Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Новый подход к лечению фиссурного кариеса
Daniel W. Boston, DMD. Адъюнкт-профессор и президент отделения восстановительной стоматологии Стоматологической школы Университета Темпл, 3223 North Broad Street
ПРОБЛЕМА СКРЫТОГО КАРИЕСА
Скрытый кариес можно определить как клинически не выявляемое кариозное поражение дентина, обнаруживаемое впоследствии в ходе рентгенографического исследования [1]. Это явление, хорошо известное практикующим стоматологам, зачастую приводит к образованию обширных поражений дентина, требующих удаления значительной части тканей зуба. В ходе препарирования окклюзионной поверхности зуба каждый стоматолог встречался с локальным кариозным поражением дентина в той области, которая прежде считалась здоровой. При препарировании области фиссур с применением этого традиционного подхода [2] обычным результатом является диагностика каждого миллиметра системы. Препарирование окклюзионной поверхности зуба вследствие первичного обнаружения одного поражения часто приводит к выявлению дополнительных поражений, иногда - существенного размера, на тех участках, которые до того считались здоровыми.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Традиционное использование стоматологического зонда для оценки состояния системы фиссур в настоящее время признано неуместным [3]. Когда зонд «застревает» в фиссуре, это на самом деле связано с местной анатомией извилистой структуры фиссур, неважно, пораженной или здоровой. Корреляция с наличием кариозного поражения или здоровым состоянием структуры зуба незначительна и обладает малой диагностической пользой. По существу неправильно используемый стоматологический зонд может даже вызвать локальное повреждение. На рис. 1 и 2 показано наличие кариозных поражений дентина под неповрежденной поверхностью эмали.
Стоматологическая рентгеноскопия помогает диагностировать окклюзионные кариозные поражения дентина и выявлять, как уже было сказано, скрытый кариес. Зачастую, однако, рентгенограммы не дают представления об истинной степени поражения дентина в подобных областях и не выявляют многие из них. Несколько исследований in vitro продемонстрировали слабую корреляцию между результатами рентгенографических, клинических и гистологических исследований [4, 5, 6]. В ходе одного исследования in vivo трех моляров с подозрением на поражения окклюзионных поверхностей при отсутствии видимых разряжений рентгенограмма не выявила 52% поражений дентина, из которых 12% распространялись глубоко в дентин [7].
Электронная диагностика поражений на окклюзионных поверхностях зубов основывается на снижении электрического сопротивления в области кариозного поражения по сравнению со здоровыми участками фиссуры [8]. Это происходит вследствие увеличения количества жидкости в области кариозного поражения. Хотя данный подход к диагностике фиссурного кариеса может иметь некоторое клиническое применение, одно исследование показало различия в электрическом сопротивлении здорового, только что прорезавшегося, и здорового же, но более старого зубов [9].
Доказано, что выявление кариеса дентина при помощи окрашивания позволяет идентифицировать «внутренний кариозный дентин» в клинически доступных поражениях [10]. Краситель четко окрашивает денатурированный коллаген во внутренней части поражения. Хотя данная тропность дентина к окрашиванию тесно связана с проникновением в него бактерий, сами бактерии краситель не окрашивает. Кроме того, краситель не проникает в структуру кариозного дентина; он обеспечивает индикацию состояния коллагена на открытой поверхности кариозной ткани. Краситель может также окрашивать декальцинированную эмаль и зубной налет. Помимо этого, могут окрашиваться здоровые ткани дентина, включая интерглобулярный и околопульпарный дентин.
Внешние признаки кариозных поражений окклюзионных поверхностей зубов хорошо известны и могут быть полезны при диагностике. Хотя внешнее изменение цвета поверхности эмали в области фиссуры или около нее не является диагностическим признаком кариеса, подповерхностное изменение цвета дентина, различимое сквозь полупрозрачную эмаль, может свидетельствовать о его поражения [12]. Декальцинация эмали на стенках фиссур говорит, по крайней мере, о поражении эмали.
Подводя итог, необходимо признать, что в настоящее время мы не обладаем методом или сочетанием методов для безошибочной идентификации здоровых или пораженных кариесом фиссур окклюзионных поверхностей зубов.
ПРЕЖНИЕ РЕШЕНИЯ И РЕШЕНИЯ ПРЕДЛАГАЕМЫЕ
В условиях широкого распространения кариеса, когда этим заболеванием поражены окклюзионные поверхности % всех зубов, диагностика становится менее значимой по сравнению с профилактикой и лечением. В 1923 г. Hyatt предложил концепцию «профилактической одонтотомии», впоследствии опубликованную в журнале Dental Cosmos [13]. По его идее, цинк-фосфатный цемент следовало превентивно наносить на вторые премоляры, первые и вторые моляры сразу же после их прорезывания, а через небольшой промежуток времени осуществлять их пломбирование амальгамой по I классу. Доктор Hyatt считал сохранение здоровья фиссур этих зубов обязанностью стоматолога и предложил профилактику посредством лечения, без необходимости диагностики.
Другой, более современный подход заключается в том, чтобы лечить только те поражения окклюзионной поверхности, в результате которых уже образовались полости, герметизируя «подозрительные» фиссуры, включая те, что могут быть связаны с диагностированными кариозными поражениями дентина. Этот подход частично основывается на явном успехе долгосрочного клинического испытания, в ходе которого свыше 150 поражений фиссур с подтвержденным проникновением кариеса в дентин было пролечено путем удаления лишь минимального количества эмали, тогда как пораженный дентин оставляли нетронутым и герметизировали пломбированием композитным материалом [14]. Преимущество лечения только кариозных поражений с видимой полостью состоит в том, что ложноположительные случаи практически исключаются. Возможные недостатки данной методики связаны с необходимостью «герметизации» пораженного дентина. Данный подход требует рентгенографического мониторинга этих кариозных полостей, который, как было сказано ранее, ненадежен.
Третий подход заключается в признании того факта, что при диагностике фиссурного кариеса иногда принимаются ложноположительные решения, и использовании техники лечения, минимизирующей последствия таких решений. В качестве такой техники признание получила абразивная обработка кариозного поражения, позволяющая диагностировать и лечить фиссурный кариес с минимально-инвазивным препарированием зуба [15]. Данная технология действительно способна обеспечить оптимально минимальное препарирование фиссур при наличии показаний к этому. Потенциальные проблемы, связанные с абразивной обработкой, заключаются в загрязнении медицинского кабинета абразивным порошком, необходимости продолжительной технической подготовки, чреватой значительными ошибками, и стоимости метода. Малые круглые боры, используемые с высокоскоростными наконечниками, также обеспечивают весьма консервативное диагностическое препарирование полости, но их форма не оптимальна для данной процедуры. Малые круглые боры далеко не идеально обрабатывают боковые стенки препарируемой полости, что затрудняет пломбирование при помощи адгезивных материалов и требует нескольких этапов препарирования для достижения дентиноэмалевой границы. Кроме того, они не слишком подходят для удаления большого количества эмали в тех случаях, когда выявление поражения дентина требует обеспечения доступа к нему.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ
Традиционное препарирование полости по I классу для пломбирования амальгамой представляет собой наименее консервативный подход к лечению подозрительных дефектов окклюзионной поверхности зуба. В 1928 г. Prime признал потенциально деструктивный характер данного лечения и призвал стоматологов стремиться к максимальному уменьшению ширины щечно-язычного препарирования, осторожному препарированию зуба и отказу от концепции «более широкого охвата в целях профилактики» в отношении дефектов по I классу [16].
Разработанная д-ром Simonsen методика «Профилактической реставрации композитными материалами» [17] использует преимущества адгезивных материалов и требует меньшего объема препарирования, ограниченного размерами фактического кариозного поражения, а также подразумевает герметизацию соседних, не вызывающих подозрения фиссур. При таком подходе контролируется как глубина, так и внешний диаметр препарируемой полости. Paterson [18] модифицировал данный подход, использовав малые круглые боры, a Mount [19] описал комбинированную диагностическую и лечебную классификацию такого рода поражений, назвав «поражением 1.1» «малый дефект одного участка окклюзионной ямки или фиссуры, лечение которого зачастую сочетается с герметизацией остальных фиссур системы».
Лечение фиссурного кариеса минимально инвазивными средствами позволяет достичь двух целей: сохранения структуры здорового зуба при реставрации пораженных зубов и сохранения структуры здорового зуба при минимальном и постепенном зондировании зуба на предмет наличия возможных дефектов.
Для оптимизации локализованного лечения фиссурного кариеса усилиями Стоматологической школы Университета Темпл и компаний "SSWhite Burs, Inc." и "Ivoclar/Vivadent" была разработана система Fissurotomy™, включающая специальный карбидный бор для зондирования и лечения кариозных фиссур, краситель для выявления кариеса дентина и текучий композитный материал Heliomolar Flow™, предназначенный для реставрации полостей, препарированных при помощи бора Fissurotomy™. При создании бора Fissurotomy™ преследовались следующие цели:
1. Режущая головка для консервативного препарирования, удаляющая меньше ткани, чем круглый бор j.
2. Режущая головка, достаточно длинная для достижения дентино-эмалевой границы в один этап, но достаточно короткая для того, чтобы место соединения между головкой и основанием бора оставалось в пределах видимого операционного поля, давая, таким образом, возможность измерения глубины.
3. Профиль полости с гладкими расходящимися боковыми стенками без острых внутренних углов, пригодный для реставрации адгезивными материалами.
4. Минимальный размер полости, обеспечивающий при необходимости доступ зонда к дентину, с минимальной дополнительной потерей тканей зуба.
5. Плавное, неэффективное препарирование, характеризуемое контролируемым продвижением эффективным удалением стружки минимальной вибрацией и минимальным теплообразованием.
6. Дифференциальное режущее воздействие головки бора, обеспечивающее очень консервативное препарирование, с постепенным эффективным выведением стружки в направлении соединения головки с основанием бора для надлежащего удаления эмали по всей глубине сверления при необходимости достижения выявленных поражений дентина.
ПРИМЕНЕНИЕ БОРА FISSUROTOMY™
Бор Fissurotomy™ может иметь пять применений:
1. Бор может использоваться для постепенного зондирования подозрительной системы фиссур или ее части. Зондирование осуществляется путем многократного неглубокого введения бора в подозрительную фиссуру с постепенным продвиже- нием вглубь. Зондирование продолжается до тех пор, пока подозрение на кариес не подтверждается наличием поражения или не опровергается его отсутствием.
2. Бор может использоваться для достижения дентиноэмалевого со единения в один этап в тех случаях, когда подтверждается необходи мость обеспечения доступа к денти ну для диагностики наличия кариоз ного поражения последнего. В этом случае можно точно определить глу бину по известной длине режущей головки бора (2,5 мм) и расстоянию между местом соединения головки и основания бора и верхней границей препарируемой полости. На рис. 5 изображен бор Fissurotomy™ в по перечном разрезе установленного кариозного поражения фиссуры.
3. Бор может применяться для удаления очень малых количеств пораженного кариесом дентина. При необходимости удаления больших количеств пораженного кариесом дентина уместно использовать подходящие круглые боры (№2 или №6) или ручные экскаваторы.
4. Бор можно использовать для обеспечения доступа к крупным кариозным поражениям дентина путем эффективного удаления располо женной сверху эмали. При введении бора в препарируемую полость на всю ее глубину часть режущей головки, находящаяся вблизи от места соединения головки и основания, быстро и плавно удаляет эмаль при боковом наклоне бора.
5. Наконец, бор может применяться в ходе препарирования эмали для снятия неровностей и устранения дефектов в области фиссур, а также подготовки участка к пломбированию или герметизации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В современной клинической практике при наличии скрытых кариозных поражений окклюзионных поверхностей зубов и недостаточности диагностических методов для точного выявления здоровых и пораженных фиссур консервативные подходы к лечению имеют особую значимость. Тот, кто не хочет откладывать лечение вплоть до появления на окклюзионной поверхности видимых полостей, должен время от времени осуществлять локализованное лечение в условиях варьирующейся неопределенности. Система Fissurotomy™ обеспечивает новый подход к этой проблеме, предоставляя практикующим стоматологам селективные и консервативные решения для различных клинических проявлений кариеса окклюзионных поверхностей.
Фотографии предоставлены Dr. George Freedman, Торонто, Канада.
Источник: www.dentoday.ru
