Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Применение аваскулярных костных аутотрансплантатов для восстановления объема кости, утраченного вследствие атрофии костной ткани различной этиологии
Некоторые аспекты проведения операций синуслифтинга и реабилитации пациентов с обширными дефектами челюстно-лицевой области (в том числе после объемных резекций, связанных с онкологическими заболеваниями).
Фрагменты выступлений к.м.н. Буцана С. Б. (ЦНИИС и ЧЛХ, Отделение микрохирургии лица и шеи) на конференции в Гостином Дворе в марте 2011 года
1. Современные возможности лучевой диагностики и программного обеспечения позволяют проводить сложные реконструктивные вмешательства, применять такие методы и способы восстановительных операций, которые обеспечивают полное восстановление утраченных анатомических образований – как костных, так и мягкотканых. Материал, представленный ниже, является результатом труда сотрудников следующих структурных подразделений ЦНИИС и ЧЛХ: отделения клинической и экспериментальной имплантологии под руководством д.м.н., профессора Кулакова А. А.; отделения ортопедической стоматологии под руководством д.м.н., профессора Гветадзе Р. Ш.; Центра реконструктивной черепно-челюстно-лицевой хирургии под руководством д.м.н., профессора Неробеева А. И.; отделений лучевой диагностики, а также группы трехмерного моделирования под руководством к.ф.м.н. Хохлачева С. Б.
2. На сегодняшний день основной проблемой имплантологии является вопрос дефицита костной ткани различной этиологии. Безусловным лидером среди всех методик решения этой проблемы является костная пластика с применением аутотрансплантатов различных донорских зон. На сегодняшний день пластика с применением блоков с ветви, с подбородочного отдела нижней челюсти, с гребня подвздошной кости стали уже рутинной практикой многих стоматологических клиник. Нередко эффективным бывает применение аутотрансплантатов свода черепа, максимальная толщина расщепленной теменной кости при этом не превышает 3-4 мм. Теменная кость среди всех видов аваскулярных костных аутотрансплантатов наименее подвержена резорбции. Эти трансплантаты мы, как правило, применяем одномоментно, при выполнении сложных реконструктивных вмешательств на средней зоне лица, когда в дополнение к основной операции имеется необходимость реконструкции альвеолярных отростков. Однако в банальных случаях атрофии альвеолярного отростка эту донорскую зону мы применяем крайне редко, поскольку достаточно сложно внушить пациенту, что для получения возможности установить имплантаты и изготовить ортопедическую конструкцию, в прямом смысле нужно снять ему скальп и раскроить череп.
3. Сегодня хорошо известно такое вмешательство, как поднятие верхнечелюстной пазухи – синуслифтинг. При этом, каких только остеопластических материалов ни было предложено для выполнения этой операции – и аллогенных, и ксеногенных, и синтетических. Однако такой кости, хорошо васкуляризированной, где с большой долей вероятности можно ожидать остеоинтеграцию, какую мы видим при применении аутокостного материала, не наблюдается ни при одном из таких предложенных материалов. Именно поэтому на сегодняшний день костная пластика аутокостью продолжает оставаться золотым стандартом всех аугментационных вмешательств. Этот факт подвиг нас на применение аутокости для выполнения синуслифтинга. Но не костной стружки, которая сильно рассасывается, а объемных костных блоков гребня подвздошной кости, применяя при этом 3D-моделирование. Отметим обязательное условие: перед проведением костно-пластических операционных вмешательств пациент подвергается клинико-лабораторному обследованию.
Только после этого мы приступаем к планированию операции. Проводим сканирование челюстей на мультиспиральном КТ (по клинической ситуации: если у пациента имеются искусственные зубы, то КТ проводится при надетых протезах, а искусственные зубы обрабатываются рентгеноконтрастным веществом). Следует отметить, что все пациенты, которым показана операция синуслифтинга, перед подготовкой к ее проведению обязательно осматриваются оториноларингологом на совместном приеме с врачом-имплантологом. Далее совместно со стоматологомортопедом проводится виртуальная расстановка имплантатов на верней челюсти, решается вопрос об изготовлении последующей несъемной ортопедической конструкции с опорой на эти имплантаты.
Последующие шаги: вычисляется недостающий объем костной ткани, необходимый для установки дентальных имплантатов; проводится проектирование стереолитографических шаблонов для забора и моделирования костных блоков подвздошного гребня с целью восстановления объема альвеолярного отростка верхней челюсти. На основании создаваемого программно файла в формате STL методом стереолитографии получаем интраоперационные шаблоны, имитирующие костные блоки; по ним моделируются блоки подвздошного гребня, с учетом рельефа – копии дна верхнечелюстных синусов (одностороннего – правого или левого, или двустороннего). По клинической ситуации – для восстановления объема костной ткани во фронтальном отделе альвеолярной части нижней челюсти также изготавливаются шаблоны, моделируются костные блоки ветви. Скелетируется альвеолярный отросток – отслаивается слизистая и приподнимается, формируется окно для первоначального размещения в него стереолитографического шаблона. Кроме того, изготавливается и стереолитографический шаблон, имитирующий реципиентную зону, то есть дно правого и левого синуса.
Костные блоки после моделировки укладываются на дно синусов и фиксируются мини-винтами. С помощью КТ контролируется ситуация: удалось ли в ходе реконструкции добиться достаточного объема костной ткани, не обнаруживается ли резорбция пересаженных блоков. Планирование дентальной имплантации происходит с учетом восстановленного объема костной ткани. Во время установки имплантатов для контроля делаются интраоперационные снимки, изготавливается ортопедическая конструкция.
4. Подобную схему и план реконструктивных операций мы успешно применяли и у пациентов, которых предварительно оперировали по ЛОР-показаниям: по поводу хронического верхнечелюстного синусита, обусловленного наличием пломбировочного материала и грибкового тела в пазухе (эндоскопической синустомии с расширением естественного соустья, резекцией крючковидного отростка, удаления пломбировочного материала и грибковой массы); по поводу искривленной носовой перегородки, кисты верхнечелюстной пазухи, гипертрофированных носовых раковин (эндоскопическая синусотомия с удалением кисты и расширением естественного соустья, эндоскопическая конхотомия и септопластика) и др.
5. Реконструктивные операции по устранению сложных комбинированных дефектов лица
Такие операции проводятся у пациентов с дефектами, в объем потерь которых входят многокомпонентные тканевые составляющие. Для устранения подобных дефектов необходимо проведение аутотрансплантации комплексов тканей с применением микрохирургической техники. Еще недавно хорошим результатом лечения таких пациентов считалась удачная аутотрансплантация того или иного блока тканей. Так, например, при комбинированном дефекте средней зоны лица, включающем верхнюю челюсть, твердое небо, преддверие полости рта, считалось достаточным провести пересадку мягкотканного лоскута, устранив носоротовое сообщение, либо, в лучшем случае, лучевого лоскута с фрагментом лучевой кости. Конечно же, никакой речи о дентальной имплантации в данном случае идти не может. Восстановление функции зубочелюстной системы у таких пациентов осуществляется путем изготовления сложных массивных, неудобных протезов.
Однако современные возможности лучевой диагностики и программного обеспечения позволяют применять такие методы и способы восстановительных операций, которые обеспечивают полное восстановление утраченных анатомических образований – как костных, так и мягкотканых. Применив же метод дентальной имплантации, можно изящно восстановить функцию зубочелюстной системы, избавив пациентов от массивных мучительных протезов.
6. Вот уже около пяти лет в отделении микрохирургии лица и шеи ЦНИИС и ЧЛХ применяется именно такой подход в планировании реконструктивных микрохирургических операций у пациентов с дефектами челюстей. За эти годы выполнено около 50 успешных микрохирургических аутотрансплантаций сложных лоскутов с включением костного компонента. При этом приоритет отдается кожно-фасциально-костному лоскуту с включением малоберцовой кости, так как малоберцовая кость как никакая другая по особенностям кровоснабжения пригодна к моделировке, а затем – к проведению дентальной имплантации. Кроме того, малоберцовый лоскут поднимается с кожно-фасциальной площадкой, при помощи которой можно надежно изолировать полость рта и полость носа, а также сформировать преддверие полости рта.
7. Так, была проведена успешная операция у поступившей пациентки (по программе высокотехнологической медицинской помощи) с морфологически верифицированным диагнозом «амелобластома нижней челюсти».
В современной ЧЛХ единогласное признание получили радикальные хирургические способы лечения амелобластомы, в основе которых лежит резекция челюсти (вместе с опухолью) в пределах здоровых тканей. Именно поэтому очень важно иметь достоверные объективные признаки распространения опухолевого процесса как в челюсти, так и в околочелюстных мягких тканях, получаемые на основании данных мультиспиральной КТ, обработанных в специальной программной среде. Благодаря этим объективным данным точно определяется уровень резекции нижней челюсти, причем во избежание рецидива опухоли характер и объем хирургического вмешательства должны отвечать главным принципам современной онкологии – это соблюдение абластики и антибластки. Только соблюдение этих принципов позволяет нам планировать и одномоментно с резекцией нижней челюсти проводить реконструктивное вмешательство – аутотрансплантацию сложного лоскута с включением малоберцовой кости. Акцентируем внимание на том, что именно на этапе планирования реконструкции, которое в обязательном порядке учитывает возможность последующей ортопедической реабилитации. Это так называемое «обратное планирование», то есть мы располагаем малоберцовую кость так, чтобы не только восстановить пропорции лица, но и сохранить при этом возможность установки дентальных имплантатов и изготовления ортопедической конструкции с опорой на них.
Фиксация фрагментов малоберцовой кости производится согласно интраоперационным стереолитографическим шаблонам. Обращаем внимание на то, что моделировка кости проводится на кровотоке, у ноги пациента, до отсечения сосудистой ножки. Это позволяет нам значительно сократить время аноксии лоскута. Лоскут отсекается от питающих сосудов, когда он уже полностью смоделирован и готов к переносу и фиксации в реципиентной зоне. С последующим наложением микрососудистых анастомозов для обеспечения жизнедеятельности малоберцовой кости в новой среде обитания – в челюстно-лицевой области. Пациентка была избавлена от опухоли, занимавшей практически половину челюсти, и одномоментно ей была проведена аутотрансплантация малоберцовой кости, созданы условия для дальнейшей реабилитации.
Через 2,5 месяца пациентка снова поступила в отделение для проведения дентальной имплантации. При проведении запланированных этапов хирургического вмешательства необходима крайняя осторожность – во избежание повреждения сосудистой ножки, питающей трансплантат. Предоперационное виртуальное планирование с последующим применением шаблона позволяет избежать повреждения питающих лоскут сосудов. Через 3,5 месяца после завершения хирургического этапа у пациентки была снята контрольная ортопантомограмма, подтвердившая, что никаких признаков резорбции вокруг имплантата не наблюдается. Далее выполняется ортопедичекий этап реконструкции. Таким образом, современные технологии позволяют провести полную комплексную реабилитацию пациента.
Материал подготовила Галина Масис
Источник: www.dentoday.ru
