Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Более 15 последних лет гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь занимает одно из первых мест среди заболеваний органов пищеварения, которым ученые всего мира уделяют пристальное внимание с целью дальнейшего изучения и усовершенствования определения понятия, этиологии, патогенеза, классификации и дифференцированного лечения.
Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» появился сравнительно недавно и в определенной степени сменил предшествующее название «рефлюкс-эзофагит» и «рефлюксная болезнь», которая представляет собой сочетание верхнего гастроэзофагеального и нижнего дуоденогастрального рефлюксов, сопровождающихся рефлюкс-эзофагитом и рефлюкс-гастритом. Хотя эти термины синонимичны, новое название - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - более широкое, так как включает характерный симптомокомплекс жалоб больного в связи с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод без макроскопических его изменений (катаральное воспаление, эрозии, язвы).
С другой стороны, при отсутствии жалоб у некоторых больных находят патологический пищеводный рефлюкс и эндоскопически регистрируемые явления воспаления, а также эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, что дает основание для постановки диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - термин, которым обозначают все случаи патологического заброса содержимого желудка в пищевод, независимо от того, развивается ли при этом воспаление слизистой оболочки пищевода или нет.
И по настоящее время существуют различные определения заболевания, но нет четкого понятия о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поскольку у здоровых лиц физиологический гастродуоденальный рефлюкс составляет по времени до 5 мин в сут., а у некоторых продолжительное закисление пищевода желудочным соком не сопровождается жалобами, эндоскопическими и гистоморфологическими изменениями его слизистой оболочки. Напротив, даже при временных клинических проявлениях, характерных для рефлюкс-эзофагита, воспалительно-дистрофические и эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода могут отсутствовать.
По всей видимости, наличие большого количества внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в виде кашля, приступов бронхиальной астмы, рецидивирующих пневмоний, ретростернальных болей, нарушений ритма сердечной деятельности и др. часто определяет отсутствие классических клинических жалоб, характерных для заболевания, а недостаточное знание практическими врачами разнообразных форм клинического проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к диагностическим и фармакотерапевтическим ошибкам и как следствие - поздней диагностике и появлению осложнений вплоть до пептических язв пищевода и пищевода Барретта.
Для понимания проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, общепринятой является концепция «айсберга», согласно которой:
подводную часть «айсберга» составляют большинство больных, имеющих лишь слабовыраженные, спорадические симптомы и не нуждающихся в наблюдении врача, т.е. эти больные остаются вне медицинского учета;
верхняя середина, т.е. видимая часть «айсберга», представлена группой больных с проявлениями рефлюкса без осложнений, но требующих периодического или постоянного лечения;
верхушку «айсберга» составляют пациенты, которые страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с осложнениями в виде кровотечений, стриктур и пептических язв пищевода.
Работы, проведенные в последние годы, показали, что периодически возникающая изжога как кардинальный симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни встречается у 20-40% всего населения. При беременности этот симптом отмечается у 48% женщин.
Рефлюкс-эзофагит, являющийся частью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при котором возникают различной степени выраженности воспалительно-дистрофические и эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода, обнаруживается у 3-4% населения.
По современным представлениям, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Основное значение в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имеет уменьшение антирефлюксного барьера, тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличение эпизодов (количества) расслаблений нижнего сфинктера пищевода, снижение пищеводного клиренса - способности к самоочищению от желудочного рефлюктата, повышение внутрижелудочного давления. Дополнительными факторами, способствующими развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, являются агрессивные факторы желудочного содержимого (хлористоводородная кислота, пепсин, желчные кислоты, в меньшей степени панкреатические ферменты - трипсин, фосфолипаза А2) на фоне снижения резистентности эпителия пищевода.
К факторам, предрасполагающим к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, следует отнести ослабление моторики желудка, вплоть до гастропареза, снижение выработки слюны (болезнь Шьегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода. Определенная роль в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отводится микроорганизмам Helicobacter pylori, присутствие которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка отрицательно сказывается на течении рефлюкс-эзофагита.
Частой причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является диафрагмальная грыжа, пептическая язвенная болезнь желудочной и особенно дуоденальной локализации, желудочная функциональная диспепсия (язвенноподобная seu неязвенная диспепсия).
Напитки, содержащие кофеин - кофе, чай, какао, кока-кола и пепси-кола, цитрусовые соки; цитрусовые - апельсины, лимоны, грейпфруты, цитроны; алкоголь; молоко; томаты и продукты, приготовленные из них, - томатный сок, паста, соусы; хрен; лук; чеснок; перец и другие специи способствуют повышению кислотопродукции в желудке, раздражают его слизистую оболочку и снижают тонус нижнего сфинктера пищевода.
К основным факторам риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относятся: стресс, поза (длительные наклоны туловища), ожирение, беременность, курение, диафрагмальная грыжа, лекарства: антагонисты кальция, ß-блокаторы, антихолинергические средства.
Таким образом, причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в большей степени является присутствие кислоты в неестественном для нее месте слишком долгое время, чем избыточное кислотообразование в желудке. Увеличенный контакт слизистой оболочки пищевода с желудочным содержимым является следствием дисфункции антирефлюксного барьера гастроэзофагеального перехода и/или снижением пищеводного кислотного клиренса. Состав рефлюктата имеет непосредственное отношение к возникновению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ионы водорода сами по себе при длительном контакте со слизистой оболочкой пищевода могут вызывать ее повреждение, приводящее к эзофагиту. Пепсин также вызывает выраженные нарушения слизистого барьера пищевода. Эффект пепсина рН-зависимый и отсутствует в щелочной среде. Желчные кислоты обладают повреждающим эффектом на слизистую оболочку пищевода независимо от присутствия кислоты. Трипсин значительно реже способствует развитию рефлюкс-эзофагита и в отличие от пепсина фермент проявляет свое действие в нейтральной и щелочной средах.
Хотя основная медикаментозная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни направлена на нейтрализацию или угнетение кислотообразования в желудке, есть все основания считать, что заболевание возникает не столько от избытка продукции хлористоводородной кислоты, сколько в результате длительного присутствия кислоты в нефизиологическом для нее месте.
Ключевым этиологическим фактором гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является недостаточность антирефлюксного барьера, что в основном инициируется тонусом пищеводного сфинктера. Достоверно установлено, что в этиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни играют роль как снижение расслабления, так и спорадические спонтанные расслабления нижнего эзофагеального сфинктера. Потеря координации в работе мышечной диафрагмы и нижнего пищеводного сфинктера может играть роль в патогенезе патологического рефлюкса у больных, страдающих грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Снижение пищеводного кислотного клиренса в результате ослабления перистальтики пищевода может также играть дополнительную роль в развитии заболевания у больных с тяжелыми формами эзофагитов.
Основными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является изжога, острая боль в гортани, кислые и воздушные отрыжки, жжение и чувство давления в подложечной области, которые возникают через 15-40 мин после еды и провоцируются продуктами, стимулирующими синтез кислоты и желчи: жареной, острой пишей, кислыми соками, алкоголем, особенно красным сухим вином, газированными (кока-кола, фанта) и другими напитками (кофе, шоколад, какао), употреблением яиц всмятку, редьки, редиса, большого количества растительных жиров. Относительно редко у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью наблюдается отрыжка пищей, срыгивание кислотой или желчью, тошнота, дисфагия, рвота, слюнотечение, ощущение «комка» за грудиной.
Нередко больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью жалуются на боли за грудиной с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, левое плечо и руку, под левую лопатку. В последнем случае следует проводить дифференциальную диагностику с ишемической болезнью сердца (стенокардией). Загрудинные боли при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связаны с приемом пищи, в частности перееданием, низким положением головы во время сна, обычно купируются антацидами или щелочными минеральными водами.
Все вышеперечисленные жалобы провоцируются физической нагрузкой при частых наклонах туловища, переполнением желудка жидкой, жирной, плотной и сладкой пищей, алкоголем и усиливаются в ночное время.
Большое внимание в последние годы в клинической картине уделяется внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита - бронхолегочному, кардиальному, отоларингологическому и стоматологическому синдромам. К ним относятся постоянный, особенно ночной, кашель; рецидивирующие пневмонии, хронический бронхите астматическим компонентом; загрудинные и боли в области сердца по типу стенокардии, иногда с нарушением ритма сердечной деятельности; хронический рефлюксный ларингит и фарингит, кариес зубов.
Попадание содержимого пищевода в просвет бронхов может способствовать развитию бронхоспазма. Обследования больных бронхиальной астмой показали, что у 80% имеется гастроэзофагеальный рефлюкс, у 25% пациентов для получения терапевтического эффекта достаточно назначения антисекреторных препаратов, в частности селективного М-холинолитика пирензепина (гастроцепина) в обычной дозировке 20-30 мг парентерально или 100 мг энтерально в сутки. Согласно S.J. Sontag (1992), половина всех случаев болей в левой половине грудной клетки (симптом передней грудной клетки) не связаны с заболеваниями сердца и часто обусловлены забросом желудочного содержимого в пищевод. Данные осмотра больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью весьма скудные: может быть обнаружена сухость полости рта (ксеростомия), часто гипертрофированные грибовидные сосочки языка как результат желудочной гиперсекреции, реже левый или правый френикус-симптом, выраженный при ларингите и сочетающийся с осиплостыо голоса.
Источник: www.eurolab.ua
