Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Причины рецидивов зубочелюстно-лицевых аномалий
После завершения ортодонтического лечения необходимо предотвратить рецидивы аномалий положения зубов, формы зубных рядов и аномалий прикуса путем применения ретенционных аппаратов.
Рецидив — это возникновение нарушений после окончания активного ортодонтического или комплексного лечения, частичный или полный возврат зубов в первоначальное положение через определенный промежуток времени; ретенция — совокупность лечебных мероприятий, направленных на сохранение
достигнутых результатов. В ретенционный период ткани паро-донта и мягкие ткани, окружающие зубные ряды — губы и щеки с одной стороны, язык — с другой, адаптируются к новым физиологическим условиям.
Причины рецидивов могут быть общими и местными. Семейные особенности развития зубочелюстной системы. Медико-генетическое консультирование позволяет определить семейные особенности развития зубочелюстной системы у пациента. Наследственное предрасположение к аномалиям числа зубов (адентия, сверхкомплектные зубы), их величине (макро-и микродентия), аномалиям размеров челюстей (макро- и микрогнатия), аномалиям их положения в черепе (анте- и ретропозиция) следует учитывать при планировании профилактических и лечебных ортодонтических мероприятий. Однако, кроме перечисленных нарушений, наследственно обусловленными нередко являются резко выраженные пороки развития черепа, лица, челюстей, других органов и тканей организма, которые уродуют лицо.
В последние десятилетия вопросам изучения аномалий зубов, челюстей, лицевого и мозгового отделов черепа с гетических позиций стали уделять особое внимание.
Следует учитывать доминантный и рецессивный типы наследования. При доминантном типе наследования признака происходит его передача из поколения в поколение, при рецсивном типе наследования необходимо обследование сибсов — родственников пробанда (родных братьев и сестер, двоюродных братьев и сестер). Кроме того, обследованию подлежат дяди тети, племянники, двоюродные дяди и тети пробанда Важно собрать подробный генеалогический анамнез. Риск повторения болезни, определенный путем медицинской статистики, при каждой беременности равен 25%. Передачу признаков по на'-следству установить трудно, поскольку родители больных детей нередко бывают здоровыми, однако являются носителями патологического гена. Большинство нарушений, входящих в эту категорию, связано с биохимическими расстройствами (метболические расстройства). Известно, что врожденные пороки могут быть следствием брака, заключенного между близкими родственниками.
На передачу по наследству аномалий величины, формы, структуры зубов, величины челюстей, врожденных несращений в челюстно-лицевой области указывали Л. В Ильина-Маркосян (1951, 1974), Н. М. Чупрынина и Л С. Москвина (1965), В. Ю. Курляндский (1970), Л.Е.Фролова (1976), Ф Я. Хорошилкина (1982), Ю. М. Малыгин (1984), Л. С. Пер-син (1988)
Особое внимание обращают на микропризнаки аномалии, например увеличение или уменьшение размеров зубов по сравнению со средней нормой у пробанда, сибсов и других родственников с оценкой формы лица [Хорошилкина Ф Я., ЗубковаЛ. П., 1977; Хорошилкина Ф. Я., Агаджанян С. Х , 19S4] Однако следует учитывать, что аналогичные нарушения прикуса могут развиваться у родителей и детей без генетической основы. Их клинические проявления могут быть одинаковыми, а причины различными.
В случаях семейной абсолютной и индивидуальной макро-дентии, резко выраженных аномалий прикуса, обусловленных недоразвитием или чрезмерным развитием одной из челюстей, стремление исправить прикус эджуайз-техникой без удаления отдельных зубов является ошибочным.
Анатомические н физиологические предпосылки развития рецидивов аномалии прикуса. Дефекты костной ткани К ним можно отнести дефекты костной ткани при врожденной патологии — несращении альвеолярного отростка, неба, а также нарушения формирования и минерализации костей челюстей, что может быть следствием перенесенного рахита, эндокринных заболеваний, детских инфекционных болезней, ослаблющих организм ребенка. Запоздалая минерализация вызывает необходимость длительного пользования ретенционным аппаратом. Преждевременное его снятие является ошибкой и приводит к рецидиву аномалии. Ретенционным аппаратом следует пользоваться до завершения активного роста челюстей, что определяют путем рентгенологического исследования кисти руки. Ранняя оссификация скелета затрудняет расширение верхней челюсти за счет стимулирования роста костной ткани в области срединного небного шва, обусловливает возможность расширения только ее зубного ряда.
Число зубов (адентия, сверхкомплектные зубы, ранняя потеря зубов), их величина (макро- и микродентия), нарушение формы (шиловидная, бочковидная, слившиеся зубы — комплектные и сверхкомплектные), несоответствие размеров зубов на верхней и нижней челюстях, вызывающее тремы, тесное расположение зубов, нарушение их смыкания, в том числе глубокое рецовое перекрытие — все эти отклонения, если их не учитывать, могут, привести к ошибкам в планировании ортодонтического лечения и рецидивам аномалий прикуса.
Нарушение формы коронки зуба — наличие эмалевых капель, резко выраженных эмалевых валиков на оральной повехности зубов, чаще резцов верхней челюсти, отсутствие выраженных бугров и фиссур, а также повышенная стертость зубов затрудняют правильное смыкание зубных рядов и способствуют рецидиву аномалии.
Неправильная установка зубов— отсутствие межзубных проксимальных контактов на одной челюсти, наличие промежутков после удаления отдельных зубов, нарушение межокклюзионных контактов являются причинами рецидивов зубочелюстных аномалий. Достижение плотных бугрово-фиссурных межокклюзионных контактов является гарантией устойчивости результатов ортодонтического лечения. В конце лечения необходимо обеспечить нейтральное соотношение клыков верхней и нижней челюстей — по I классу Энгла, соотношение моляров при этом может быть по I, II или III классу, что зависит от вида устраненной патологии. Завершать лечение следует после достижения физиологического прикуса. Если при перемещении нижней челюсти из положения покоя в положение центральной окклюзии происходит ее смещение вперед, назад или в сторону, то результаты лечения будут неустойчивыми. Причиной смещения нижней челюсти могут быть преждевременные контакты зубов, а также нарушение контактов между зубными рядами на балансирующей стороне при боковом смещении нижней челюсти или появление контактов в дистальных участках зубных дуг при выдвижении нижней челюсти до передней окклюзии.
Н еф изкол огическии наклон зуба по отношению к основанию челюсти (нарушения торка и ангуляции) приводит к рецидиву аномалии в связи с неправильной передачей жевательного давления на ткани, окружающие зуб. Наиболее частная ошибка заключается в дистальном наклоне осей клыков при их перемещении на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых премоляров, а также в мезиальном наклоне осей вторых премоляров и первых пстоянных моляров и их повороте по оси.
Размеры зубоальвеолярных дуг. Расширение, зубных дуг наиболее эффективно при оральном наклоне осей боковых зубов. После исправления их положения наблюдаются устойчивые результаты лечения. В случаях значительного сужения апикального базиса и отклонения коронок боковых зубов в вестибулярном направлении, после окончания активного роста челюстей не представляется возможным значительно расширить зубные ряды. По мнению А. Лундстрома, при сужении апикального базиса зубных дуг, их расширение в области клыков, особенно на нижней челюсти, приводит к рецидиву аномалии
С. Н Tweed особое значение придает углу наклона продольной оси центральных резцов нижней челюсти к плоскости ее основания. Этот угол (верхний наружный) должен быть в пределах 90°.
Расширить базис верхней челюсти можно в возрасте до 17 лет, т. е. до периода завершения формирования срединного небного шва Расширить верхний зубной ряд легче, чем нижний Последний не рекомендуется увеличивать более чем на 4—5 мм, так как чрезмерное отклонение зубов в вестибулярном направлении приводит к их неустойчивому положению и рецидиву аномалии.
Направление роста челюстей. Следует выявлять нейтральное, вертикальное и горизонтальное направление роста челюстей. Основное направление роста челюстей: вперед и вниз — при нейтральном его типе; вперед и резко вниз — при вертикальном; вперед и вверх — при горизонтальном. Если орто-донтическое лечение заканчивается в 13—14 лет, то для определения устойчивости его результатов необходимо уточнить дальнейшее направление роста челюстей. После лечения открытого прикуса при вертикальном типе роста челюстей может наблюдаться его рецидив, при горизонтальном — с возрастом углубляется резцовое перекрытие. После устранения сагиттальных аномалий прикуса, особенно гнатической формы, требуется длительное наблюдение до прекращения активного роста челюстей (в возрасте от 19 лет до 21 года).
В начале и в конце лечения сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса необходимо анализировать боковые телерентгенограммы головы, учитывать наследственные признаки аномалии, морфологические и функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области, что позволяет избежать ошибок при диагностике, наметить план лечения и определить его прогноз.
Несоблюдение биологических принципов ортодонтического перемещения зубов: применение больших сил с целью ускорения ортодонтического лечения, сокращение ретенционного периода, в связи с чем не происходит адаптации периодонтальных тканей после установления зубов в правильном положении и наступает рецидив.
Функциональные нарушения — одна из причин рецидивов зубочелюстных аномалий. Различают наружный функциональный круг, оказывающий воздействие на зубоальвеолярные дуги и челюсти (мышцы губ, щек и мимические), а также внутренний функциональный круг, включающий мышцы языка, дна полости рта, мягкого неба и задней стенки глотки (по Р. Френкелю) Для предотвращения рецидива аномалий положения зубов, формы зубных дуг и аномалий прикуса необходимо установить зубы в нейтральной зоне так, чтобы функция мышц наружного и внутреннего функциональных кругов была уравновешена. Если зубы смещены вестибулярно или орально от нейтральной зоны, то такое нарушение может явиться причиной рецидива аномалии Следует подчеркнуть, что на рецидив сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса оказывает влияние функция супра- и инфрахиоидальных мышц, а также мышц заднего участка шеи, влияющих на расположение головы в пространстве. Осанка, нарушенная в результате сколиоза, кифоза, лордоза, изменений в тазобедренных суставах или других суставах ног, укорочение одной нижней конечности обусловливают неправильное расположение тела в пространстве, что влияет на развитие челюстей. В связи с этим прогноз лечения и устойчивости результатов, достигнутых после исправления аномалий положения группы зубов и аномалий прикуса, неблагоприятный.
Неустраненные функциональные нарушения являются причиной рецидива аномалий прикуса даже после длительного пользования ретенционными аппаратами.
Особое внимание следует уделять борьбе с вредными привычками сосания пальцев, губ, щек, языка, различных предметов, а также их прикусывания, ротовым дыханием, инфантильным глотанием, нарушением произношения звуков, неправильной позы.
Невыполнение пациентом наставлений врача. В процессе ортодонтического лечения эджуайз-техникой успех во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом. В связи с этим на всех этапах лечения необходимо создавать атмосферу
765
доверия и положительных эмоций. С целью уменьшения затрат рабочего времени врача на психотерапевтическую подготовку перед лечением целесообразно проводить краткие собеседования сразу с несколькими первичными больными. Во время таких встреч следует объяснять, каковы возможные последствия имеющейся патологии, а также создавать уверенность в возможности устранения многих нарушений. Целесообразно использовать клиническую документацию, слайды, а также демонстрировать больных, завершающих лечение. Следует сообщать больным о предстоящих манипуляциях и возможных ощущениях при пользовании ортодонтическими аппаратами
Во время психотерапевтической подготовки необходимо устранить чувство тревоги и вселить в больного уверенность в успехе лечения. В конце беседы следует поговорить отдельно с каждым пациентом и ответить на возникающие вопросы. Ор-тодонтическое лечение не является неотложным. В связи с этим у каждого пациента и его родителей есть время оценить свои возможности регулярного лечения и пользования ортодонти-ческим аппаратом. Лишь после этого у пациента появляется осознанная уверенность в необходимости ортодонтического лечения.
При выборе методов и способов индивидуального психотерапевтического воздействия важно учитывать особенности личности, а также психофизические и поведенческие реакции и тип центральной нервной системы. Основой психотерапевтического воздействия на пациента являются внимание к его запросам, нуждам, страданиям и стремление с первой же встречи завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать больного, не перебивая, и лишь направлять его рассказ на освещение главных вопросов. При приеме мнительных пациентов количество бесед следует увеличить. Разговаривать надо лаконично, уверенным тоном, но деликатно; обычно это способствует установлению контакта и появлению у пациента уверенности в успехе лечения. Если больной высказывает тревогу, сомневается в возможности освоения ортодонтических аппаратов и протезов, то важно ободрить его, внимательно отнестись ко всем его высказываниям, рассказать о способах ускорения привыкания к аппаратам. В то же время не рекомендуется давать необоснованные обещания, поскольку они могут подорвать веру пацентов во врачебное искусство.
В процессе лечения важно постоянно корректировать и в случае необходимости одобрять поведение больного, чтобы он чувствовал внимание к нему и заинтересованность врача в успехе лечения. Целесообразно регулярно показывать пациенту диагностические модели челюстей, полученные до начала лечения, для того чтобы оценить достигнутые результаты. Это является важным стимулом к продолжению активного лечения и укреплению веры пациентов в возможности врача. Важным фактором является обеспечение максимально возможных удобств при пользовании ортодонтическими аппаратами, которые мало нарушают эстетику лица. Залогом успеха являются начало и завершение лечения у одного и того же специалиста.
Перед началом ортодонтического лечения с применением эджуайз-техники необходимо ознакомить пациента с правилами лечения, рекомендациями по уходу за полостью рта, режимом питания и посещения врача-ортодонта.
Причины рецидивов отдельных нозологических форм зубоче-люстных аномалий. Диастема — рецидив чаще наблюдается при семейных особенностях развития зубных дуг. Если при диастеме широкая уздечка верхней губы прикреплена низко, ее волокна вплетаются в межальвеолярную перегородку, то перед ортодон-тическим лечением следует выполнить операцию по перемещению места ее прикрепления и иссечь волокна в области срединной межальвеолярной перегородки. Такое мероприятие обеспечивает устойчивость достигнутых результатов.
В случаях частичной адентии одного или двух боковых резцов верхней челюсти после ортодонтического лечения диастемы, сопровождавшегося раскрытием для них места в зубной дуге, важно завершить лечение путем протезирования. Если не созданы контакты искусственных зубов протеза с латеральной поверхностью центральных резцов, то наступает рецидив аномалии.
При индивидуальной микродентии, наличии множественных трем между зубами, макроглоссии перед ортодонтическим лечением целесообразно выполнить хирургическую операцию, направленную на уменьшение размера языка.
Поворот зуба по оси. Наиболее часто наблюдается рецидив поворота зуба по оси, который обусловлен напряжением волокон связки, окружающей повернутый зуб. По данным Рей-тан, такое напряжение длится 230 дней после окончания активного ортодонтического лечения при пользовании ретенци-онным аппаратом. В связи с этим начинать поворот зуба по оси следует тогда, когда третья часть верхушки его корня не сфомирована В этот период лечение облегчает адаптацию связок к новому положению зуба, однако сильный поворот зуба по оси может нарушить формирование верхушки его корня С целью предотвращения рецидива поворота зуба по оси, удлинения периода ретенции и адаптации тканей пародонта к его новому положению устранение комплексных нарушений следует начнать с создания места в зубной дуге для повернутого зуба и обеспечить его вращение с гиперкоррекцией. После поворота зуба пародонтальные и десневые волокна и связки остаются в
состоянии напряжения и способствуют его возвращению в первоначальное положение. В связи с этим требуется время для перестройки мягких и твердых тканей, их приспособления к новому положению зуба. Метаболизм альвеолярных и десневых волокон происходит медленнее по сравнению с другими волокнами, окружающими зуб, поэтому рекомендуется оперативное вмешательство — разрез поверхностных альвеолярных связок до 3 мм.
Тесное расположение передних зубов. Основными причинами тесного расположения передних зубов на нижней челюсти после окончания ортодонтического лечения являются ее активный рост через 3—4 года после прекращения роста верхней челюсти и оральный наклон нижних передних зубов при перекрытии верхними зубами нижних, чему способствует прорезывание третьих постоянных моляров, особенно при мезиальном наклоне их продольных осей.
Дистальный прикус. Основные причины рецидива дистального прикуса с протрузией резцов верхней челюсти — неустраненные вредные привычки, нарушения функции мышц губ, щек и языка. Лучших результатов можно достигнуть, если лечение этой патологии проводят функционально-действующими ортодонтическими аппаратами в периоде активного роста нижней челюсти. Если образуется так называемый двойной прикус, то наблюдается рецидив аномалии. В связи с этим после применения функционально-действующих аппаратов ортодон-тическое лечение завершают с помощью эджуайз-техники.
Для предотвращения рецидива дистального прикуса с рет-рузией резцов верхней челюсти следует стремиться к тому, чтобы межрезцовый угол был нормальной величины.
Мезиальный прикус. Рецидив мезиального прикуса чаще наблюдается при наличии семейной аномалии гнатичес-кой разновидности. Активному росту нижней челюсти способствуют большой размер языка (индивидуальная макроглоссия), а также его переднее положение при укороченной или неправильно прикрепленной уздечке. В процессе ортодонтического лечения целесообразно выполнить хирургическую пластику укороченной уздечки языка, удалить увеличенные небно-гло-точные миндалины, уменьшить размер языка. Важно уточнить наличие зачатков третьих постоянных моляров на верхней и нижней челюстях, величину их коронок и особенности наклонов продольных осей по отношению ко вторым молярам. При адентии третьих моляров на верхней челюсти или малом размере их коронок по сравнению с одноименными зубами на нижней челюсти в процессе прорезывания этих зубов могут развиться обратное резцовое перекрытие, тесное расположение передних зубов на нижней челюсти и рецидив аномалии. Рост
нижней челюсти продолжается до 19—20 лет, поэтому после окончания ортодонтического лечения необходимо наблюдать за больным до завершения активного роста челюстей.
Глубокий прикус. Для глубокого прикуса характерны зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов и укорочение в области боковых. Рецидив глубокого прикуса чаще наблюдается при горизонтальном направлении роста челюстей. Гиперфункция мышц, поднимающих нижнюю челюсть, вызывает изменение угла между продольными осями центральных резцов верхней и нижней челюстей. В результате орального наклона резцов нижней челюсти этот угол увеличивается, может возникать тесное расположение передних зубов. Нарушения становятся более выраженными при вредных привычках сосания нижней губы, пальцев или каких-либо предметов, а также при ротовом дыхании, инфантильном глотании и гиперфункции мышц подбородка. Если в процессе лечения глубокого прикуса, сочетавшегося с удалением отдельных зубов, не были устранены промежутки между зубами, особенно на нижней челюсти, то наблюдается рецидив аномалии.
Для предупреждения рецидива глубокого прикуса рекомендуют устанавливать передние зубы с минимальным резцовым перекрытием. Наилучшие результаты отмечаются при устранении аномалий прикуса в периоде активного роста челюстей, что позволяет воздействовать в нужном направлении на рост челюстей и прорезывание вторых и третьих моляров
Открытый прикус. Если после лечения открытого прикуса сохраняются вредные привычки (сосание пальцев, давление языком на зубы, ротовое дыхание, инфантильное глотание, неправильная артикуляция языка с окружающими органами и тканями и др.), это может явиться причиной рецидива аномалии. Раннее лечение более эффективно, так как позволяет после достижения контактов между зубными рядами нормализовать функцию мышц, окружающих их. При гнатических разновидностях открытого прикуса и вертикальном типе роста челюстей необходимо наблюдать за больным до завершения активного роста челюстей.
Источник: stomfak.ru
