Обсуждение концепции развития стоматологии в России.
Уханов М.М.- м.н.с. ЦНИИС.
E-mail: uhanov1@yandex.ru
Введение.
Отрадно, что начато создание и открытое обсуждение концепции развития стоматологии в России, т.к. дела в этой отрасли явно идут «не в гору». Качество стоматологических услуг в целом значительно не повышается (об этом косвенно свидетельствует рост судебных дел в стоматологии), высокачественная стоматологическая помощь остается дорогостоящей и недоступной для большей части населения, отечественное стоматологическое производство развивается очень медленно (на рынке отсутствует много необходимых высокотехнологичных стоматологических товаров). На суд общественности была представлена «Концепция развития стоматологии в России», которая обсуждалась 17 июня 2009 г. на профильной комиссии совместно с Минздравсоцразвития РФ (докладчик В.К. Леонтьев).
http://www.e-stomatology.ru/director/prikaz/concepts.htm
Со многими положениями этой концепции можно согласиться, однако, на мой взгляд, произведен неполный анализ причин проблем и соответственно предложенные пути решения в Концепции не приведут к значительным и революционным улучшениям, и могут даже ухудшить существующую ситуацию.
Аксиома – нужны ли доказательства?
Итак, в концепции совершенно не затронут ключевой момент стоматологической отрасли (если рассматривать ее с точки зрения национальных и общегосударственных интересов) – это состояние дел в отечественном стоматологическом производстве.
Смею утверждать, что в такой прикладной области как стоматология, развитие фундаментальной стоматологической науки, доступность и качество стоматологической помощи в целом по стране находятся в прямой зависимости от уровня развития отечественного стоматологического производства. Это – аксиома.
На сегодняшний день иностранные производители полностью доминируют на стоматологическом рынке. Частные и государственные клиники оснащаются в основном только импортным оборудованием и материалами, в том числе и потому, что многие виды товаров, особенно высокотехнологичные, просто не выпускаются в России.
Вот несколько примеров.
Это не производится в России:
А-силиконы
Операционные микроскопы
Индивидуальный артикулятор и электронный аксиограф
Никельтитановые инструменты и ультразвуковые эндодонтические насадки
Гипсы 4-го типа
Визиографы
Список можно значительно расширить.
Более того, отечественные производители не получают государственной поддержки и не могут конкурировать с иностранными компаниями. А иностранным компаниям нет резона использовать возможности российской науки, т.к. все их производство находится зарубежом. Вот почему «2. неоправданно много научных работ по повторению и проверке западных технологий, материалов, оборудованию, по экспертизе и контролю, упал общий уровень научных работ».
Можно ли резко повысить уровень отечественного стоматологического производства? Можно, если провести комплекс мер по его государственной поддержке.
Возможные меры государственной поддержки отечественных производителей стоматологической продукции:
Введение пошлин на импортные товары, имеющие отечественные аналоги
Налоговые льготы и кредиты для отечественных производителей и иностранных компаний, открывающих производство в России
Государственные клиники должны оснащаться импортным оборудованием и материалами только при отсутствии отечественных аналогов
Закупка производств или патентов для создания в России производства высокотехнологичной стоматологической продукции
Государственный целенаправленный заказ на разработку и внедрение в производство современного, конкурентно способного оборудования и материалов
В случае принятия этих мер появится необходимость и финансирование фундаментальных исследований в стоматологии. Кроме того, только при развитом отечественном производстве можно сделать доступной высококачественную стоматологическую помощь.
И здесь необходимо отметить еще один важный аспект. Такая комплексная государственная поддержка стоматологической отрасли возможна только при сохранении государственной собственности на клиники.
Снова пойдем по американскому пути?
Из концепции: «5.9. Минздраву РФ предлагается обеспечить условия для постепенного внедрения в номенклатуру врачебных специальностей и должностей врача по специальности «врач-стоматолог общей практики» (семейной стоматологии) как основного фигуранта в стоматологии. Данный специалист мог бы:
- обеспечить возможность оказания комплексной стоматологической помощи с учетом потребностей «массового приема» населения;
- повысить степень доступности населения сельской местности, поселков и малых городов к комплексному лечению на основе оказания одним врачом терапевтической, хирургической, детской и ортопедической стоматологической помощи;
- при надлежащем ресурсном обеспечении с учетом требований детской стоматологии (работа с медицинской сестрой, адекватность производственных площадей, работа гигиениста стоматологического и др.) создать условия для приема детского населения;
- обеспечить преемственность и повысить ответственность за оказание указанных выше видов стоматологической помощи и работу по принципам «семейного врача-стоматолога». В дальнейшем необходимо постепенное преобразование этого специалиста в семейного стоматолога».
Вроде бы все логично. Однако, совершенно не учитывает современные российские реалии.
Во-первых, нужно определиться: какой уровень квалификации у «семейного стоматолога»? Этот уровень на самом деле значительно ниже, чем у сертифицированного специалиста в России. Более того, ему позволено выполнять только самые простейшие манипуляции: депульпирование однокорневых зубов, удаление зубов при отсутствии осложнений и т.п. Основная задача такого специалиста, это оказать простейшую стоматологическую помощь и при необходимости направить к специалисту. Таким образом, введение этой специальности не повысит качество стоматологического лечения и не избавит поликлиники от очередей.
Более того, в России сейчас совершенно другая проблема требует первоочередного решения – не к кому направить, т.е. острый дефицит узких специалистов высокой квалификации. В итоге, врачи, не имеющие необходимого оборудования и квалификации, берутся за лечение и создают ятрогенные проблемы. До сих пор не введены де юре, но уже существуют де факто в России, такие специальности как врач-эндодонтист, врач-гнатолог и врач-имплантолог. Например, распломбировать канал запломбированный твердым материалом может только врач-эндодонтист, оснащенный микроскопом и соответствующим инструментарием. Помочь пациентам с дисфункцией сустава или глобальной перестройкой прикуса может только врач-гнатолог, имеющий индивидуальный артикулятор, электронный аксиограф и т.д. Грамотно установить имплантат может только специалист в имплантологии.
Концепция должна предусматривать введение вышеперечисленных специальностей, соответственно программу создания необходимого отечественного оборудования и материалов, оснащение государственных клиник и комплектацию кадрами из расчета нуждаемости в высококвалифицированном лечении, создание центров по подготовке таких специалистов.
А предлагаемое введение «семейного стоматолога» приведет только к ухудшению качества лечения, и дальнейшему снижению доступности для населения высококвалифицированной помощи.
Можно поспорить
Из проекта концепции: «никакое, даже самое лучшее лечение, не способно снизить стоматологическую заболеваемость». В таком случае, и нет смысла повышать качество стоматологического лечения? В концепции совершенно не учитывается высокая заболеваемость в России ятрогенного характера. Очереди в государственные поликлиники вызваны, в том числе и тем, что протезы или реставрации имеют очень короткий срок службы.
Как улучшить качество и доступность стоматологической помощи?
Ответ на этот вопрос – очень прост. Качество лечения регулируется медицинскими стандартами. Если мы посмотрим на стандарты, разработанные СТАР, там просто зафиксирована ситуация на сегодняшний день, это и есть та самая стагнация. Нужно привести российские стандарты в соответствие со стандартами развитых стран. Отказаться от технологий, которые зарубежом изучают только в музеях на уроках истории развития стоматологии. Речь идет о применении штампованных коронок и резорцин-формалинового метода у взрослых пациентов.
Введение современных стандартов позволит революционно повысить качество стоматологического лечения, увеличит срок службы протезов и реставраций, сделает стоматологическую помощь более доступной.
Конечно, революция возможна только при комплексном воздействии: когда возродится отечественное производство и наука, будут изменены нормы УЕТ, оснащены оборудованием и материалами клиники, будет решен вопрос появления необходимых специалистов и специальностей.
Например, вводится обязательное применение коффердама при адгезивном пломбировании и эндодонтическом лечении, запускается отечественное производство коффердама и сопутствующих принадлежностей, изучение коффердама вводится в программы обучения студентов и повышения квалификации врачей, государственные поликлиники оснащаются коффердамом отечественного производства.
Обязательное применение микроскопа при распломбировке каналов или депульпировании многокорневого зуба, создается отечественное производство стоматологических микроскопов, никельтитановых инструментов и ультразвуковых эндодонтических насадок, вводится специальность врач-эндодонтист, создаются сертифицированные учебные центры, должность врач-эндодонтист вводится в штат государственной клиники, все государственные клиники оснащаются только отечественными микроскопами и материалами.
Снова амальгама?
В то время как Скандинавские страны отказались полностью от использования амальгамы в рамках программы ВОЗ по снижению влияния ртути на здоровье человека, разработчики концепции предлагают : «сохранение и расширение в практике работы врачей амальгамы для восстановления жевательных зубов постоянного прикуса». Да, амальгама весьма неприхотливый в работе материал и пломбы из амальгамы имеют длительный срок службы. Однако, они на 50% состоят из ртути, вред от которой значительно превышает все преимущества таких пломб.
Приватизация – это путь в никуда....
Красной нитью проходит через предложенную Концепцию необходимость приватизации государственных стоматологических клиник. В России существуют глобальные проблемы в стоматологии: такие как отсутствие развитого отечественного производства, отсутствие доступных высоквалифицированных специалистов, отсутствие фундаментальных научных исследований, поэтому решение этих проблем может быть только комплексным, государственным и революционным. Если государство потеряет контроль над отраслью, то реформы осуществить будет невозможно.
Приватизация в кризис приведет к банкротству и распродаже клиник, которые лишатся государственной поддержки. Потом восстанавливать утраченное будет значительно дороже. Кроме того, частные клиники тоже скрывают значительную часть дохода от налогов, поэтому приватизация не решит задачу вывода денег из теневой экономики.
И наоборот, если государство решит вложить деньги в развитие стоматологической отрасли, то оно может получить значительную отдачу в виде усиления эффективности этого сектора экономики, который сейчас почти полностью занят западными производителями и фирмами-дистрибьюторами. Но решение может быть только комплексным, т.е. когда будет создаваться производство и будет обеспечиваться рынок сбыта его продукции (оснащение государственных клиник, подготовка высококвалифицированных специалистов, внедрение современных медицинских стандартов).
