Совершенно очевидно, что наиболее прогрессивен этиологический подход к лечению заболеваний пародонта, однако, к сожалению, в пародонтологии он возможен пока лишь у немногих больных. К нему можно отнести прекращение приема некоторых препаратов (например, цефалоспориновых антибиотиков), обусловивших возникновение гипертрофического гингивита; коррекцию пломб или конструкций ортодонтических (ортопедических) аппаратов, вызвавших локализованный гингивит и (или) пародонтит.
Человек – это открытая система, пребывающая в динамическом равновесии внутри себя и с окружающей средой. Человек интегрирован в окружающий мир и вне его существовать не может. Поэтому болезни человека - не просто отклонения от нормы каких-то измеряемых параметров гомеостаза и соматических функций, но и диссонанс между взаимосвязанными подсистемами организма, между организмом и окружающей средой и, наконец, дисбаланс внутри собственного «я». Стремление обязательно найти специфическую причину каждой болезни ведет к многократно осужденному, но не побежденному детерминизму, и к редукционализму – попытке свести патогенез болезней к конкретным нарушениям на системном, органном, клеточном и субклеточном уровнях.
Тем не менее активная терапия заболеваний пародонта – это патогенетическая терапия. К сожалению, определение ведущего звена патогенеза любого из этих заболеваний не всегда возможно. Сложность и многоступенчатость патологических процессов в пародонте и появление большого числа лекарственных средств с разнообразным механизмом действия создают условия для поливалентной регуляции течения воспалительного и дистрофического процессов.
При проведении общего лечения осуществляется борьба с инфекцией, интоксикацией организма, активизация защитных сил организма, стимуляция репаративных процессов в пародонте Препараты для такого лечения подбираются с учетом факторов, вызвавших заболевания пародонта и поддерживающих их развитие. Эти задачи решаются путем системного применения антибиотиков, инфузионной и пероральной дезинтоксикационной терапии, иммунотерапии, стимулирующего лечения, гормонотерапии, «метаболической терапии», использования средств, корригирующих психосоматические нарушения, нормализующих функцию других органов и систем. При выборе препаратов для общего лечения следует иметь в виду как факторы, влияющие на резорбцию костной ткани, так и тесную взаимосвязь патологии пародонта и внутренних органов. Перед назначением средств общего воздействия на организм следует осведомиться, не получает ли больной эти препараты по назначению врачей других специальностей (терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, иммунолога и др.).
Приступать к общему лечению заболеваний пародонта следует только после проведения комплекса местных лечебных мероприятий на пародонте.
Как уже указывалось ранее, арсенал средств фармакотерапии заболеваний пародонта поистине огромен, и выбор их определяется необходимостью воздействовать, с одной стороны, на микроорганизмы полости рта, с другой - на саногенетические и патогенетические звенья патологического процесса в пародонте. Первое, по существу, и есть химиотерапия, второе - фармакотерапия.
Принципы назначения и применения антибиотиков рассматривались на предыдущих лекциях. Несомненно одно - антибиотики даже при системном (т е парентеральном и энтеральном - (тетрациклин, аугментин, клиндамицин), не говоря уже о местном /тетрациклиновое волокно, доксициклиновый гель, миноцин в микрокапсулах/) применении дают только временный эффект (по данным различных авторов - от нескольких недель до 3 месяцев). С помощью только антибиотиков ликвидировать хронический генерализованный пародонтит невозможно. Если бы, как это утверждает Е. Иоффе (в разделе «Зубоврачебные заметки» /журнал «Новое в стоматологии»/, 1998, № 9, стр. 39), «пародонтит был просто бактериальной инфекцией» (?!), проблема этой формы патологии не была бы такой сложной и, в принципе, была бы решена.
Кроме того, при использовании антибиотиков должны быть соблюдены следующие условия:
Достаточно хорошо обоснованной при заболеваниях пародонта можно считать витаминотерапию. Основанием к назначению витаминов и комплексов последних с микроэлементами и другими биологически активными веществами служат широкий спектр действия этих препаратов, участие витаминов в обменных процессах, регенерации, стимуляции защитных сил организма.
Необходимо обратить внимание на ряд обстоятельств.
Кроме того, сахар в России потребляется в два раза больше рекомендуемых величин, 70% населения страны живут в состоянии затяжного психоэмоционального и социального стресса [Герасименко Н.Ф., 1997].
Витаминные комплексы наиболее эффективны на начальных этапах развития патологии пародонта. Следует однако помнить, что и витаминные препараты не безвредны (например, интоксикация витамином А при передозировке последнего, аллергические реакции при парентеральном введении тиамина). Наибольшее распространение в пародонтологии получили витамины С, А, Е, группы В.
Появились сообщения [Максимовская Л.Н. и соавт., 1999] о применении препаратов метаболического действия в комплексном лечении больных пародонтитом. Первое «метаболическое пособие», предложенное авторами, включало (внутримышечно или peros) назначение кофакторов и субстратов цикла Кребса (тиамин-пирофосфата в виде кокарбоксилазы, рибофлавинмононуклеотида, пантетоната кальция, лимонтара, липоевой кислоты), направленное на оптимизацию обменных внутриклеточных процессов на уровне митохондрий, за счет усиления продукции АТФ. Второй комплекс (цианокобаламин, пиридоксальфосфат, фолиевая и глутаминовая кислоты, пангамат кальция, рибоксин, оротат калия) назначался для стимуляции биосинтетических процессов, метаболической регуляции обмена липидов, белков и стабилизации биомембран.
О сложности использования такого «метаболического пособия», кроме финансовых издержек, свидетельствует и необходимость проведения цитохимического анализа для определения ферментативной активности лимфоцитов периферической крови.
Значительное место в лечении заболеваний пародонта в прошлом занимали препараты т.н. стимулирующей терапии).
Выбор препаратов этой группы диктуется формой заболевания пародонта и общим состоянием организма. В любом случае стимулирующей терапии должно предшествовать изучение исходного фона защитных сил организма и оценка иммунологического статуса. Существуют определенные противопоказания к этому виду терапии.
Все биостимуляторы не рекомендуется использовать при активном течении патологического процесса в пародонте, особенно с выраженным воспалительным компонентом (абсцедирование, гноетечение из пародонтальных карманов, быстро прогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярного отростка). Абсолютным противопоказанием служат: беременность, новообразования, гормональные расстройства, аллергические реакции, декомпенсированные заболевания внутренних органов.
Средства стимулирующей терапии разнообразны и многочисленны. Наибольшее распространение в пародонтологии получили стимуляторы растительного и животного происхождения. Все они условно подразделяются на средства неспецифического (метилурацил, пентоксил, препараты алоэ, препараты на основе морских и лиманных грязей, микробные полисахариды, некоторые витамины и т.д.) и специфического действия (неробол, ретаболил, каль-цитрин, левамизол, нуклеинат натрия).
Некоторые авторы [Балин В.Н. и соавт., 1996] указывают на хорошие клинические результаты при лечении хронического генерализованного пародонтита инсадолом. который назначается внутрь в течение месяца (начальный курс), а затем – в течение двух месяцев поддерживающий курс.
Уже на ранних стадиях развития гингивита и пародонтита поражение тканей отчетливо напоминает реакцию повышенной чувствительности замедленного типа Для коррекции этих изменений применяют антигистаминные средства, кортикостероиды, гистаглобулин, ферменты, расщепляющие гистамин, и другие.
Пародонтологи обычно прибегают к неспецифической десенсибилизирующей т терапии. С этой целью применяют препараты кальция(глюконат, глицерофосфат). Некоторые авторы [Иванов B.C., 1989] считают, что назначение антигистаминных препаратов при заболеваниях пародонта, сопровождающихся аллергическим компонентом, является примером патогенетической терапии.
Микробная токсемия (эндотоксикоз) составляет значительную долю интоксикации организма, которая не только сопутствует генерализованному пародонтиту, но и сама является важным фактором патогенеза последнего. Большое значение в борьбе с токсемией приобрели инфузионные препараты, предназначенные для связывания (сорбции) и выведения из организма токсических веществ. Наиболее эффективными из таких средств являются препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез), особенно при тяжелом течении генерализованного пародонтита, сопровождающегося обострениями процесса, в том числе и абсцедированием. В. Г. Морозовым [1992] установлено, что внутривенное введение указанных препаратов не только улучшает общее состояние организма за счет снижения интоксикации, но и уменьшает отек десен, кровоточивость их, снижает вероятность послеоперационных осложнений после пародонтальных операций, ускоряет заживление ран.
С. Н. Лозбеневым [1998] установлено, что одним из факторов развития воспалительных заболеваний генерализованного характера у молодых лиц является дезадаптация к хроническому психоэмоциональному напряжению. Наличие изменений в функциональном состоянии нервной системы у больных с патологией пародонта (особенно в стадии напряжения механизмов адаптации) предусматривает назначение неспецифических адаптогенов (поливитаминных комплексов, экстракта элеутерококка, фитина), а в стадии недостаточности адаптации - применение симпатолитических препаратов (резерпина, пирроксана, анаприлина, перед сном - транквилизаторов). При соматизированных депрессиях, сопровождающихся беспокойством, тревогой, нозофобиями, показаны антидепрессанты с седативно-анксиолитическим действием (амитриптилин, азафен).
В ряде случаев традиционные методы лечения больных с заболеваниями пародонта из-за изменений в системе иммунитета не эффективны. Дисфункция иммунной системы как раз и является тем фоном, на котором болезнь приобретает хроническое, рецидивирующее течение. В связи с этим включение в лечебный комплекс иммунотропных препаратов логично, но применение иммуномодулирующих, иммустимулирующих, иммунокорригирующих средств без учета сложившихся функциональных систем организма за пределами очага воспаления в пародонте имеет пределы клинической эффективности. Иммунотерапия заболеваний пародонта должна проводиться крайне осторожно. Ей должны предшествовать тщательный анализ иммунограммы и оценка возможности лекарственной иммунокоррекции. О некоторых из таких препаратов (тималин, левамизол, миелопид, имудон) имеются отдельные сообщения. В целом же этот вопрос заслуживает дальнейшего серьезного изучения.
В заключение следует подчеркнуть, что рабочий контакт пародонтологов и врачей общесоматического профиля при определении показаний и противопоказаний в тактике общего лечения заболеваний пародонта, к сожалению, не всегда возможен. И стоматологу (пародонтологу) во многом приходится полагаться на свои знания и опыт. Тем не менее от консультаций со своими коллегами по этим вопросам отказываться нельзя.
Вопросам профилактики болезней пародонта до настоящего времени не уделяется должного внимания. Как не существует одной причины возникновения этих заболеваний, одного метода лечения болезней пародонта, так нет и не может быть одного способа их предупреждения.
Профилактика подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Под системой первичной профилактики понимают комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения стоматологических заболеваний (в том числе и болезней пародонта), включающих использование всех изученных на данном этапе развития медицины и общества методов профилактики по специальным программам и при активном участии служб здравоохранения, просвещения и самих групп населения [Пахомов Г.Н., 1982].
Комплексная система профилактики строится в соответствии с современными представлениями об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, а также с учетом возраста человека, социальных и экономических условий.
Комплекс профилактических мероприятий можно условно подразделить на следующие основные группы:
К основным из указанных мероприятий относятся соблюдение общего рационального образа жизни, сбалансированное питание, рациональная гигиена полости рта, активная санитарно-просветительская работа методом медико-педагогического убеждения, т.е. всего того, что входит в понятие «первичная профилактика заболеваний». К вспомогательным - устранение первичной и вторичной травматической окклюзии, корригирующая гимнастика. В комплекс профилактических средств для борьбы с редукцией жевательного аппарата и гиподинамией «жевательной системы», деструктивными изменениями в ее структурных элементах и, в первую очередь, в пародонте Н. К. Логинова [1993, 1994] предлагает включать и средства механотерапии. Тренировка жевательного аппарата, по ее мнению, должна проводиться так же ежедневно, как чистка зубов и утренняя зарядка.
Мероприятия общего характера - это комплекс санитарно-гигиенических установлений, «норм», благоприятствующих правильному, гармоничному развитию личности. И проводиться эти мероприятия, следовательно, должны с самого раннего возраста. В этом плане очень важен контакт стоматолога с педиатрами, а в последующем - и с другими специалистами медицинского профиля.
Главными мероприятиями местного характера являются:
Для профилактики обострений пародонтита и «рецидивов» других воспалительных заболеваний пародонта (гингивита) применимы все те же мероприятия, о которых только что говорилось. Основным в данной ситуации должна быть системность, комплексность в лечении и наблюдение за больными, что может быть обеспечено – только диспансеризацией.
Скрупулезное соблюдение пациентами правил индивидуальной гигиены полости (с регулярным контролем за этим процессом со стороны врача-стоматолога и проведением им профессиональной гигиены с помощью специальных инструментов, аппаратов, приспособлений и медикаментов) – обязательное и необходимое в жизни современного человека условие для получения хорошего не только лечебного, но и профилактического эффекта. Успешно проведенная профессиональная гигиена трансформирует стрессовый комплекс, связанный с посещением стоматологического кабинета, в позитивное сотрудничество врача и пациента.
Важно не только то чем, но и как пациент чистит зубы. Целесообразны также такие гигиенические мероприятия как: полоскания рта различными «ополаскивателями», кипяченой водой после каждого приема пищи, применение флоссов («зубных» нитей), специальных наконечников для массажа межзубных промежутков, специальных «ершиков» для удаления остатков пищи и налета из межзубных промежутков, зубных щеток. Необходимо напомнить о контроле за качеством ухода за полостью рта путем определения, например, гигиенического индекса Федорова-Володкиной (в норме он равен 1,1-1,3 балла) или применения растворов различных красителей.
К сожалению, санитарно-просветительской работе врачами-стоматологами уделяется мало внимания. Акцент в настоящее время сделан на работу т. н. «Кабинетов гигиены полости рта», предусмотренных приказом МЗ РФ при наличии 60 врачебных должностей. Возможно, больший эффект в профилактической работе будет достигнут после введения специальности «стоматология профилактическая» (приказ МЗ РФ № 33 от 06.02.2001). Формы такой работы разнообразны: индивидуальные беседы с показом и контролем в кабинете гигиены полости рта (кстати, самый активный, хотя и трудоемкий вариант профилактики стоматологических заболеваний), лекции, доклады, выступления по радио и телевидению, показ короткометражных фильмов, слайдов, оборудование витрин в холлах лечебных учреждений. Многое могут и должны сделать студенты во время приема больных на занятиях и во время производственной практики.
Диспансеризация в настоящее время - сложная медико-социальная проблема. В принципе это - система работы врачей и лечебно-профилактических (в том числе и стоматологических) учреждений, заключающаяся в:
У ряда медицинских работников сложилось неправильное представление о диспансеризации. Многие из стоматологов считают, что, мол, - это как бы дополнительная нагрузка на врача. Как это ни парадоксально, качество диспансеризации зависит не от количества выделенных штатов, а от правильного подхода к делу. В условиях рыночных отношений вопросами профилактики стоматологических заболеваний должна заниматься специально выделенная служба, работники которой не будут зависеть от количества наложенных пломб. В иных условиях рассчитывать на успех профилактической работы и диспансеризации в том числе не приходится.
В организационном плане (приложение 3 к приказу МЗ СССР от 10 июня 1983 года, кстати, не отмененному и сейчас) диспансеризация отдельных групп населения складывается из нескольких последовательных этапов:
Для учета эффективности проводимой диспансеризации предложены показатели диспансеризации [Лурье Т.М., 1968; Крекшина В.Е., 1983], которые не потеряли своей значимости и в настоящее время:
В настоящее время можно говорить о трех формах специализированной пародонтологической помощи:
Последняя форма наиболее полно отвечает требованиям этого вида помощи, тем не менее она по разным причинам не нашла еще широкого распространения.
Врач пародонтологического кабинета при наличии в качестве помощника одной медсестры может взять на диспансерный учет и лечение 300-350 пародонтологических больных, врач-стоматолог терапевтического или «смешанного» профиля – 75-80 больных.
Документацией при диспансеризации служат карта диспансерного наблюдения (форма 030/у), медицинская карта стоматологического больного (ф. 43/у), операционный журнал.
Эффект лечения достигнут, если: а) глубина пародонтального кармана не увеличивается; б) если костная ткань (определяется по рентгенограмме) не резорбируется.
При снятии больных с диспансерного учета необходимо руководствоваться следующими критериями:
Считается, что лица старше 50 лет, а также страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями, диспансеризации не подлежат. Они получают помощь по обращаемости.
Причины безуспешного лечения заболеваний пародонта могут быть обусловлены различными обстоятельствами и условно их можно разделить на три группы:
А. Зависящие от врача.
Следует напомнить, что удалению подлежат зубы:
Б. Зависящие от больных:
В. Причины «общего» порядка:
Все вместе взятое и привело к тому, что т. н. пародонтологическую помощь получает 1-2% населения страны. В какой-то мере исправить негативную ситуацию с пародонтологической помощью населению, как нам представляется, поможет внедрение трехуровневой системы организации последней:
1 уровень - стоматологические кабинеты школ, учебных заведений, городских и районных поликлиник, где работают стоматологи-терапевты и врачи, ведущие «смешанный» прием;
2 уровень - районные и городские стоматологические поликлиники с наличием профильного (терапевт, хирург, ортопед) приема;
3 уровень - стоматологические учреждения, имеющие в своей структуре пародонтологические кабинеты (отделения, центры) и штат пародонтологов, хирургов и ортопедов высокой квалификации, прошедших специальную подготовку по пародонтологии.
Прогноз лечения пародонтита зависит от ряда факторов:
1. желание пациента лечиться и взаимодействовать с врачом;
2. степень убыли костной ткани;
3. подвижность зубов;
4. глубина пародонтального кармана;
5. анатомические особенности зубов, в том числе уровень фуркаций (высокий, средний, низкий);
6. возраст пациента;
7. наличие и характер фоновой патологии;
8. частота стрессорных ситуаций;
9. активность течения;
10. финансовые возможности пациента.
Источник: stomfak.ru