Пародонтологические мембраны
Александр Островский
В последнее время в отечественной стоматологической практике все чаще применяются методики направленной тканевой регенерации (НТР). На рынке появилось большое количество материалов, способных эффективно восстанавливать окружающие зуб ткани, утраченные в результате патологического процесса. Наряду с возросшим интересом к хирургическому лечению заболеваний пародонта, возникла необходимость использования принципов направленной тканевой регенерации в имплантологии. Причем речь идет не только о лечении пери-имплантитов, но и о создании условий для адекватной установки имплантатов (увеличение анатомических параметров гребня, устранение дефектов вокруг имплантатов, имеющихся на момент их установки). В последние годы российским стоматологам стали доступны качественные иностранные материалы для НТР. К сожалению, информация о них ограничивается рекламными брошюрами компаний-производителей, и практическому врачу стоит большого труда провести простое сравнение продукции разных фирм.
Целью настоящей работы является попытка такого сравнения различных мембран по наиболее важным показателям. Однако, необходимо обратить внимание всех докторов, занимающихся хирургической пародонтологией, на некоторые общие аспекты лечения заболеваний пародонта.
Перед каждым хирургическим вмешательством по поводу лечения пародонтологических болезней необходимо проводить нехирургический этап терапии, заключающийся в тщательном снятии наддесневых и поддесневых зубных отложений, сглаживании поверхности корня и в удалении грануляционной ткани. Эти манипуляции должны проводиться с помощью специальных кюрет, применяемых в определенной последовательности, и с использованием ультразвуковых скалеров. Несмотря на недостаточную эффективность этих процедур при наличии глубоких карманов, тем не менее, их систематическое и правильное выполнение приводит к уменьшению протяженности и количества патологических очагов, нуждающихся в хирургическом лечении, а также обеспечивает более быстрое заживление ран и минимизирует вероятность возникновения послеоперационных осложнений.
Во время хирургического лечения дефектов пародонта показано применение высокоскоростных вращающихся инструментов с обильной ирригацией для придания корню или дефекту предпочтительной формы.
Необходимо проводить декортификацию кости для улучшения васкуляризации в области дефекта и скарификацию периодонтальной связки для стимуляции роста клеток и пролиферации сосудов. Без кровяного сгустка в зоне дефекта регенерация невозможна.
Помимо тщательной санации карманов и иссечения наиболее контаминированных участков десны, целесообразно проводить обработку корня тетрациклином или лимонной кислотой.
При использовании лимонной кислоты (рН=1) достигается следующее:
1. Антибактериальный эффект;
2. Детоксикация корня;
3. Высвобождение коллагена из корня и открытие тубул дентина;
4. Удаление загрязненного слоя;
5. Стабилизация первоначального сгустка;
6. Деминерализация, предшествующая цементогенезу;
7. Улучшается рост и стабильность фибробластов.
При применении тетрациклина ко всему перечисленному выше добавляются:
1. Антиколлагеназная активность.
2. Положительный эффект при костной пластике.
3. Антибактериальное действие в течение 2-14 дней.
4. Улучшение регенерации кости в зоне экстракции.
Для улучшения регенерации окружающих зуб тканей, особенно при наличии дефектов значительной протяженности, целесообразно применение остеопластических материалов.
Пародонтолог должен крайне избирательно подходить к методам лечения в различных клинических ситуациях. Так, иногда нет необходимости применять какие-либо остеопластические материалы и мембраны. Например, при лечении относительно неглубоких дефектов в межзубных промежутках в области моляров при отсутствии подвижности последних, бывает достаточно убрать щечную и/или небную стенки дефекта, провести гингивэктомию, сделав, по сути, удлинение коронковой части зуба. Таким образом, устраняются пародонтальные карманы и создаются условия для проведения адекватной гигиены полости рта, а значит, и профилактики пародонтологических заболеваний. В случаях, когда у довольно узкого дефекта имеются 2-3 стенки и возможно полное закрытие слизисто-надкостничным лоскутом без натяжения, показано использование только остеопластических материалов без применения мембран.
При наличии достаточно протяженных дефектов с 1-2 стенками, особенно при вовлечении фуркации, целесообразно использовать остеопластические материалы и мембраны.
Необходимо помнить, что поверхность корня стенкой дефекта не является.
В настоящий момент во всем мире существует тенденция к увеличению доли использования при вмешательствах с целью НТР резорбируемых мембран. Поэтому основное внимание будет уделено именно им.
Существуют две основных разновидности резорбируемых мембран: синтетические и коллагеновые. Наиболее известные в мире коллагеновые мембраны Био-Менд® (Sulzer Calcitek) и Био-Гайд® (Geistlich Biomaterials). Обе мембраны в большей степени представляют собой коллаген первого типа. Этот коллаген получен из связок свиней. Значительно различаются сроки рассасывания этих мембран. Био-Менд® полностью резорбируется в течение 6 недель, а сохраняет свою мембранную функцию на протяжении 4-5 недель. Био-Гайд® полностью рассасывается в течение полугода, сохраняя мембранные функции на протяжении 4-5 месяцев. Значит, при сомнительных регенеративных возможностях тканей в области дефекта целесообразнее применять мембрану с более длительным периодом сохранения разграничительной функции. Недавно компания Кальцитек (Sulzer Calcitek) представила на рынок новую коллагеновую мембрану с более продолжительным периодом резорбции.
Среди коллагеновых мембран стоит отдельно поставить продукт Ламбон® (Pacific Coast Tissue Bank), который представляет собой деминерализованную лиофилизированную человеческую кость, изготовленную в виде тонкой пластины. Наряду с разграничительной функцией, эта мембрана обладает остеоиндуктивным эффектом. Рассасывается она через 6-8 месяцев, сохраняя свою разграничительную функцию в течение 4-5 месяцев. Преимуществом этой мембраны является ее способность долго сохранять форму и отсутствие необходимости фиксации с помощью швов. К недостаткам Ламбон® можно отнести некоторую трудность ее адаптации в области дефекта и относительную дороговизну.
Несколько лет назад на стоматологическом рынке появился продукт, который открывает новые возможности в пародонтологии. Этот продукт называется АллоДерм®, который может быть использован как в качестве мембраны для направленной тканевой регенерации, так и в качестве соединительнотканного лоскута для устранения рецессии десны и увеличения зоны прикрепленной десны.
АллоДерм® с 1992 года применяли при лечении ожоговых больных, а с 1994 года – в пародонтологии. На настоящий момент АллоДерм® был использован у около 30,000 пациентов. При ожогах площадь материала, имплантируемого одному больному, составляет до 1,5 кв. метров.
АллоДерм® представляет собой деминерализованный лиофилизированный аллогенный коллагеновый матрикс, полученный путем удаления эпидермиса и клеток кожи.
Значительный рост интереса к АллоДерм® обусловлен рядом преимуществ:
1. возможность лечения обширных площадей, когда альтернативой является выполнение множественных операций аутотрансплантации лоскутов.
2. отсутствие донорского участка, а значит дополнительного дискомфорта и осложнений с его стороны (например, болезненности, кровотечения, инфицирования).
3. более близкое совпадение по цвету с окружающей десной при использовании вместо донорского лоскута для устранения рецессии, что часто случается при заборе аутотрансплантата с неба.
Синтетические резорбируемые мембраны можно разделить на две подгруппы:
1) сульфат кальция (гипс);
2) полимерные мембраны.
Сульфат кальция (гипс). Торговое название мембраны Капсет® (Lifecore). Один из самых популярных и давно используемых материалов, который представляет собой хирургический очищенный гипс, состоящий из частиц закругленной формы. Порошок замешивают до пастообразного состояния и наносят поверх дефекта, заполненного остеопластическим материалом. Преимущество Капсета® в том, что помимо формирования прочного монолитного барьера поверх дефекта, часть порошка можно смешать с остеопластическим материалом. Это предотвратит миграцию частиц материала из области дефекта, а кроме того, Капсет® будет являться источником ионов кальция для новой кости. Препарат поставляется в очень удобной упаковке, которая представляет собой запечатанный стерильный лоток со специальным шпателем для размешивания и нанесения гипса, раствор для замешивания Капсета®, два контейнера с порошком (основной - для изготовления мембраны, резервный - для смешивания с остеопластическим материалом). К недостаткам гипса можно отнести трудность его использования при значительной кровоточивости дефекта. Мембраны из лактидных и гликолидных полимеров. На нашем рынке наиболее известна мембрана Резолют® (W.L. Gore & associates). Мембрана по срокам рассасывания сопоставима с Био-Менд®. Преимуществом ее является большое количество клинических исследований, спонсированных компанией-производителем. К недостаткам относятся наличие большого количества разнообразных форм (что обязывает доктора покупать большое количество мембран разной формы), необходимость фиксации швами (увеличивает время манипуляции), дороговизна (от 120$ до 180$). Недавно компания Гор (W.L. Gore & associates) выпустила новую мембрану с более длительным сроком рассасывания.
Другими мембранами из этой же подгруппы являются Атрисорб® (Atrix Labs), Эпи-Гайд® (THM Biomedical) и Викриловая сетка (Johnson & Johnson). Особенно следует выделить Атрисорб®. Мембрана предлагается в виде жидкости в специальной пипетке. После подготовки дефекта и заполнения его остеопластическим материалом или аутогенной костью поверх наносится жидкая мембрана, которая отвердевает при контакте с жидкостью и адгезируется к подлежащим тканям. Мембрана полностью рассасывается через 9-12 месяцев, сохраняя отграничивающую функцию в течение полугода. При стоимости 80$, одной пипетки хватает для закрытия нескольких больших дефектов. Это намного выгоднее использования нескольких дорогостоящих мембран. В некоторых работах обращается внимание на то, что при раскрытии резорбируемых мембран их удаление показано не всегда, что, вероятно, имеет под собой определенные основания. Кроме того, Капсет® остается единственной мембраной, полное закрытие которой слизисто-надкостничным лоскутом является желательным, но не обязательным.
Сторонники использования полимерных мембран говорят о вероятности передачи инфекционных заболеваний при применении коллагенсодержащих средств, а также о возможных аллергических реакциях. Однако, до настоящего времени в литературе не было сообщений о фактах трансмиссии инфекционных заболеваний.
С другой стороны, многие банки тканей отказались от утилизации твердой мозговой оболочки (человека) в связи с ее близостью к органам центральной нервной системы и возможностью передачи медленно развивающихся вирусов. Особенное внимание уделяется опасности передачи ВИЧ при использовании аллогенных материалов. Более того, время от времени среди отечественной стоматологической общественности возникают слухи о том, что где-то кто-то что-то слышал. На самом деле в мире НИ РАЗУ не было зафиксировано НИ ОДНОГО СЛУЧАЯ передачи ВИЧ при использовании деминерализованного лиофилизированного аллогенного имплантата, будь то материал для подсадки в области дефекта (АллоГро®) с целью регенерации костной ткани, мембрана Ламбон® или АллоДерм®. И это при том, что аллоимплантат деминерализованной лиофилизированной кости является наиболее популярным остеопластическим материалом в мире!
Стоматологи, предпочитающие использовать коллагеновые мембраны, обращают внимание на изменение кислотности в тканях, окружающих полимерные рассасывающиеся мембраны. Сравнительные данные применения коллагеновых и полимерных мембран достаточно противоречивы. Во многом результаты зависят от личных предпочтений исследователей и спонсорской поддержки компаний-производителей. В конечном итоге, все сводится к тому, что лучшие результаты дает применение тех материалов, с которыми стоматологу комфортнее работать. Огромную роль играет психологический аспект. Если доктор считает, что применяет лучший в данной клинический ситуации материал, и передает такую уверенность пациенту, то это во многом способствует достижению положительного эффекта.
Еще раз хочу обратить внимание стоматологов на необходимость проведения первого нехирургического этапа лечения и адекватную подготовку дефекта до использования методик направленной тканевой регенерации.
