Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Рак. Криогенный метод в лечения слизистой оболочки полости рта
Криохирургия - способ лечения больных с опухолевыми заболеваниями низкотемпературной деструкцией патологической ткани.
Современные возможности криохирургии позволяют выполнять полное разрушение неоперабельных злокачественных опухолей любой локализации.
Криобиология изучает особенности жизнедеятельности биологических организмов в условиях температуры ниже точки замерзания воды. Основная цель современной криобиологии - криоконсервация.
Криомедицина изучает применение отрицательной температуры для лечения заболеваний. Она включает:
криотерапию
криохирургию
Криотерапия имеет целью добиться излечения пациента, сохранив при этом охлаждаемую ткань и больной орган.
Криохирургия для достижения той же цели имеет задачу полностью разрушить охлаждаемую ткань даже ценой потери органа.
Криодеструкция - это процесс криогенного необратимого разрушения клеток и тканей.
Классификация криогенных воздействий
Криохирургические операции могут быть:
радикальными
паллиативными по цели или достигнутому конечному результату;
открытыми
закрытыми (чрескожные доступы, лапароскопические) в зависимости от доступа к пораженному органу.
По технике выполнения основного этапа операции криохирургические операцию могут включать
криоабляцию (термин применяется для обозначения случаев полной, радикальной криодеструкции всей опухоли или органа),
криорезекцию (криодеструкция с последующей резекцией охлажденной части органа),
криоэкстирпацию (удаление замороженного органа),
криоэкстрацию (фиксация удаляемого объекта методом примораживания к криаппаликатору),
адъювантную криодеструкцию, как вспомогательный метод после выполнения основного этапа традиционным путем.
Показания к криохирургическому лечению:
наличие показаний к обычному хирургическому лечению,
неоперабельные опухоли.
Техническая подготовка к операции проводится с участие биоинженера, или криоинженера.
Обезболивание и ведение наркоза среди прочего требует общего согревания пациента и проведение комплекса мер по профилактике криогенного шока.
Все методы традиционного обезболивания приемлемы.
Оперативный доступ предпочтительно чрескожный пункционный или лапароскопический. Возможно применение традиционного доступа.
Оперативные прием включает в себя проведение двойного цикла замораживания- оттаивания с одновременным использованием могниторинга, криопотенциорования и криопротекции окружающих тканей.
Особенность - во время операции возможно холодовое поражение персонала и развитие гипоксических состояний у участников операции. Особое внимание обращается на правила техники безопасности при работе со сжиженными газами и применение спецодежды.
Завершение операции требует выполнения дренирования брюшной полости и других соответствующих зон для контроля за гемостазом.
После операций на коже зона криодеструкции ведется по правилам заживления раны под струпом.
Послеоперационные осложнения
Местные:
кровотечение из зон проведения криозондов,
подтекание желчи при повреждении внутрипеченочных желчных протоков и формирование желчных свищей,
локальная инфекция с образованием абсцесса в зоне крионекроза,
образование фистул и наружных свищей при повреждении полых органов.
В каждом частном разделе криохирургии есть свои специфические особенности и соответственно тому - специфические осложнения при выполнении каждой конкретной операции.
Общие:
криогенный шок
коагулопатия (тромбоцитопения)
общая гипертермическая реакция.
Профилактика осложнений основана на правильном выполнении техники олперации
В основе криогенного метода лежит гибель опухолевых клеток. Степень повреждения клеток зависит от температурно–временных режимов. Важнейшими параметрами для деструкции опухоли являются уровень достигаемых температур, экспозиция криовоздействия, скорость охлаждения тканей.
Основными способами криовоздействия являются контактный, криораспыление или их комбинация при воздействии на большие объемы ткани. Существует еще пенетрационный способ, когда крионаконечник внедряется в толщу опухоли на всю ее глубину. Однако вопрос о технических приемах криогенного лечения в каждом конкретном случае решается индивидуально с учетом локализации, размеров, характера роста, гистологической структуры опухоли, общего состояния больного, возраста, характера и состояния сопутствующей патологии и ряда других факторов. Криогенный метод лечения относится к функционально щадящим методам локального воздействия на патологический очаг. Это особенно важно, когда преклонный возраст и другие отягчающие обстоятельства не позволяют использовать возможности хирургического, лучевого лечения. Криодеструкция не осложняет течение сопутствующих заболеваний и возможна даже у самых тяжелых пациентов. Лечение может быть выполнено амбулаторно за одно посещение больного.
Исходя из медико-биологических требований, предъявляемых онкологией к криогенному методу, разрушение злокачественных новообразований осуществляется в пределах здоровых тканей, т.е. на расстоянии 1-2 см от границ видимого или инструментально определяемого края опухоли в зависимости от конкретного случая.
Экспериментальным путем установлено и подтверждено практикой, что объем образуемого крионекроза в биологической ткани меньше объема замораживания. Были созданы номограммы – специальные таблицы, отражающие взаимодействие основных параметров криовоздействия и показывающие результат этого воздействия в виде прогнозируемого объема крионекроза. Так удалось криогенный метод лечения сделать контролируемым и прогнозируемым. Однако одной из проблем онкологии является определение истинных границ опухоли, что особенно актуально при лечении новообразований в области головы и шеи. Поэтому в клинике разработаны и используются методы флюоресцентной диагностики опухолей для ее визуализации с последующей криодеструкцией.
Методика и техника криодеструкции индивидуальна, но имеются общие положения для процесса лечения. Если опухоль небольших размеров, то используется крионаконечник, соразмерный ее величине и фиксируемый к центру опухоли. При опухолях больших размеров криоохлаждение осуществляется из нескольких центров приложения криоинструмента так, чтобы зоны криовоздействия перекрывали друг друга. В ряде случаев используется методика многократного приложения криоинструмента к опухоли, так как нельзя увеличивать зону охлаждения путем увеличения экспозиции, достаточной для гибели опухоли, чтобы не повредить окружающие структуры. Лечение злокачественных опухолей осуществляется от границы предполагаемой зоны деструкции к центру опухоли. Зоны замораживания перекрывают друг друга по типу «олимпийских колец», усиливая эффект криодеструкции. Для гибели опухоли необходимо воздействие в течение 10 мин. за один или несколько циклов. Гибель опухолевой ткани происходит не только в момент ее охлаждения, но в большей степени некробиотические процессы развиваются в момент «оттаивания». Отогрев замороженной ткани происходит за счет естественного теплопритока из окружающих областей.
В клинической практике криогенный метод используется 30 лет. Как радикальный самостоятельный метод лечения первичной опухоли криовоздействие показано при раке in situ и опухолях I стадии (до 2 см) слизистой оболочки щек, альвеолярных краев верхних и нижней челюстей, твердого и мягкого неба, передних и средних отделов языка. При более распространенных первичных опухолях (Т2 и Т3) криогенное воздействие может быть использовано как завершающий этап комбинированного или комплексного лечения, если остаточная опухоль небольших размеров. Эта методика предпочтительна у больных, которым по тем или иным причинам невозможно провести хирургическое лечение. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах не является противопоказанием для криодеструкции. Операция на шее может быть произведена одномоментно с криовоздействием на опухоль или после заживления раны в полости рта (через 4 недели после криодеструкции). В ряде случаев криогенный метод является единственно возможным при лечении рецидивов рака слизистой оболочки полости рта после хирургического, лучевого, комбинированного комплексного лечения.
Обезболивание в полости рта достигается использованием местной или проводниковой анестезии 2% р-ром новокаина или 1% р-ром лидокаина. При распространенных первичных и рецидивных процессах в труднодоступных отделах полости рта и ротоглотки криогенное лечение проводится в операционной под общим наркозом.
Обязательным условием криовоздействия в полости рта является хороший визуальный контроль за процессом криоохлаждения, чтобы не повредить расположенные рядом органы и ткани. Выраженный глоточный рефлекс, повышенная саливация создают сложности при лечении, поэтому задняя стенка глотки и корень языка орошаются 10% р-ром лидокаина, подкожно вводится 0,1% р-р атропина. При локализации опухоли в области твердого неба, альвеолярных краев челюстей необходимо учитывать наличие подлежащей кости, так как в одних случаях кость должна быть включена в зону крионекроза, в других случаях нет.
В послеоперационном периоде возникает отек тканей и некробиотические процессы в зоне криодеструкции по типу влажного некроза. Четкая зона демаркации выявляется на 5-ые сутки. Для профилактики местных осложнений назначается противовоспалительное лечение: полоскание полости рта антисептическими растворами, антибактериальная и противоотечная терапия. Через 3-4 недели крионекроз отторгается, рана заживает с формированием рубца. После отторжения крионекроза необходимо обязательное контрольное морфологическое исследование из разных отделов раны для исключения остаточной опухоли, так как визуально определить наличие опухолевой ткани не всегда возможно.
Особенностью лечения рецидивного процесса является то, что при планировании количества циклов криоохлаждения, экспозиции воздействия нужно учитывать дозу проведенного ранее лучевого лечения; количество циклов и время воздействия сокращаются. Крионекроз у этих больных развивается быстрее и глубже. Особенностью раневого процесса после криодеструкции является высокая репаративная способность тканей. Большие дефекты замещаются так, что не требуется дополнительных приемов пластики, а функциональная способность органа сохраняется. В области твердого неба, челюстей наружная кортикальная пластинка отторгается, рана замещается грануляционной тканью. Из осложнений в послеоперационном периоде нужно отметить возможность кровотечения из раны после отторжения крионекроза, особенно у лиц, страдающих гипертонической болезнью. При кровотечении показано прошивание кровоточащего места, при неэффективности местных действий – перевязка наружной сонной артерии или ее ветвей. Результаты лечения свидетельствуют о целесообразности использования криогенного метода лечения как радикального в плане самостоятельного, а также в комбинации с лучевой, химиолучевой терапией первичного и рецидивного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. 5- летняя выживаемость при I стадии составляет 87%, при II стадии- 70% , при ограниченных рецидивах – 55%.
Преимущества и возможности криохирургического метода.
1. Метод позволяет полностью разрушить заданный объем ткани как на поверхности, так и в глубине тела.
2. Малотравматичен.
3. Малоболезненный.
4. Бескровный, либо малая кровопотеря.
5. Хороший гемостатический эффект. Это позволяет остановить кровотечения из распадающихся опухолей, бескровно производить разрезы в зоне замораживания.
6. Метод абластичен. Он исключает диссеминацию злокачественных клеток.
7. Метод можно сочетать со всеми видами адъювантной терапии и обычными хирургическими воздействиями.
8. Криодеструкция не вызывает грубых рубцовых процессов в очаге.
9. Возможно проведение многократных повторных циклов воздействия,
10. Криохирургический метод относительно безопасен и просто выполним.
11. Дает хороший косметический эффект.
12. Расширяет возможности радикального лечения.
13.Возможна иммунная реакция организма против выживших или рецидивных злокачественных клеток.
Последний аспект разрабатывает особая область знаний - криоиммунология.
Источник: stomfak.ru
