Анализ причин удаления зубов и качество заполнения медицинской документации в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники
А.К.Иорданишвили
• д.м.н., профессор, заслуженный рационализатор Российской Федерации, Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, СПб
И.А.Толмачев
• д.м.н., профессор, начальник кафедры судебной медицины, Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова
А.М.Сагалатый
• врач
Операция удаления зуба является самым распространенным хирургическим вмешательством. Именно с этой операцией связаны основные претензии пациентов в хирургической стоматологии. Известно, что осложнения при удалении зуба могут быть связаны как с проведением местной анестезии (осложнения аллергического и токсического происхождения, обусловленные повреждением во время инъекции кровеносных сосудов и нервных стволов, крыловидной мышцы и т.п.), так и непосредственно с самим хирургическим вмешательством. Принято различать осложнения во время удаления зуба в виде нарушений общего состояния больного и осложнений местного характера.
К первым относят: обморок, коллапс, нарушение внешнего дыхания. К осложнениям местного характера относят: перелом зуба, перелом альвеолярного отростка, перелом и вывих нижней челюсти, попадание зуба или его корня в околочелюстные мягкие ткани, перфорация дна верхнечелюстной пазухи, повреждение мягких тканей, кровотечения.
Частыми осложнениями после операции удаления зуба являются альвеолгия (боль в области лунки) и альвеолит. Указанные осложнения могут быть обусловлены многими факторами, которые зависят как от анатомо-физиологических особенностей организма пациента, так и от знаний, внимательности и мануальных навыков врача-стоматолога-хирурга и других факторов.
Целью настоящего исследования было изучение причин удаления зубов в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники и оценка качества ведения амбулаторных стоматологических карт (форма 043/У) в аспекте работы хирурга-стоматолога.
Известно, что с целью выявления дефектов при оказании хирургической стоматологической помощи после операции удаления зуба обычно достаточно использовать клинико-рентгенологическое обследование. При осмотре выявляют признаки грубой травмы лунки при ранее проведенной экстракции зуба, разрывы слизистой оболочки десны, выступающие из-под слизистой оболочки края альвеолы, межкорневой перегородки, свободно лежащие в лунке или на кровяном сгустке осколки твердых тканей зуба или альвеолы, признаки нарушения трофики тканей десны, ее гематомы и т.п. На рентгенограммах удаленных зубов выявляют очаги деструкции костной ткани с округлыми очертаниями в области дна лунки, свободной от корня зуба, что может соответствовать гранулеме, кистогранулеме или радикулярной кисте. Также диагностируют наличие осколков кости, зуба, пломбировочного материала, зубного камня, верхушки корней, сломанные и оставленные после удаления зуба. Кроме этого, определяют наличие дефектов края и стенок альвеолы (острые края альвеолы), признаки воспаления костной ткани — остеомиелит (А.К.Иорданишвили, И.А.Толмачев, С.И.Толмачев, 2006).
Однако анализ амбулаторных карт стоматологических больных показывает, что эта первичная медицинская документация имеет много недостатков, что оставляет за пациентами хирургических кабинетов сто-
матологических поликлиник возможность объективных и обоснованных претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по качеству оказанной им хирургической стоматологической помощи.
Изучены показатели работы трех врачей-стоматологов-хирургов различных стоматологических поликлиник за месяц, а также записи этих врачей в первичной медицинской документации.
В ходе исследования было установлено, что за исследуемый период стоматологи-хирурги приняли для проведения операции удаления зуба 1865 человек (737 мужчин и 1128 женщин) в возрасте от 17 до 89 лет, которым
удалили 2160 зубов. Операция удаления зуба была осуществлена по поводу: хронического периодонтита — в 578 случаях (26,8%); обострения хронического периодонтита — в 393 случаях (18,2%); острого гнойного периостита — в 225 случаях (10,4%); «пародонтита» — в 936 случаях (43,3%); острого ограниченного одонтогенного остеомиелита — в 28 случаях (1,3%).
В 23 случаях (1,23%) пациенты были направлены для удаления зуба в специализированный стационар. Причинами госпитализации больных явились одонтогенные воспалительные процессы, которые развились в области ретенированных зубов мудрости (9 чел. — 0,48%), а также при осложнении одонтогенного периостита острым регионарным лимфаденитом (4 чел. — 0,21%) или абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой локализации (10 чел. — 0,53%).
Интересно заметить, что у 112 пациентов (6%) причиной удаления зуба при хроническом периодонтите было неэффективное и некачественное ранее проведенное терапевтическое стоматологическое лечение, а именно: неоднократное выпадение пломбы в срок не более двух лет с момента пломбирования, прогрессирование кариозного процесса под пломбой с последующим ее выпадением, а также развитие осложнений после эндодонтического лечения пульпита (9 чел. — 0,48% ) или периодонтита (17 чел. — 0,91%) в срок до 6 месяцев после его завершения.
17 пациентов (0,91%), у которых зубы были удалены по поводу пародонтита, также в течение предыдущих 6 месяцев прошли лечение у пародонтолога.
В амбулаторных стоматологических картах были зафиксированы лишь те осложнения операции удаления зуба, которые возникли не ранее суток. Медицинская помощь по поводу луночкового кровотечения оказывалась 27 чел. (1,44%), по поводу альвеолита — 65 чел. (3,48%).
Анализируя первичную медицинскую документацию (ПМД ), установили, что при удалении зубов по поводу хронического периодонтита в 312 (14,4%) амбулаторных стоматологических картах было написано: «Жалоб нет. Причинный зуб — корни. Диагноз: хр. периодонтит причинного зуба». Далее указывалось о проведении анестезии и операции удаления зуба.
При удалении зубов по поводу обострения хронического периодонтита в 186 (8,6%) ПМД указывалось: «Жалобы на боль в причинном зубе. Причинный зуб разрушен, перкуссия болезненна. Диагноз: об. хр. периодонтита причинного зуба», далее была запись об анестезии и операции удаления зуба.
При удалении зубов по поводу пародонтита в 507 (23,5%) амбулаторных стоматологических картах была сделана следующая запись: « Причинный зуб подвижен (III степень). Диагноз: пародонтит», далее указывалось о проведении анестезии и операции удаления зуба.
У больных с острыми одонтогенными воспалительными процессам (периостит, остеомиелит) в 114 ПМД (5,3%) не было отмечено общее состояние больного, температура тела, пульс, весьма кратко описан местный статус,
а также рекомендуемое медикаментозное лечение и другие рекомендации.
В подавляющем количестве ПМД при обосновании необходимости выполнения операции удаления зуба отсутствовали сведения о величине разрушения коронковой части зуба, состоянии десны и переходной складки в области проекции верхушки корня зуба, степени атрофии альвеолярного отростка на уровне причинного зуба и глубине пародонтального кармана, наличии пломбировочного материала в канале корня зуба и степени его обтурации и т.п., что, безусловно, имеет значение в выборе метода лечения причинного зуба и решении вопроса о возможности использования зубосохраняющих методов лечения. Кроме того, в большинстве ПМД отсутствовали сведения о наличии на верхушке корня зуба гранулемы или кисты, гноетечения из лунки удаленного зуба, проведенном кюретаже лунки, осуществленном гемостазе и т.п., что может иметь значение при обосновании причинно-следственных
связей в случае возникновения осложнений операции удаления зуба — луночковом кровотечении, альвеолите и др. Записи при возникновении указанных осложнений (луночковое кровотечение, альвеолит) во всех случаях также были выполнены весьма кратко (как в аспекте указания жалоб и объективной клинической симптоматики, так и при описании выполненных процедур).
Таким образом, проведенное исследование показало, что в повседневной стоматологической практике на хирургическом приеме часто выявляются случаи некачественного заполнения медицинской карты стоматологического больного, в которой наиболее частые ошибки сводились к неполному сбору анамнеза, объективных данных, несоответствию поставленного диагноза общепринятой классификации, необоснованности диагноза, а следовательно, и необоснованности планируемой операции удаления зуба. При возникновении у пациентов каких-либо жалоб по поводу работы врача-стоматолога-хирурга при указанном ведении первичных медицинских документов, когда последние неинформативны и не позволяют проводить углубленный анализ разбираемой клинической ситуации, претензии пациентов к лечебно-профилактическим учреждениям по качеству оказанной им хирургической стоматологической помощи можно считать обоснованными в подавляющем большинстве случаев.
В заключение следует сказать, что врачи-стоматологи-хирурги поликлиники, наряду с выполнением профильной работы, имеют возможность активно и существенно помогать администрации лечебно-профилактического учреждения в выявлении дефектов медицинской стоматологической помощи, что важно при изыскании дополнительных внутриполиклинических резервов для повышения качества лечебно-профилактической работы и своевременного выявления недочетов в организационном и лечебном плане.
ЛИТЕРАТУРА :
1. И орданишвили А.К., Толмачев И.А., Толмачев С.И. Способ выявления дефектов медицинской помощи после операции удаления зуба//Сборник изобретений и рац.предложений. Вып.37. - СП б., 2006. - С. 37-38.
По материалам: instom.ru
