Подкожная эмфизема как следствие стоматологического лечения: клинический случай.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12:E76-8.
Авторы: Клаудио Андреас Гамбоа Видаль, Карлос Андреас Вена Писарро, Андреас Алмейда Арриагада.
Выдержка.
Подкожная эмфизема - достаточно редкое осложнение стоматологического лечения. Тем не менее, из-за использования инструментов с высоким давлением воздуха его частота возрастает. В большинстве случаев данное нарушение не распознается; часто ставится ошибочный диагноз. У многих пациентов эмфизема проходит сама по себе через 5-10 дней. Тем не менее, иногда могут возникать опасные для жизни осложнения. В данной статье представлен случай подкожной эмфиземы у 52-летней женщины, которая проходила восстановительное стоматологическое лечение в одонтологической клинике при университете Фронтера, с описанием дифференциального диагноза и метода лечения данного нарушения.
Мы не ставили своей целью расширение спектра литературы по эмфиземе, а хотели показать стоматологам, что использование воздушных инструментов в простых восстановительных процедурах может привести к возникновению такого рода осложнения.
Ключевые слова: подкожная эмфизема, восстановительное лечение, инструменты с высоким давлением воздуха.
Введение.
Слово «эмфизема» пришло из древнегреческого языка и в переводе означает «вздуваться». Подкожная эмфизема развивается в результате попадания воздуха или других газов в мягкие ткани. В стоматологии это может произойти при использовании воздуха под высоким давлением во время процедур, а также в ходе сложного или длительного удаления зубов, т.е. ятрогенным путем. Кроме того, причиной развития эмфиземы могут быть травмы, например, переломы костей лица. В некоторых случаях нарушение возникает спонтанно по вине самих пациентов. Его может спровоцировать сильное высмаркивание или игра на духовых инструментах.
Эмфизема редко развивается как следствие стоматологической процедуры. Тем не менее, после появления инструментов с высоким давлением воздуха, например, высокоскоростных наконечников и шприцов-воздуходувок, это происходит все чаще.
Клинический случай.
Женщина в возрасте 52 лет проходила восстановительное лечение в одонтологической клинике при университете Де ла Фронтера. Ей делали реставрацию V класса первого левого премоляра нижней челюсти. Зуб отличался высокой чувствительностью из-за трещины. Необходимо упомянуть, что глубина зубодесневого кармана премоляра составляла 4 мм.
Единственным примечательным событием в медицинском анамнезе пациентки являлась инфекция мочевых путей, для лечения которой использовался ципрофлоксацин в обычной дозировке.
Примерно за час до происшествия в нижний альвеолярный нерв был сделан укол анестезии. Процедуру начали с установки ретракционной нити с раствором кровоостанавливающего средства, так как реставрация являлась поддесневой. Препарирование полости осуществлялось высокоскоростным наконечником. Для обтюрации использовали стеклоиономер. В ходе полировки с помощью высокоскоростного наконечника и шприца-воздуходувки врач отметил появление пузырьков воздуха из десневой бороздки, а также необычное увеличение объема преддверия. Объем уменьшался при надавливании. Ввиду сложившейся ситуации провели всестороннее внутреннее и внешнее обследование, в ходе которого выявили расширение левой ветви челюсти в область шеи. Температура находилась в норме, ткани не являлись ригидными. Отмечалась крепитация. Пациентка сообщила о незначительном дискомфорте. Болевых ощущений, а также трудностей при глотании и дыхании она не испытывала.
Пациентка прошла повторное обследование в кабинете неотложной помощи клиники доктора Хернана Хенрикеза Аравена. Был сделан рентген головы и шеи, что подтвердило наличие воздуха в подкожных тканях (Фото 1 и 2). Диагностировали подкожную эмфизему. Предположили, что местом проникновения воздуха являлась десневая бороздка.
Фото 1. Рентген шеи в прямой проекции показал наличие воздуха в подкожных тканях.
Фото 2. Рентген шеи в боковой проекции.
Пациентке рекомендовали продолжать прием ципрофлоксацина, а также назначили анальгетическую терапию напроксеном в дозе по 550 мг два раза в день в течение трех дней. На следующий день крепитация и опухоль сохранились, однако признаки инфекции отсутствовали. Спустя пять дней опухоль прошла, крепитация в тканях шеи также исчезла. Симптомы расстройства отсутствовали.
Обсуждение.
В стоматологической практике подкожная эмфизема является редкой патологией. Таким образом, развитие данного нарушения после стоматологического лечения может вызвать тревогу как у пациента, так и у стоматолога. Необходимо сделать дифференциальный диагноз данного нарушения, так как существуют другие осложнения, способные вызывать увеличение объема, например, гематома, аллергия или отек Квинке.
Чтобы поставить правильный диагноз, необходимо знать подробности происшествия, а также провести тщательную пальпацию пораженных тканей. Наиболее частым симптомом эмфиземы является крепитация, что позволяет отличать данное нарушение от других патологий. В большинстве случаев этот признак обнаруживается немедленно. Тем не менее, есть отчеты по клиническим случаям, в которых сообщается о проявлении симптома по прошествии некоторого времени, что затрудняет постановку диагноза.
Подкожная эмфизема может сопровождаться болевыми ощущениями, хотя в данном случае этого не произошло. Боль обусловлена натяжением в пораженных тканях. Для подтверждения диагноза делается рентген, который показывает наличие воздуха в мягких тканях.
Так как плоскости лица граничат с плоскостями шеи и грудной клетки, есть риск развития эмфиземы средостения. Это является следствием проникновения большого количества воздуха в наиболее глубокие плоскости шеи с непосредственным переходом в верхнюю часть и передний отдел средостения. Симптомом такого типа эмфиземы является боль в грудной клетке и спине. Для подтверждения диагноза обязательно делается рентген грудной клетки.
В нашем случае пациентка не сообщала о такого рода симптомах, поэтому был сделан только рентген головы и шеи.
Как уже упоминалось, глубина десневого кармана премоляра составляла 4 мм, что могло способствовать развитию эмфиземы. Соответственно, использование инструментов с воздушным давлением в области десневого края требует соблюдения мер предосторожности, особенно при наличии зубодесневых карманов или неплотного прилегания десны, поскольку для развития данного нарушения достаточно малых входных ворот. В нашем случае было сделано предположение, что проникновение воздуха произошло через десневую бороздку, так как при введении в нее воды наблюдалось появление пузырьков воздуха.
Как правило, подкожная эмфизема не сопровождается развитием инфекции. Тем не менее, бывают и исключения. Для профилактики рекомендуется использовать антибиотики, поскольку проникновение воздуха и нестерильной воды может отрицательно повлиять на здоровье пациента.
В большинстве случаев подкожная эмфизема проходит через 2-3 дня. Полное излечение наступает через 5-10 дней. Пациент должен избегать увеличения давления внутри ротовой полости (сильное сморкание, игра на музыкальных инструментах), что может провести к дополнительному проникновению воздуха. Наконец, необходимо описать весь ход процедуры в медицинской карточке, а также должным образом проинформировать пациента о данном нарушении.
