Установка зубных имплантатов после наращивания костной ткани верхней челюсти

КЭРОЛАЙН МАККАРТИ, BDS, MMedSci, отделение челюстно-лицевой хирургии университета Шеффилда (Великобритания).

РАДЖ ПАТЭЛ,  BDS, FDS, MSc, отделение челюстно-лицевой хирургии университета Шеффилда (Великобритания)
ФИЛИП РЭГГ, BDS, FDS, отделение реставрационной стоматологии Клиффорд-ского стоматологического госпиталя Шеффилда (Великобритания).
ЙАН BpyК, BDS, MDS, FDS, PhD, стоматолог-хирург отделения челюстно -лицевой хирургии университета Шеффилда (Великобритания).
Цель:

Атрофия костной ткани переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти может сделать невозможной установку имплантатов или затруднить их позиционирование, что в свою очередь приводит к созданию косметически неудовлетворительной реставрации. Трансплантация кости позволяет преодолеть эти трудности, однако оказывает влияние на степень остеоинтеграции. Цель настоящей статьи заключается в проведении анализа клинических исходов установки зубных имплантатов в область увеличенного альвеолярного гребня верхней челюсти.
Материалы и методы:

Семнадцати пациентам (12 мужчинам и 5 женщинам, средний возраст 31,4 года) была проведена пересадка аутогенной кости из симфиза нижней челюсти в передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти. В области трансплантации было установлено 35 имплантатов МК II системы Бронемарк.
Результаты:

У 15 пациентов средний период до установки имплантатов после трансплантации составил 19,7 недели (от 13 до 32 недель). Двум пациентам установили имплантаты одновременно с трансплантацией, один имплантат в этой группе был утрачен. Интеграция имплантатов через 153,6 недели (от 74 до 283 недель) после начала окклюзионной нагрузки составила 97,1%.
Обсуждение и выводы:

Увеличение ширины с трасплантации блоков аутогенной кости из подбородочного симфиза является предсказуемым методом увеличения объема альвеолярного отростка верхней челюсти с целью последующей установки имплантатов.

Реабилитация пациентов с помощью зубных имплантатов в косметически значимой зоне верхней челюсти является сложной задачей для любого стоматолога. Длительное функционирование имплантата в таких случаях не является главной целью для пациента и для врача, который стремится к оптимальному косметическому результату.
«Эстетичеекая интеграция» подразумевает точное позиционирование имплантата в щечно-язычном направлении для получения удовлетворительного десневого контура. Идеальный десневой контур предполагает наличие такого перехода между искусственной коронкой и мягкими тканями, который создает полную иллюзию наличия естественного зуба. В подобном случае не только коронка на имплантате выглядит натурально, но и в значительной степени облегчается самостоятельная гигиена полости рта.
Потеря зубов в переднем отделе верхней челюсти приводит к резорбции кости преимущественно с вестибулярной стороны, поэтому происходит небное смещение гребня. Это может затруднить позиционирование имплантата и сделать невозможным достижение высокого эстетического результата. Кроме того, именно зубы переднего отдела верхней челюсти чаще подвергаются механической травме с одновременной утратой окружающей зуба кости. Удаление корней передних зубов также часто сопровождается потерей кости. В подобных случаях количество кости почти всегда недостаточно для оптимальной установки имплантатов и поддержания контура мягких тканей, кроме случаев, когда имплантат устанавливается сразу после экстракции зуба.

Для получения высокого косметического результата при наличии резорбированного или поврежденного альвеолярного гребня может понадобиться увеличение объема кости. Аутогенная кость имеет ряд преимуществ перед аллогенными, аллопластическими и ксеногенными материалами.

Основным недостатком аутотрансплантата является необходимость дополнительного операционного поля. Выбор участка для взятия трансплантата зависит от объема кости, который нужно получить в месте предполагаемой установки имплантата. Для увеличения объема переднего фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти симфиз нижней челюсти может обеспечить адекватный объем костного блока. При наличии незначительных дефектов альвеолярного отростка можно применять методики направленной тканевой регенерации. Для улучшения остеокондуктивных свойств аутотрансплантата в него можно добавлять заменители кости, а для усиления остеоиндуктивных свойств - факторы роста.
Долгосрочные клинические исследования доказали высокую эффективность применения остеоинтегрируемых имплантатов. Кроме того, в настоящее время проведены клинические исследования эффективности установки имплантатов после наращивания кости во фронтальном отделе верхней челюсти. Цель настоящей статьи заключается в оценке эффективности установки имплантатов после наращивания кости переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследуемая группа включала 17 пациентов, которым была проведена пересадка аутогенного костного трансплантата из симфиза нижней челюсти в передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти. Всем пациентам были установлены внутрикостные имплантаты, а период наблюдения начинался с момента протезирования.
Трансплантацию проводили под общим наркозом или на фоне внутривенной седации. Для доступа к симфизу нижней челюсти делали разрез в преддверии рта от клыка до клыка и формировали слизисто-надкостничный лоскут.
Костный блок, полученный с помощью осциллирующей пилы с обильной ирригацией физиологическим раствором, содержал кортикальную и губчатую кость. Костную стружку получали, размельчая в костной мельнице (Leibinger) крупные фрагмнты кости, полученные с помощью трепанов. Кортикальную пластинку принимающего ложа перфорировали сверла диаметром 1 мм. Затем костному блоку придавали необходимую форму, соответствующую форме принимающего ложа. После этого трансплантат фиксировали титановыми шурупами (Leibinger). У некоторых пациентов использовали мембраны для направленной тканевой регенерации. Применение мембран зависело от количества полученной кости и требований к области костной трансплантации. При возможности достижения первичной стабильности установку имплантата проводили одновременно с пересадкой костного блока. В большинстве случаев имплантаты устанавливали после консолидации костного блока.
Оценку остеоинтеграции имплантатов производили методом перкуссии во время установки формирователей десны. Успех имплантации оценивали после протезирования. В качестве критериев эффективности трансплантации использовали факт завершения первоначально запланированного протезирования и субъективный косметический результат.
РЕЗУЛЬТАТЫ

Группа включала 17 человек - 12 мужчин и 5 женщин. Средний возраст пациентов составил 31,4 года (от 18 лет до 68 лет). Три человека - курильщики, 14 - не курят. Один пациент страдал артериальной гипертензией и один - астмой.
У 9 пациентов установка имплантатов была невозможна без увеличения альвеолярного отростка, а у 8 пациентов трансплантация была выполнена по косметическим показаниям. Двум пациентам одновременно с трансплантацией установили имплантаты. У остальных 15 пациентов период между пересадкой кости и установкой имплантатов в среднем составил 19,7 недели (от 13 до 32 недель). Десяти пациентам провели трансплантацию губчато-кортикального костного блока, а 7 пациентам -аутогенной костной стружки. Методику направленной тканевой регенерации использовали у 4 пациентов. У 3 пациентов при пересадке костной стружки использовали нерезорбируемую мембрану (Gore-Tex, W.L.Gore). У одного пациента при пересадке двух костных блоков между ними сформировался дефект. Этот дефект закрыли резорбируемой мембраной (Bio-Gide, Geistlich Biomaterials).
Четыре пациента сразу после операции жаловались на парестезию в области донорского участка. Средний период между установкой имплантата и фиксацией абатмента составил 30,5 недель (от 21 до 48 недель). Ортопедические конструкции вводили в окклюзию в среднем через 18,7 недели (от 7 до 47 недель) после установки абатментов.
Период наблюдения за пациентами с момента начала окклюзионной нагрузки составил в среднем 153,6 недели (от 74 до 283 недель). В область трансплантации было установлено 35 имплантатов МК II системы Бронемарк (Branemark, Nobel Biocare) или в среднем 2,1 имплантата (от 1 до 4) каждому пациенту. Один имплантат, установленный одновременно с трансплантацией, был потерян. Имплантаты интегрировались в 97,1 % случаев и функционировали в течение всего периода наблюдения. Протезирование проведено по плану у всех пациентов за исключением одного, у которого имплантат не прижился. У 4 пациентов были изготовлены одиночные коронки, у 7 - несколько одиночных коронок, у 5 - фиксированный мостовидный протез. Все пациенты остались довольны достигнутым косметическим результатом.
ОБСУЖДЕНИЕ

Долгосрочные клинические исследования показывают, что имплантаты, установленные в верхнюю челюсть, успешно функционируют в 81-89% случаев, а в нижнюю челюсть - в 91-99% случаев. В этих исследованиях участвовали пациенты с полной адентией. Впрочем, аналогичные результаты были получены при лечении пациентов с частичной адентией.
Успех имплантации через 3 года при замещении единственного отсутствующего зуба (в большинстве случаев это передние верхние зубы) составляет 97,8%. Сообщения об использовании имплантатов после трансплантации во фронтальном отделе верхней челюсти указывают на высокую эффективность имплантации. Widmark и соавт. сообщили, что из 10 имплантатов, установленных 9 пациентам, не интегрировался только один. В этом исследовании период между первым и вторым этапами имплантации составил от 3 до 5 месяцев. В другой статье сообщается о 27 пациентах, которым установили 31 имплантат после предварительной трансплантации на верхней челюсти. В качестве источников аутогенной кости использовали внутриротовые участки. Имплантаты интегрировались в 100% случаев.
К сожалению, в нашем исследовании не проводили стандартизированного рентгенографического обследования из соображений уменьшения вредного влияния ионизирующей радиации. Поэтому проанализировать успех имплантации по всем критериям, описанным в литературе, не представляется возможным.
Критерием успеха в настоящем исследовании считали функционирование имплантата после протезирования. Об успехе трансплантации судили по остеоинтеграции, поскольку она возможна только между живой костью и имплантатом. Такой подход достаточно убедителен, поскольку остеоинтеграция имплантатов является объективным параметром.
В настоящем исследовании успех имплантации продемонстрирован в ходе наблюдения за пациентами, которое длилось в среднем 153,6 недели после начала функциональной нагрузки. По сравнению с другими данное клиническое исследование можно считать краткосрочным, однако оно более продолжительное, чем большинство исследований, посвященных установке имплантатов в область трансплантации. Известно, что чаще всего имплантаты дезинтегрируются, либо до установки абатментов, либо вскоре после протезирования. Поэтому 153 недели наблюдения за пациентами можно считать хорошим показателем долгосрочного успеха.
Выводы

Пересадка аутогенной кости является надежным методом увеличения ширины переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти для получения высокого косметического результата при протезировании на имплантатах. Трансплантация кости в данной области часто необходима, поскольку позволяет позиционировать имплантат, исходя из косметических требований.

Источник