложения съемного зубного протеза в большинстве случаев требуются последующие коррекции. Это связано с различной степенью податливости слизистой оболочки протезного ложа и невозможностью полностью учесть этот фактор при конструировании съемных зубных протезов. Каждый врач должен умело проводить эти дополнительные этапы. Вначале тщательно анализируют жалобы больных, вычленяя жалобы фонетического, эстетического и «функционального» характера (плохая фиксация при откусывании или пережевывании), боль (при разговоре, еде) и др. Особое внимание обращают на болевой синдром, определяя характер боли, ее локализацию, степень. Вначале осматривают протезы во рту (не вынимая их). Обращают внимание на характер окклюзионных взаимоотношений, степень фиксации и стабилизации протезов. Выявленные недостатки — устраняют коррекцией окклюзионных контактов, активацией удерживающих элементов. Затем тщательно осматривают протезное ложе. Выявленные участки гиперемии слизистой оболочки, эрозии или язвы, очерчивают химическим карандашом и переносят на базис протеза, которые сошлифовывают. В настоящее время отечественная промышленность освоила выпуск специальной индикаторной пасты. Паста накладцвается на зону поврежденной слизистой оболочки, покрывается протезом и оставляет на базисе точный видимый след, указывая на зону необходимой коррекции или укорочения базиса.

При наличии резкого контраста между обилием жалоб больного и отсутствием видимых патологических изменений слизистой оболочки выясняют, пользовался ли больной ранее подобными конструкциями зубных протезов, проводят подробную беседу с больным о сложности и индивидуальности процесса адаптации к съемным зубным протезам, разъясняют правила ухода и пользования ими.

Съемные зубные протезы должны содержаться в идеальной чистоте без следов отложения налета, остатков пищи, подвергаясь чистке или ополаскиванию после каждого приема пищи. В беседе с больными следует особо отметить

недопустимость кипячения протезов и целесообразность их хранения в водной среде, используя для этого специальный сосуд «Дента» с антисептическим эликсиром, выпускаемый отечественной промышленностью и свободно продающийся через аптечную сеть.

Относительно необходимости снятия съемных зубных протезов на период ночного сна среди специалистов нет единогласия, С одной стороны, извлечение съемных зубных протезов на ночь в случаях наличия во рту одиночно сохранившихся зубов с пораженным опорным аппаратом может приводить к их травме и последующей быстрой потере. С другой стороны, постоянное сдавление базисом протеза сосудов подслизистого слоя может приводить к ухудшению трофики тканей, усилению атрофических процессов. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо выбирать наиболее оптимальный вариант для больного.

При лечении больных со вторичной частичной адентией с помощью съемных зубных протезов могут возникнуть осложнения из-за допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей при изготовлении протезов, или вследствие побочного действия материала съемных зубных протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на неудовлетворительность фиксации съемных зубных протезов; нарушение дикции; боль или жжение под протезом; поломки деталей протезов; косметические дефекты.

Неудовлетворительная фиксация (стабилизация) съемного зубного протеза может быть следствием ряда причин: атипичная форма опорных зубов, неправильное расположение удерживающей части кламмера относительно линии обзора; «отвисание» съемного пластиночного протеза верхней челюсти с фарфоровыми жевательными зубами, сагиттальное расположение кламмерной линии; точечная фиксация; баланс протеза верхней челюсти из-за резко выраженного торуса и отсутствия изоляции в протезе; получение компрессионного слепка при атрофичной слизистой оболочке; неправильная постановка искусственных зубов; неудовлетворительно выверенные окклюзионные контакты искусственных зубов во все фазы всех видов окклюзии. Опорные зубы при кламмерной фиксации съемных зубных протезов должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную высоту коронки, в противном случае необходимо предварительно изготовить на опорные зубы искусственные коронки, предпочтительно без пластмассовой облицовки, так как последняя со временем стирается и ретенция ухудшается. Покрывать коронками опорные зубы с атипичной формой необходимо в случаях, если они имеют форму треугольника или обратного конуса, восстановлены с вестибулярной стороны пломбами или поражены клиновидным дефектом.

Неудовлетворительная фиксация съемного пластиночного протеза может быть связана с неправильным положением ретенционной части опорно-удерживающего кламмера относительно экваторной линии, то есть находится выше нее между экватором и жевательной поверхностью, либо заходить под линию на глубину менее 0,25 мм. Для устранения этого осложнения необходимо тщательно определять линию обзора и наносить ее на гипсовые зубы, а также пользоваться калибрами для определения глубины ретенции. Для предупреждения отвисания съемных зубных протезов с неблагоприятными условиями фиксации (точечная или сагиттальная односторонняя) необходимо использовать легкие пластмассовые жевательные зубы вместо фарфоровых, по возможности использовать телескопическую систему фиксации — штангу Румпеля — Дольдера, кнопочные фиксаторы, внутрикорневые магниты, функциональное оформление границ базиса. Не следует удалять одиночно сохранившиеся зубы на верхней челюсти, особенно при 2-м и 4-м типах слизистой оболочки по Суппли, предпочтительно их депульпировать, укоротить до уровня десневого края и использовать внутрикорневой фиксатор; кнопочный — при устойчивом корне без атрофии пародонта или магнитный при подвижном корне с явлениями поражения пародонта. Такая дополнительная фиксация в комплексе с функциональным оформлением границ базиса протеза будет способствовать улучшению его стабилизации, предотвращать сбрасывание при кашле, чиханье и пр.

Нередкой причиной жалоб больных на неудовлетворительную фиксацию съемных зубных протезов является баланс протеза на верхней челюсти при отсутствии изоляции выраженного небного торуса. Для предупреждения этого осложнения необходимо на этапе проверки восковой композиции съемного пластиночного протеза проводить пальпацию неба с целью выявления торуса, очерчивать его на модели и указывать в наряде зубному технику степень его изоляции (число слоев лейкопластыря или фольги). При обнаружении подобного баланса в клинике следует попытаться изолировать торус путем сошлифовывания внутренней поверхности базиса. Если толщина базиса не позволяет это сделать, необходимо нарастить базис с наружной поверхности самотвердеющей пластмассой типа протакрил или редонт, и после затвердевания и полировки провести сошлифовывание внутренней части базиса на необходимую величину изоляции. Если плохая фиксация протеза обусловлена неправильной постановкой искусственных зубов — смещением в вестибулярную сторону относительно вершины (середины) гребня альвеолярного отростка, необходимо искусственные зубы спилить с базиса, переопределить центральную окклюзию и повторно поставить искусственные зубы с учетом вышеприведенного требования. Такая погрешность является следствием ошибки зубного техника, своевременно не проконтролированной врачом на этапе проверки восковой композиции, и, как правило, встречается при изготовлении съемных зубных протезов сразу «на готово» без проверки постановки зубов во рту.

Неудовлетворительная фиксация протеза возможна и при невыверенных окклюзионных взаимоотношениях в различные фазы всех видов окклюзии, особенно при применении фарфоровых зубов. Поэтому при припасовке съемного зубного протеза необходимо тщательно проводить окклюзионную припасовку искусственных и естественных зубов при всех движениях нижней челюсти. Для профилактики подобных осложнений целесообразно проводить постановку в артикуляторе.

Одним из осложнений при лечении больных со вторичной частичной аден-тией съемными зубными протезами является поломка протезов: перелом базиса, откол фарфоровых зубов, перелом кламмера или дуги в опирающемся протезе. Перелом базиса съемного зубного протеза чаще всего происходит в результате его чрезмерного истончения или укорочения, а также из-за неправильной постановки зубов — кнаружи от середины альвеолярного гребня. В случаях глубокого резцового перекрытия для профилактики переломов базиса пластиночного протеза, особенно при дефектах 2 класса (по Кенеди), применяют металлический базис. Отсоединение зубов от базиса является следствием технической ошибки — плохого обезжиривания искусственных зубов при паковке. Отлом ретенционной части опорно-удерживающего кламмера возможен из-за чрезмерной глубины ретенции — в результате ошибок при параллелометрии или ее перемещения (опускания к шейке зуба) врачом из косметических соображений. Чтобы предупредить необходимость подгибания кламмеров, рекомендуем определять линию улыбки, наносить ее на рабочей модели и учитывать при проведении параллелометрии и выборе конструкции протеза. Такие ошибки встречаются реже, если параллелометрию проводит лечащий врач, либо перед моделировкой каркаса после проведенной самостоятельно техником параллелометрии выбранная конструкция согласовывается с врачом. При использовании литых опорно-удерживающих кламмеров 1-го и 2-го типа из кобальто-хромового сплава максимальная глубина ретенции может составлять 0,5 мм, т. е. при параллелометрии можно использовать калибры № 1 и 2. Кроме того, опорно-удерживающие

кламмеры из КХС должны моделироваться с учетом следующего правила: удерживающая (ретенционная) часть плеча кламмера должна, как минимум, быть вдвое короче опорной части. В противном случае возможны либо поломки клам-меров, либо неудовлетворительная фиксация протеза. Применение лабильных кламмеров — 2-го и 3-го типов кламмеров Роуча различных модификаций — позволяет увеличить глубину ретенции более 0,5 мм. Починку при отломе опорноудерживающего кламмера можно провести несколькими способами: изготовить гнутый удерживающий кламмер вместо отломившейся ретенционной части и вварить в базис; смоделировать новый опорно-удерживающий кламмер, с учетом вышеприведенного правила, и припаять к каркасу. Нередко при этом сгорает седловидная часть: базис с искусственными зубами.

Зарубежные фирмы, например «Бего» и «Диамонд» (ФРГ), выпускают специальные пасты, которые наносят толстым слоем на базис седла и край спаиваемого каркаса. При нагреве паста резко увеличивается в объеме, сильно поглощает тепло и предохраняет пластмассу от деформации и сгорания. Возможна также сварка с использованием лазера (например, «Квант-15»), которая исключает повреждение седловидной части. В некоторых случаях наблюдается перелом дуги, особенно на нижней челюсти, что часто связано с дефектами литья — порами, раковинами. Возможны поломки дуг или ответвлений у больных с бруксизмом или мужчин с мощным жевательным аппаратом, которым изготовлены опирающиеся съемные зубные протезы при 1 классе с медиально удаленным от седла расположением окклюзионных накладок, соединенных с дугой ответвлением. Такое расположение окклюзионных накладок (например, в медиальной ямке 34, 44 при отсутствии моляров) преследует цель снять вредную для пародонта 35, 45 вывихивающую нагрузку при погружении седловидной части в слизистую оболочку при жевании. Перелом в этих случаях происходит в участке соединения ответвления и дуги. Починка невозможна — необходимо изготовить новый протез. Для профилактики перелома ответвление следует моделировать на удлиненном амортизационном плече, идущем вдоль дуги протеза на некотором протяжении.

Для предупреждения раскола фарфоровых зубов необходимо строже выбирать показания к их применению, особенно при использовании крампонных зубов. Отсутствие достаточного окклюзионного и вестибулоорального пространства является противопоказанием к их применению. В этих случаях необходимо использовать пластмассовые зубы. Нередко встречается откол фарфорового клыка в протезе верхней челюсти. Причиной, как правило, является создание клыкового контакта при боковой экскурсии нижней челюсти из эстетических соображений: с целью имитации имеющегося характера окклюзии на противоположной «здоровой» стороне. Если из эстетических соображений крайне необходимо использовать в протезе «удлиненный» клык, аналогичный симметричному естественному, следует отдать предпочтение пластмассовому зубу. Соблюдение правил механической (прерывистой с охлаждением) обработки фарфора и тщательное выверение контактов зубов во все фазы всех видов окклюзии является важнейшей предпосылкой профилактики раскола фарфоровых зубов.

Жалобы больных на дефекты дикции в процессе адаптации к съемным зубным протезам неизбежны и зависят от размеров и границ базиса съемного пластиночного протеза, расположения и толщины дуги опирающегося протеза, размера, постановки искусственных зубов, рельефа внутренней поверхности базиса протеза верхней челюсти. В каждом конкретном случае следует подробно выяснять претензии больных к дикции, чтобы учитывать их при моделировке базиса и постановке зубов. При произношении некоторых звуков в различных европейских языках нарушение дикции может вызывать поперечное (в средней части неба) расположение дуги опирающегося протеза, что особенно важно для переводчиков. В таких случаях желательно проводить предварительный фонетический контроль дикции с восковой конструкцией базиса или дуги. Отсутствие плотного контакта верхних передних зубов с нижними, наклон зубов, наличие диастемы, трем также оказывает значительное влияние на дикцию. Во время лечения больных с повышенными требованиями к фонетике необходимо внимательно контролировать произношение губных, зубных и небных фонем. В некоторых случаях требования к дикции, эстетике или стабилизации протеза при жевании приходят между собой в непреодолимое противоречие, например при постановке зубов строго по середине гребТия значительно уменьшается «место для языка», уменьшается зубная дуга, может западать губа и др. В этих случаях следует либо готовить дополнительные протезы специального назначения: для еды, пения, игры на духовых инструментах и пр., либо идти на компромисс. Косметические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неэстетической постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров.

При изготовлении опирающегося протеза из КХС с опорными коронками из сплава золота для достижения эстетического эффекта и предотвращения возможности явлений гальванизма используют гальваническое покрытие сплава КХС слоем золота (например, в отечественном аппарате «Гальванодент»). Подбору цвета искусственной десны в практической стоматологии уделяется мало внимания, хотя современные базисные пластмассы выпускаются разных оттенков и интенсивностей, а в пластмассе «Бакрил» возможна различная окраска базиса самим техником с помощью прилагаемого к пластмассе красителя. О возникающем эффекте черноты при изготовлении базиса из бесцветной пластмассы написано ранее в разделе базисов съемные зубных протезов. При восстановлении зубного ряда верхней челюсти во фронтальном участке следует из эстетических соображений чаще использовать протезы с зубами на «приточке», особенно при прогнатии, короткой губе, грибовидной форме альвеолярного отростка. Для исключения ошибок при выборе цвета искусственных зубов следует придерживаться определенных правил: проверять соответствие цвета естественных зубов эталону расцветки на дневном свете, при неярком рассеянном освещении, эталон должен быть увлажнен. При восстановлении фронтального участка зубного ряда ориентиром может в некоторой мере служить фотография больного с естественными зубами. В то же время необходимо учитывать, что клиническая ситуация не всегда позволяет точно воссоздавать прежнюю форму зубного ряда и его размеры, о чем необходимо заранее информировать больного,

Наиболее сложными для коррекции являются случаи, когда больные представляют жалобы на боль и жжение под базисом протеза. Это может быть следствием ряда причин, которые врач должен последовательно выявить, с тем чтобы провести дифференциальную диагностику, выяснить причину и выбрать тактику дальнейших мероприятий или уменьшить вредное воздействие имеющегося протеза. Причины возможной боли и жжения под протезом следующие (в порядке убывания вероятности частоты): травма слизистой оболочки вследствие несоответствия микрорельефа внутренней поверхности протеза рельефу слизистой оболочки протезного ложа, компрессии слизистой оболочки при неправильном получении слепка (неправильно выбран слепочный материал, неправильно выбран метод получения слепка в зависимости от типа слизистой оболочки рта), неправильной постановки искусственных зубов и возникающей из-за этого локальной перегрузки слизистой оболочки протезного ложа, отсутствия изоляции торуса, экзостозов и других участков слизистой оболочки без под-слизистого слоя. Дифференциально-диагностическим признаком таких осложнений является наличие локальных воспалительных изменений слизистой оболочки протезного ложа, которые определяются визуально по гиперемии, эрозированию или изъязвлению, а также путем смазывания слизистой оболочки раствором Шиллера — Писарева. Коррекция протезов при первой и четвертой причинах часто позволяют устранить осложнения, в других случаях необходима переделка с учетом выявленных недостатков.

Токсическое воздействие пластмассового базиса съемного зубного протеза на слизистую оболочку возможно из-за некачественной полимеризации пластмассы и, как следствие, чрезмерное наличие свободного мономера, оказывающего токсическое действие. Для устранения повышенного содержания мономера предложены различные способы для деполимеризации — повторная термообработка в кювете,— ультрафиолетовое, ультразвуковое облучение. При обследовании больного в этом случае также наблюдается гиперемия слизистой оболочки протезного ложа, но она носит не локализованный, а разлитой, диффузный характер.

Все чаще встречается повышенная чувствительность больных к акриловым пластмассам, из которых готовят базисы съемных зубных протезов, и к красителям. Такое осложнение не следует считать врачебной или технической погрешностью или ошибкой, так как оно связано с побочным действием съемных зубных протезов, особенно пластиночного типа. Поэтому показания к изготовлению опирающихся зубных протезов, по мере развития прецизионного литья, внедрения амортизаторов жевательного давления и шарниров должны максимально расширяться. К побочному действию пластмассовых пластиночных протезов относится «парниковый эффект», связанный с нарушением терморегуляции слизистой оболочки неба, закрытой пластмассой, плохо проводящей тепло. Нередко изготовление металлического базиса устраняет эти осложнения. Для диагностики возможной аллергической реакции на краситель или акриловую группу базисной пластмассы проводят лечебно-диагностическую пробу с серебрением базиса, пробу с экспозицией, лейкопеническую пробу и специально аллертологические тесты (последние проводит только специалист-аллерголог).

Жжение под протезом может наблюдаться у больных с общесоматической патологией, снижающей резервные силы слизистой оболочки рта, в том числе зоны протезного ложа,— при сахарном диабете, алкоголизме, СПИДе, после лучевой терапии и пр. В этих случаях следует изготавливать бюгельные протезы, а при невозможности — из-за малого числа сохранившихся зубов — пластиночные протезы с опорно-удерживающими кламмерами и базисами с мягкой прокладкой.

Нередкой причиной жжения может быть неудовлетворительный гигиенический уход за протезами и, как следствие, скопление микрофлоры на внутренней поверхности базиса протеза с токсическим воздействием на подлежащую слизистую оболочку. Для профилактики подобного осложнения необходимо в день наложения готового протеза проводить с каждым больным специальную беседу о правилах пользования и ухода за съемными зубными протезами.

Источник: stomfak.ru

• Характеристика клинической картины
• Анкилоглоссия: Способы лечения
• Дубровник обыкновенный
• Хрониосепсис
• Hypericum perforatum (Зверобой продырявленный)
• Hyoscyamusniger (Белена черная)