Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Основные принципы и особенности аллопластики височно-нижнечелюстного сустава
Для восстановления правильных анатомических взаимоотношений всех элементов ВНЧС, получения полноценного сочленения и нормализации его функции после хирургического вмешательства очень важно подобрать ортотопический аллотрансплантат по размеру удаленной головки и части нижней челюсти. С этой целью в процессе подготовки больного к операции тщательно измеряют основные параметры его нижней челюсти на здоровой стороне. Измерения проводят снаружи через кожу с учетом толщины мягких тканей лица больного.
При концевых дефектах нижней челюсти различной этиологии, внутрисуставных и высоких переломах мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти и деформирующих артрозах ВНЧС основными антропометрическими данными, на которые ориентируется хирург при подборе ортотопического аллотрансплантата суставного конца нижней челюсти, являются длина ветви и размеры головки нижней челюсти.
Длину ветви определяют при наружном измерении здоровой стороны непосредственно на больном. Основными параметрами головки нижней челюсти при измерении являются переднезадний размер и кондилярная ширина (расстояние между наиболее выступающими точками внутреннего и наружного мыщелков головки нижней челюсти).
Ширину суставной ямки (АВ) и переднезадний размер головки (A1B1) определяют на боковых томограммах здорового сустава в положении (при возможности) центральной окклюзии по методике, разработанной Н.А. Рабухиной (1966), в модификации Н.Н. Каспаровой (1981). Кондилярную ширину головки измеряют на прямых обзорных рентгенограммах нижней челюсти больного. Полученные данные заносят в историю болезни и учитывают при подборе ортотопического аллотрансплантата перед аллопластикой ВНЧС.
Рис. 18-2. Анализ боковых томограмм ВНЧС (схема) [Рабухина Н.А., 1966]: АВ — ширина суставной ямки; A1B1 — переднезадний размер головки нижней челюсти.
Соблюдение этих условий необходимо для восстановления полноценной функции ВНЧС. Несоответствие размеров головки нижней челюсти аллотрансплантата суставной ямке реципиента не позволит восстановить правильные анатомические взаимоотношения сочленяющихся суставных поверхностей и получить полноценный сустав, что, безусловно, отражается на восстановлении его функции. Уменьшение головки нижней челюсти аллотрансплантата во время операции путем частичной резекции ее мыщелков нежелательно, так как неизменно повреждается кортикальная пластинка (при этом обнажается губчатое вещества и хрящевое покрытие головки), что в дальнейшем может привести к деформации и рассасыванию головки нижней челюсти.
При аллопластике ВНЧС у больных с концевыми дефектами нижней челюсти аллотрансплантат подбирают с учетом размеров не только головки и ветви, но и тела нижней челюсти, а также величины угла. При замещении субтотальных дефектов нижней челюсти и суставного конца учитывают размеры не только ветви и тела, но и подбородка.
При переломах мыщелкового отростка и деформирующих артрозах возможно проведение первичной пластики ВНЧС-артропластики.
Существенное отличие и один из основных принципов артропластики ВНЧС заключаются в обязательном восстановлении имеющихся в этих случаях суставных элементов — суставной капсулы, суставного диска и мышечно-связочного аппарата. При этом необходимым условием выступает восстановление правильного анатомического положения латеральной крыловидной мышцы, играющей важную роль в поступательных движениях головки и боковых смещениях нижней челюсти. С этой целью отделяют латеральную крыловидную мышцу с кортикальной костной пластинкой в месте прикрепления мышцы, формируя костно-мышечный декортикат, который затем прочно фиксируют к костному ложу в области шейки мыщелкового отростка ортотопического аллотрансплантата суставного конца. Суставную капсулу плотно ушивают капроновой нитью вокруг шейки аллотрансплантата. Это способствует созданию герметичности суставной полости, восстановлению синовиальной оболочки и продукции синовиальной жидкости.
Как показали экспериментальные исследования по изучению васкуляризации ортотопического лиофилизированного аллотрансплантата, замещающего дефект суставного конца нижней челюсти, сосуды суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы являются одним из основных источников кровоснабжения головки нижней челюсти аллотрансплантата и существенно влияют на ее перестройку.
Экспериментальные и клинические исследования позволили обосновать целесообразность остеопериостальной и костно-мышечной декортикации при костно-пластических операциях на нижней челюсти.
При аллопластике ВНЧС мы не отслаиваем жевательные мышцы от кости, а отделяем их вместе с кортикальной пластинкой соответственно месту их прикрепления.
Сформированные костно-мышечные лоскуты образуют хорошо кровоснабжаемое трансплантационное ложе, в которое помещают ортотопический аллотрансплантат ветви с головкой нижней челюсти, полный суставной блок или нижний отдел сустава и фиксируют двумя–тремя проволочными швами по краю декортиката. Прочность крепления мышц, которую обеспечивает костно-мышечная пластика, делает возможным в ближайшие сроки после операции выполнение свойственной им динамической функции, что способствует ранней функциональной реабилитации не только ВНЧС, но и всего жевательного аппарата. Обильное и постоянное кровоснабжение воспринимающего ложа обеспечивает интенсивную перестройку аллотрансплантата, благодаря чему органотипический регенерат формируется в более короткие сроки, чем при обычных способах костной пластики.
Успешный исход аллопластики ВНЧС зависит от плотности контакта ортотопического аллотрансплантата с воспринимающим ложем кости реципиента на большом протяжении. Кроме того, положение головки нижней челюсти ортотопического аллотрансплантата при аллопластике сустава зависит от того, как сформировано воспринимающее костное ложе.
При формировании воспринимающих площадок следует удалять кость на половину ее толщины (как на нижней челюсти реципиента, так и на трансплантате) таким образом, чтобы после наложения трансплантат стал как бы продолжением нижней челюсти реципиента без выступов с наружной и внутренней стороны. Наружную кортикальную пластинку аллотрансплантата перед наложением его на воспринимающее ложе целесообразно освежать костной фрезой, не снижая, однако, его механической прочности. Эти мероприятия способствуют более плотному прилеганию мягких тканей к трансплантату, быстрому врастанию мягких тканей и сосудов в аллотрансплантат, улучшают его васкуляризацию и перестройку.
Формируя костное ложе для аллотрансплантата на наружной поверхности ветви нижней челюсти, как правило, удаляют кортикальную пластинку не на всю ширину ветви. Ближе к венечному отростку (в направлении от полулунной вырезки к нижнему краю челюсти) через всю длину ветви создают ступеньку, являющуюся одновременно направляющей для введения суставного конца аллотрансплантата в суставную ямку реципиента, а также ретенционным уступом, препятствующим ротационным смещениям аллотрансплантата. При недостаточной глубине воспринимающей площадки на ветви во время наложения на нее ортотопического аллотрансплантата суставного конца может оказаться, что головка нижней челюсти аллотрансплантата выходит из суставной ямки и располагается кнаружи от нее, в результате чего нарушается нормальное анатомическое соотношение суставных поверхностей, а следовательно, и функция сустава. Однако при слишком большом углублении можно вскрыть и ранить сосудисто-нервный пучок.
При аллопластике сустава для получения полноценного сочленения важен хороший контакт головки нижней челюсти аллотрансплантата с суставным диском. Не следует удалять много костной ткани в области шейки ортотопического аллотрансплантата, так как это снижает его механическую прочность и может привести к перелому мыщелкового отростка аллотрансплантата.
Не меньшее значение в исходе аллопластики ВНЧС имеют плотная посадка и прочность фиксации аллотрансплантата к костному ложу реципиента.
Формирование костного ложа и наложение на него аллотрансплантата более целесообразно осуществлять «по плоскости» и не «встык». Аллотрансплантат фиксируют проволочными швами и костными штифтами. Наиболее стабильную и прочную фиксацию дают проволочные швы из нержавеющей стали марки IXI8H9T или титана. При хорошей подгонке аллотрансплантата к костному ложу и плотной посадке его швы обеспечивают надежную фиксацию аллотрансплантата с одновременной статической компрессией.
Источник: stomfak.ru
