Аутотрансплантация зуба как вариант выбора метода лечения (клинические случаи).
Автор:
Dr. Eddie CK YAU BDS, FFDRCSI, MSc, FHKAM (Dental Surgery), FCDSHK (OMS) (Consultant, Oral and Maxillofacial Surgeon, Princess Margaret Hospital).
Перевод:
Уханов М.М.- врач-стоматолог, мнс ЦНИИС.
Введение
Аутотрансплантацией зуба называют удаление зуба из одной области и его реплантацию в другую область у одного и того же человека. Новое место может быть свежей лункой после удаления зуба, который невозможно реставрировать, или искусственно высверленная лунка на беззубом альвеолярном гребне. Это определение включает в себя хирургическую репозицию зуба в туже самую лунку. Экономическая эффективность – это очевидное преимущество данного метода, который дает возможность использования зуба, ранее не функционировавшего (обычно это - третий моляр), путем переноса в функциональное положение для замещения утраченного зуба у одного и того же человека. Основные недостатки – привлечение хирургического вмешательства, чувствительность к технике исполнения, относительно низкая адаптивность в практике (например, несоответствие зуба и размера пространства), и, более важно, низкая предсказуемость результата по-сравнению с обычным ортопедическим лечением (имплантаты, мостовидные протезы, съемные протезы).
Многие годы отделение челюстно-лицевой хирургии госпиталя Princess Margaret использует аутотрансплантацию при лечении потери зуба у пациента, как экономически доступный метод лечения при разнообразных клинических ситуациях. Цель этой статьи – поделиться нашим клиническим опытом в этой методике с коллегами.
Биологические принципы и их клинические применения
Понимание процесса приживления трансплантированного зуба необходимо для достижения успеха при аутотрансплантации. Другими словами, это минимизирует частоту резорбций корня и анкилозных осложнений с зубом. Сохранение благоприятной пародонтальной связки (PDL) на донорском зубе – это решающий фактор для успеха. Новое прикрепление происходит примерно в течение 2 недель после аутотрансплантации между PDL соединительной тканью на поверхности донорского зуба и стенкой лунки реципиента. Тип приживления трансплантированного зуба зависит от того, какая площадь поверхности поврежденного корня вновь прирастет. Когда поврежденная поверхность PDL мала, то приживление может происходить путем цементного присоединения. Однако, когда поврежденная поверхность PDL велика, некоторая часть поверхности корня будет резорбироваться, с последующим ростом скорее кости, чем дентина, таким образом, резорбция корня будет гарантирована. Генетически клетки PDL могут дифференцироваться в фибробласты, цементобласты и остеобласты. В идеальной ситуации необходимо надеяться, что клетки PDL на поверхности корня будут дифференцироваться в цементобласты , и стимулировать образование дентина, в то время как клетки PDL на стороне поверхности костной стенки лунки будут дифференцироваться в остеобласты, вызывая этим образование кости. Кроме того, нельзя не учитывать участие клеток-предшественников PDL на свежей лунке реципиенте, что также служит причиной более высокой степени успеха при лунке реципиенте после недавнего удаления, чем при искусственно просверленной. Воспаление будет минимальным, если трансплантированный зуб герметизируется плотным подшиванием десны вокруг зуба, чтобы предотвратить проникновение инфекционных агентов. Этого можно достигнуть за счет выделения и подшивания лоскута в области реципиенте до имплантации донорского зуба. Наличие фолликула или даже фолликулярной кисты поверх эмалево-дентинного соединения донорского зуба также полезно для сохранения слизистой вокруг зуба, т.к. будет способствовать пришиванию десны реципиента. Также важно минимизировать воспалительный ответ пульпы трансплантированного зуба. Для полностью сформированного донорского зуба лечение корневых каналов должно быть сделано спустя 2 недели после трансплантации. Промежуток времени в 2 недели выбран для того, чтобы минимизировать травму PDL в фазу образования нового первоначального прикрепления, тем не менее, дальнейшая задержка будет увеличивать шансы осложнения в виде воспалительной резорбции, вторичной по отношению к инфекции пульпы. В случае, если донорский зуб имеет не полностью сформированный корень, то сохранение эпителиальной оболочки Гертвига важно для обеспечения регенерации пульпы, созревания корня и прорезывания. В идеале, предпочтительно, чтобы донорский зуб был уже своей максимальной длины, но все еще обладал возможностью для регенерации пульпы и имел открытое апикальное отверстие > 1 мм рентгенологически. Это будет гарантировать, что корень достаточной длины может быть сохранен, даже если развитие корня преждевременно остановится после аутотрансплантации.
Сообщения о клинических случаях
Случай 1:
12 летний мальчик был направлен из школьной стоматологической клиники с огромным кальцифицированным образованием в левой половине нижней челюсти. В анамнезе у него были повторяющиеся появления припухлости и болезненности. На осмотре не была обнаружена парастезия ментального нерва. Ортопантомограмма (OPG) выявила гигантский рентгеноконтрастный очаг поражения, расположенный в области от 36 до 38 моляра. Поверхность очага была извитой, и дистально окружена рентгенопрозрачным ободом. 36 был смещен к нижней границе челюсти, так что располагался в нижнечелюстном канале. Был установлен дифференциальный диагноз – комплексная составная одонтома.
Хирургическое удаление очага поражения и смещенного 36 было выполнено под общей анестезией (GA). Нижнечелюстной нерв был сохранен без потери чувствительности, патологического перелома челюсти не произошло. Новая кость регенерировала в области дефекта после удаления поражения. Все моляры на нижней челюсти слева были потеряны, и впоследствии произошло зубоальвеолярное удлинение моляра 27. В возрасте 19 лет пациенту была выполнена под местной анестезией трансплантация верхнего зуба мудрости справа в беззубый участок альвеолярного отростка нижней челюсти слева. Кроме того, был удален сместившийся 27. На плановом осмотре через 5 лет, в возрасте 24 лет, трансплантированный зуб 18 прорезался еще выше с хорошей поддержкой костной тканью.
Этот случай продемонстрировал, что трансплантированный зуб может хорошо прижиться в искусственно просверленной полости во вторично регенерировавшейся кости после удаления патологического очага.
Рис. 1а. Возраст 12 лет. Гигантская комплексная составная одонтома нижней челюсти слева и смещенный нижний первый моляр 36 перед удалением.
Рис. 1b. Возраст 19 лет. Хорошая регенерация кости в левой части нижней челюсти, но отсуствуют все моляры слева. Зубоальвеолярное удлинение противоположного моляра 27.
Рис. 1с. Возраст 19 лет. Трансплантация верхнего правого зуба мудрости 18 в область моляра 36 на нижней челюсти слева.
Рис. 1d. Возраст 24 года. 5 лет после операции. Трансплантированный зуб продемонстрировал дальнейшее прорезывание и устойчивость с хорошей костной поддержкой.
Случай 2:
12-летняя девочка была направлена школьной стоматологической клиникой с одонтомой и смещенным нижним правым клыком 43. На OPG случайно было выявлено одонтомоподобное, кальцифицированное образование в области 43, окруженное рентгенопрозрачным ободом, похожим на оболочку из мягкой ткани. Клык 43 был смещен к нижней границе челюсти и по направлению к средней линии, также он был окружен рентгенопрозрачным ободом, связанным с прорезыванием и похожий на одонтогенную кисту. Молочный клык 83 задержался, имел короткий корень и плохой прогноз. Под общей анестезией была выполена трансплантация смещенного клыка 43 в лунку после удаление 83 и одонтомы через доступ в виде щечного окна. Покрывающая 43, кистозная оболочка была иссечена так, что сохранился прикрепленный ободок из мягких тканей, чтобы облегчить первичное закрытие десной. 43 был зафиксирован проволочной дугой и композитной шиной на 2 недели. В возрасте 14 лет, через 2 года после операции, 43 прорезался в положение функциональной окклюзии. Прицельная рентгенограмма подтвердила наличие здоровой пародонтальной связки в кости, окруженной компактной пластинкой. Не было обнаружено ни резорбции, ни анкилоза.
Рис. 2a. Возраст 12 лет. OPG демонстрирует смещенный одонтомой правый нижний клык 43. Задержавшийся правый нижний молочный клык 83.
Рис. 2b. Окклюзионная рентгенограмма демонстрирует смещенный клык 43.
Рис. 2с. Удаление одонтомы и трансплантация ретенированного клыка 43 в лунку, оставшуюся после удаления молочного клыка 83.
Рис. 2d. Возраст 14 лет. Два года после операции. Трансплантированный клык 43 в хорошем функциональном положении.
Рис. 2е. Прицельная рентгенограмма демонстрирует здоровое пародонтальное связочное пространство без анкилоза и без резорбции.
Случай 3:
12-летний мальчик был направлен с непрорезавшимся верхним правым боковым резцом и клыком (12 и 13). OPG выявило смещенный лабиально и разделенный на части 12, прорезывание 13 было заблокировано, и он упирался в центральный резец 11. Под местной анестезией разделенный 12 был удален, а 13 был отклонен от столкновения с 11 и трансплантирован в позицию 12 (интра-альвеолярная трансплантация). Необходимо отметить, что существовал дефицит костной поддержки с медиальной стороны 13 из-за образования пустоты после удаления фолликула 12. 13 был зафиксирован проволочной дугой и композитной шиной на 3 недели. После операции 13 продолжал прорезываться и занимать вертикальное положение в функциональной окклюзии. В возрасте 15 лет (3 года после операции) OPG и прицельные рентгенограммы подтвердили образование новой альвеолярной кости медиальнее 13 близко к эмалево-цементному соединению. Апикальная часть корня 13 также продолжала расти (Apexification), и происходила облитерация корневого канала и пульпарной камеры, симптомы положительной регенерации и отсутствия инфицирования пульпы. Этот случай иллюстрирует костно-индуктивный потенциал PDL клеток трансплантированного зуба, что является главным преимуществом перед имплантатами.
Рис. 3а. OPG демонстрирует разделенный и смещенный 12 и ретенированный 13.
Рис. 3b. Постоперационное OPG интра-альвеолярно трансплантированного 13 после удаления 12.
Рис. 3с. Прицельная рентгенограмма показывает дефицит поддержки медиальной костной ткани рядом с трансплантированным 13, из-за пустоты, оставшейся после удаления фолликула 12.
Рис. 3d. Прицельная рентгенограмма через 3 года после операции, демонстрирующая образование альвеолярной костной ткани у медиальной поверхности 13 со здоровой пародонтальной связкой и компактной пластинкой. Также завершен апикальный рост с облитерацией пульпарной полости и корневого канала.
Рис. 3е. OPG через 3 года после операции демонстрирует удовлетворительное выравниевание и расположение трансплантированного 13.
Обсуждение
Технология имплантации в последние годы добилась больших успехов в предсказуемости и степени успеха и в области эстетического результата. Сравнение аутотрансплантации и имплантации, как методов лечения при замещении отсутствующих зубов, неизбежно. Одно из основных преимуществ трансплантации над имплантацией – это возможность ее применения у пациентов до завершения пубертатного роста. Имплантаты не растут вместе с растущими пациентами и в результате оказываются в инфраокклюзии. Красота трансплантированных зубов заключается в том, что они натуральны и могут прорезываться в гармонии с соседними зубами и растущими челюстями. Открытое апикальное отверстие трансплантированного зуба с интактной эпителиальной корневой оболочкой Гертвига также способствует приживлению и регенерации ткани пульпы, и, следовательно, экономии на дальнейших процедурах по эндодонтическому лечению корневого канала. Другое преимущество трансплантации – это остеоиндуктивный потенциал клеток пародонтальной связки (PDL), в результате приводящий к регенерации кости в промежутке между стенками лунки и трансплантированным зубом. Этот желанный эффект мы наблюдали клинически вновь и вновь, и подтвердили рентгенограммами, особенно у детей и подростков. Генетически клетки PDL могут дифференцироваться в фибробласты, цементобласты и остеобласты, что объясняет этот остеоиндуктивный феномен. Представляет интерес идея использовать в будущем такие полезные PDL клетки для улучшения нашей методики имплантации. Можно сделать забор PDL клеток с поверхности корня удаленного нефункционального восьмого зуба, и перенести их в промежуток между имплантатом и просверленным ложем. Объяснимо, когда трансплантированные зубы стимулируют рост кости в просверленной костной полости, но было бы интересно наблюдать: будут ли свободные PDL клетки вызывать схожий, индуцирующий кость эффект на стенках костной поверхности просверленной под имплантат полости? Методика и средство такого переноса остается объектом дальнейшего исследования.
Заключение
Существует очевидный лимит в границах адаптивности при применении трансплантации по отношению к имплантации при замещении отсутствующих зубов. Наличие донорского зуба подходящего размера и морфологии – это основное ограничение. Степень успеха имплантации также намного выше, чем у трансплантации. Опубликованные степени выживания аутотрансплантатов варьируют от 74 до 100%, при искусственно просверленных лунках степень успеха приближается к нижней границе диапазона. Кроме того, эта методика более чувствительна к технике исполнения и менее предсказуема в области степени успеха и эстетического результата. Необходимо отметить, что наши клинические случаи более сомнительны, чем большинство опубликованных сообщений об аутотрансплантации, т.к. удаление сопутствующих патологических поражений приводит к меньшей, чем в идеале, поддержке стенок лунки реципиента. Однако, наш опыт в аутотрансплантации демонстрирует, что это пригодная лечебная альтернатива, особенно у растущих подростков, даже в случаях после удаления патологии. Она обеспечивает биологичную и экономичную лечебную альтернативу при замещении зуба после его удаления у группы пациентов обычных государственных клиник.
