Надент — Универсальная стоматология Натальи Хворостиновой в Москве

Целью данного исследования была оценка качества восстановления проксимального контакта при использовании 4 техник внесения композитных материалов.

Первоначальные попытки использования композитных материалов относятся ко второй половине 60-ых и началу 70-ых, но клиническая оценка была неудовлетворительной на тот момент из-за быстрого износа. В 70-ых, 80-ых производители данных материалов предприняли серьёзную попытку для преодоления данной проблемы. Путем оптимизации наполнителя и его размера, а также улучшением химических составляющих, были достигнуты значительные улучшения износоустойчивости и устойчивости к нагрузкам. В 80-ых была решена проблема износостойкости, и уже делались попытки по улучшению адгезии к дентину. Данные улучшения позволили все чаще использовать композитные материалы в реставрации боковых участков, однако, такие проблемы как послеоперационная чувствительность и неудовлетворительные проксимальные контакты все еще оставались актуальными. В дальнейшем выяснили, что полимеризационная усадка является наиболее частой причиной микроподтекания и послеоперационной чувствительности. Были разработаны методы для преодоления данного фактора, как послойная направленная полимеризация, что позволяло придать усадке необходимое направление. Хотя все это позволило снизить послеоперационную чувствительность, проблема проксимальных контактов оставалась нерешенной.

Исследования показали необходимость восстановления проксимальных контактов. Например, была выявлена связь между типом проксимального контакта и застреванием пищи, глубиной кармана и застреванием пищи у группы из 40 призывников флота США. Так как консистенция амальгамы и композита различны, достаточно проблематично конденсировать композиционный материал в направлении контактного пункта соседнего зуба. Были разработаны техники для получения хороших проксимальных контактов, включая использование специальных приспособлений для более эффективной сепарации соседних зубов (как пружинной кольцо в сочетании с сепарационной матрицей или сепаратором Elliot-а). Однако, данные приспособления не работают в случае с обширными полостями (когда наблюдается большое расстояние между отпрепарированным зубом и соседним зубом), так как их механизмы рассчитаны на обхватывании оставшихся тканей для предоставления необходимой сепарации. Другие техники основаны на том, что врач производит давление на контактные области при помощи специальных инструментов во время световой полимеризации. К данным инструментам относятся прозрачные конусообразные насадки на световод, специальные ручные инструменты как Contact Pro ан кончике которого находится выпуклый зубчик для приложения силы в боковом направлении в области контакта во время полимеризации, к этой группе относятся и специальные вкладки. Стеклокерамические вкладки Beta Quartz (Lee Pharmaceuticals Company, South El Monte) изготовлены из стекло композита на основе кремния, который при нагреве до определенной температуры кристаллизуется с образованием микрокристаллической керамики. Использование керамических вкладок вкупе с композитом является, по сути, попыткой введения большой частицы наполнителя для замещения большего объема композита наполнителем.

Целью данного исследования является оценка проксимальных контактов объемных МОД-полостей, в которых использовался композит в 4 различных техниках реставрации проксимальных контактов. Использовались следующие техники: традиционное использование клинышков и матрицы; использование светопроводящего наконечника для световода; использование инструмента Contact Pro; использование стеклокерамических вкладок Beta Quartz.

Модель нижнего 1 моляра была закреплена в учебной модели, после чего была создана обширная МОД-полость, перешеек которой был по ширине больше, чем половина расстояния между буграми, а оголенность контактных пунктов достигала 1,5 мм (рис.1). Глубина препарирования достигала 2,5 мм, а придесневые участки располагались на 0,5 мм выше эмалево-цементного соединения.

75 образцов были подготовлены таким образом и разделены на 5 групп по 15 в каждой. В исследовании использовались манекены с имитацией головы и торса (Kavo). Далее каждый зуб был помещен в модель и восстановлен одним и тем же врачом в соответствии с составленными указаниями. Во всех техниках применялись большие клинышки Wizard (Teledyne-Getz) вместе с ультра - тонкими контурными матрицами Dixieland Band Getz (0,0375 мм) (Prestige Dental Products) и матрицедержателем Tofflemire. Контактные области были отшлифованы шаровидным полиром до выполнения реставрации. Одна из групп была восстановлена при помощи Permite С (Southern Dental Industries GmbH, Cologne Germany)- амальгама, замешанная в соответствии со стандартной техникой, для того, чтобы послужить контрольной группой. Для оставшихся 4 групп использовался материал Z-100-Scotchbond Multipurpose Plus (3M Dental).

Для одной из групп, в которой использовался композиционный материал (группа 1), была использована классическая техника, при которой материал вводился в полость без применения каких-либо методов контурирования в проксимальных областях. Для группы 2 применялся специальный наконечник для световода конической формы (Bisco Dental Products) при помощи которого прикладывали давление на материал в проксимальном направлении во время полимеризации. Кончик данной насадки помещался в полость, заполненную наполовину материалом, после чего неполимеризованный материал отжимался в сторону соседнего зуба (рис 2). После 40 сек. полимеризации насадка удалялась из полости и полость заполнялась материалом до конца. В группе 3 использовался специальный инструмент Contact Pro. Каждый из кончиков этого инструмента заканчивается 2 выступами, которые подходят для 2 класса полостей, с выпуклой поверхностью, направленной в сторону матрицы. Кончики этого инструмента находятся под углом 450 и 900 соответственно, для того чтобы позволить формирование контакта либо медиально, либо дистально (рис 3). Вначале заполнялась материалом проксимальная ступенька, и кончик инструмента помещался в полсть и материал отжимался в сторону контактного пункта. Световод помещался настолько близко к инструменту, и проводилась первоначальная полимеризация материала в течение 20 сек. Кончик инструмента, перед тем как извлечь аккуратно освобождали слабыми движениями. После этого следовала окончательная полимеризация слоя в течение 20 сек. В 4 группе использовались стеклокерамические вкладки Beta Quartz размера L2 . Проксимальная ступенька вначале наполовину заполнялась материалом, а вкладка при помощи пинцета помещалась в полость до полимеризации. Для того, чтобы продвинуть вкладку в направлении контактного пункта использовался ручной инструмент . затем проводилась полимеризация материала как и в группе 3. Полимеризация проводилась с использованием полимеризатора Max light (Dentsply), затем все реставрации подвергались обработке для придания анатомической формы при помощи вращающихся инструментов.

Для оценки качества восстановления контактных пунктов было приготовлено 4 модели с наличием моделей всех зубов.

Для того чтобы исключить влияние субъективного фактора при оценке, каждая из реставраций была покрыта непрозрачным лаком для ногтей, кроме области, прилежащей к проксимальному контакту (рис 6). Три долго практикующих врача проводили оценку качества контактов в каждом из зубов, помещенных в модель. Каждый из экспертов использовал флосс для отдельной оценки медиального и дистального контактов. В случае разногласий проводилась оценка тремя специалистами вместе, и решение принималось после всестороннего согласия. Контакты, которые были открытыми или же недостаточно плотными признавались клинически неприемлемыми.

В контрольной группе (восстановлены при помощи амальгамы) плотными были признаны 25 контактов из 30 (таблица 1), однако, в группе 4 (использованы стеклокерамические вкладки) наблюдалось большее число клинически приемлемых контактов (27). 5 из клинически приемлемых контактов в контрольной группе были слишком плотными, в то время как в 4 группе не наблюдалось слишком плотных контактов. Все 30 контактов в группе 1 были клинически не приемлемы (либо открытые, либо недостаточно плотные). В данной группе были использованы большие клинышки Wizard для хорошего расклинивания; вкупе с ультратонкими матрицами надеялись получить приемлемые контакты. При использовании насадки для световода в группе 2 было получено лишь 14 приемлемых контактов; остальные 16 контактов были признаны неприемлемыми (включая 3 открытых контакта). В 3 группе, где был использован инструмент Contact Pro было получено 19 приемлемых контактов. Интересно отметить, что ни в одной из техник не было получено слишком плотных контактов.

Таблица 1 (Оценка 30 контактных пунктов для каждой из использованных техник)

В данном исследовании был использован новый метод внесения композита. Для данной техники было использовано специальное устройство (Bi Tine ) для приложения давления в области проксимальных дефектов для того чтобы добиться некоторой сепарации зубов. Однако, из-за сравнительно большого промежутка в данных областях кольцо нельзя было эффективно поместить между зубами, чтобы добиться сепарации и данная техника не была включена в итоговые записи. Несмотря на это при использовании этой техники были достигнуты хорошие результаты при маленьких - средних дефектах. Помимо этого техника BiTine более проста, чем техника с применением вкладок.

В контрольной группе был получен высокий процент приемлемых контактов (83%). Это был ожидаемый результат из-за пакуемости амальгамы. В противоположность при использовании той же техники в случае с композитами (группа 1) все контакты были признаны клинически не приемлемыми, даже при том, что были использованы ультратонкие матрицы и большие клинышки. Однако, возможно, что модели, использованные в данном исследовании, были слишком жесткие, а модели зубов были прикреплены при помощи винтов без имитации периодонтальной мембраны. В полости рта каждый из зубов в области корня окружён периодронтом, что позволяет при применении клинышков добиться расклинивания. Hellie и соавторы выяснили, что максимальное смещение при приложении силы в 25 кг в случае введения плотных деревянных клинышков достигает 90 мкм между премоляром и моляром и в первые 30 сек после расклинивания увеличивается на 30 мкм. Поэтому в полости рта возможны хорошие результаты.

Из 4 примененных техник только в 4 группе было получено максимальное число приемлемых контактов. Результаты в этой группе превзошли даже результаты контрольной группы. Жесткость вкладок, то, что они использовались для осуществления давления в области контактных пунктов и то, что они стали неотъемлемой частью реставраций, сыграло важную роль в создании приемлемых контактов. В группе 2, 47% контактов было признано приемлемыми, в то время как в группе 3 - 63%. Во 2 группе специальная коническая насадка использовалась для осуществления давления что наверняка не обеспечивало достаточной жесткости для формирования приемлемого контакта. В 3 группе инструмент Contact Pro соответственно был более жестким, что дало лучшие результаты.

Для оценки плотности контактов было предложено много методик, включая визуальную оценку и тактильную оценку с применением флосса. По последним методам плотность контакта проверяется по сопротивлению, которое возникает при попытке ввести флосс между зубами. Wang и Hong представили новый метод для количественной оценки проксимальных контактов in vivo в боковых участках при помощи Kaman Science KD 2611 бесконтактной системы. В системе используется принцип вариации сопротивления в определенном поле между сенсорной головкой и проводящей немагнитной целью. При изменении расстояния между сенсором и целью изменяется и сопротивление в цепи. Однако данный прибор больше используется для периодического измерения проксимального износа материала, чем для первоначальной оценки проксимальных контактов.

Boice и соавторы предложили другой метод- подгонка проксимальных контактов до состояния, пока 0,0127 мм прокладка не пройдет в промежуток с небольшим сопротивлением, но уже 2 прокладки таких же размеров не пройдут. Однако тактильная оценка с применением флосса явилась методом выбора в этом исследовании, так как является одной из последних и достаточно достоверной c клинической точки зрения.

Также была разработана техника, использующая керамические вкладки со специальным приспособлением (Sonicsys, Ivoclar Vivadent). В данной технике не используются керамические вкладки Beta Quartz и вкладки более точно подогнаны для введения в проксимальные промежутки. Однако при этом ценовая разница очень существенна, а также в этой технике используются специальные ультразвуковые боры для подгонки формы проксимальной полости, что отнимает достаточно времени. Помимо этого данная система не была доступна на рынке Северной Америки. В качестве альтернативного решения помимо вкладок Beta Quartz могут быть использованы вкладки из композитного материала в специальном оттиске из силикона. Данные работы похожи на технику с керамическими вкладками с одним лишь преимуществом в том, что возможна непосредственная адгезия к композитному материалу (в керамических вкладках используется силановый агент). Вкладки, изготовленные из композита будут обладать достаточной прочностью из-за высокого модуля эластичности, который необходим для обеспечения клинически приемлемых контактов.

В данном исследовании, в котором были использованы модели полостей 2 класса, сделаны 2 вывода. Во-первых, использование керамических вкладок обеспечило наилучший результат в воссоздании проксимальных контактов (90%). В противоположность этому во 2 и 3 группах успехи были достигнуты лишь в 47% и 63% случаев. Во-вторых, использование либо керамических, либо композитных вкладок должно благоприятно сказаться на качестве проксимальных контактов в обширных реставрациях.

По материалам: asvomed.ru