Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Интенсивная терапия и реанимация
Под интенсивной терапией следует понимать комплекс лечебных мероприятий у больного, у которого жизненно важные функции нарушены настолько, что без искусственной их компенсации он существовать не может. Основной принцип интенсивной терапии — замещение утраченной или резко нарушенной функции. Важная особенность интенсивной терапии — ее посиндромный характер.
Основной задачей детского отделения интенсивной терапии стоматологического профиля являются профилактика развития возможных побочных реакций, нарушения дыхания и кровообращения у наркотизированного и оперированного ребенка и их своевременное устранение. Обязательное условие — непрерывное наблюдение за ребенком. В течение первых суток наблюдение за общим состоянием детей, оперированных под наркозом, должно проводиться врачами-анестезиологами и сестрами-анестезистами.
В послеоперационном периоде надежное болеутоление обеспечивает профилактику осложнений.
Болевой синдром при челюст-но-лицевых операциях вызывает не только страдания ребенка, но и угнетение функции дыхания, нарушение акта глотания, изменение газового состава крови, электролитного равновесия и расстройство гемодинамики.
Операционная травма и общая анестезия на фоне имевшихся до-операционных нарушений отдельных функций, вызванных стоматологическими заболеваниями, приводят к определенным изменениям основных жизненно важных функций детского организма. Осложнения, которые могут возникнуть во время наркоза и операции, усугубляют физиологические сдвиги у детей в послеоперационном периоде.
Восстановительный период у детей после стоматологических операций имеет специфические особенности, обусловленные локализацией челюстно-лицевой патологии, характером и объемом вмешательства. После оперативного вмешательства в полости рта, на лице и шее вследствие операционной травмы, раздражающего действия наркотиков на верхние дыхательные пути возможно скопление слюны, слизи, кровянистого отделяемого или крови.
После операции или наркоза ребенка обычно укладывают горизонтально на бок или на живот. Грудные дети, склонные к срыгиванию, должны лежать в кровати с приподнятым головным концом. Не следует допускать, чтобы ребенок длительно находился в каком-либо одном положении, так как это ухудшает вентиляционно-перфузион-ные соотношения в легких и способствует развитию инфекционных осложнений.
К возможным осложнениям послеоперационного периода относятся нарушения дыхания и газообмена, сердечно-сосудистой деятельности, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невоспол-ненной кровопотерей, анемия, гипертермия, рвота, регургитация.
Во избежание аспирации и развития острой дыхательной недостаточности необходимо своевременное и тщательное удаление патологического отделяемого из полости рта и носоглотки. У детей с врожденными расщелинами губы и неба после операций наступает резкое изменение анатомо-физиологических условий, которое неминуемо ведет к затруднению дыхания. К таким же последствиям приводят быстро нарастающий реактивный отек тканей глоточного кольца, наличие сгустков слизи и крови, появляющихся в носоглотке после отслойки и ушивания носовой слизистой оболочки. Поэтому контроль за спонтанным дыханием, особенно у детей грудного возраста, после операции имеет первостепенное значение в предупреждении послеоперационных осложнений. Подобный контроль за дыханием важен еще и потому, что у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, костными заболеваниями височно-нижнечелю-стного сустава, обширными опухолями в дооперационном периоде уже имеются нарушения легочной вентиляции. У таких детей в послеоперационном периоде вследствие создания новых анатомо-физиологических условий дыхательная недостаточность может усугубляться, поэтому необходимо уделять большое внимание профилактике возможной дыхательной недостаточности в течение 2—3 сут и особенно в первые часы после операции.
Очень важно сразу же после операции обеспечить ребенку покой и сон, устранить болевой фактор, зависящий от характера заболевания, его локализации и степени травматического вмешательства. Возможны послеоперационные кровотечения. Возникновение их особенно опасно при операциях, проведенных в полости рта, поскольку это может привести к аспирации, частичной или полной обструкции дыхательных путей.
В обеспечении благоприятного течения восстановительного периода большое значение имеет рациональное питание, так как после стоматологических операций значительно затрудняется прием пищи. Эти трудности и беспомощность ребенка возрастают при нарушении целостности лицевого скелета в результате резекции верхней или нижней челюсти, после операций на небе, языке. У таких детей в результате нарушения целостности органов и тканей рта и лица нарушается координированная работа мимических, жевательных мышц и мышц, участвующих в глотании. При соприкосновении пищи с операционной раной могут усиливаться боли, экссудация, отек слизистой оболочки рта. При длительных и травматических операциях нарушаются кислотно-основное состояние, водно-солевой, белковый, углеводный и жировой обмен и требуется их коррекция. Поэтому кормление детей в послеоперационном периоде имеет важное значение. Ребенка нужно постепенно адаптировать к приему жидкой и нераздражающей пищи.
Ослабленным детям в послеоперационном периоде можно назначать парентеральное питание: оно восполняет энергетический дефицит и создает лучшие условия для осуществления обменных процессов. Внутривенно вводят аминокислотные смеси, гидролизаты белка, плазму, электролиты, витамины. Назначение жировых эмульсий в виде клизм в комплексе интенсивной терапии детей с гнойно-септическими заболеваниями челюст-но-лицевой области способствует более быстрой стабилизации гоме-остаза при данной патологии.
Возможные осложнения в послеоперационном периоде — нарушения дыхания и газообмена, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невоспол-ненной кровопотерей, анемия, гипертермия, рвота, регургитация. После эндотрахеального наркоза иногда наблюдаются появление осиплости голоса, развитие ларингита, трахеита, подсвязочного отека гортани.
Общая анестезия может сенсибилизировать организм ребенка с сопутствующей аллергической патологией и способствовать развитию осложнений аллергического характера (отек гортани, легких, головного мозга, различных высыпаний
на коже и слизистой оболочке). Во избежание перечисленных осложнений в послеоперационном периоде дети должны находиться под особым наблюдением, чтобы при необходимости можно было принять экстренные меры. Любые отклонения в течении восстановительного периода у детей должны своевременно регистрироваться и правильно оцениваться с точки зрения патогенетически обоснованной терапии.
Реанимация в поликлинике. При любых стоматологических вмешательствах независимо от вида обезболивания возможны самые непредвиденные серьезные осложнения: обморок, сердечно-сосудистый коллапс, аллергический и токсический шок, остановка дыхания и сердца. Это может быть вызвано развитием эмоционального или аллергического шока, болевой реакцией или кровопотерей. При подобных ситуациях необходимо срочное и последовательное проведение реанимационных мероприятий.
Обморок — это внезапное проявление малокровия головного мозга, которое выражается в потере сознания и расстройстве чувствительности. В большинстве случаев причиной обморока является остро развившееся рефлекторное падение сосудистого тонуса. Обморок имеет три последовательные стадии:
1) предвестников (дискомфорт, нарастающая слабость, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах);
2) нарушение сознания (падение артериального давления, брадикар-дия до 40—50 ударов в минуту, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнеют, подкожные вены спадаются, пульс слабый. Сознание теряется на несколько минут, в тяжелых случаях на 30— 40 мин. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги;
3) стадия восстановления.
Профилактика. Необходимо создать спокойную обстановку в отделении, расстегнуть пациенту ворот одежды для устранения раздражения каротидного синуса, освободить от одежды, стесняющей дыхание.
Лечение. Для улучшения кровоснабжения головного мозга нужно быстро уложить ребенка в горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, запрокинуть голову назад для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей. Для возбуждения дыхательного и сосудодвига-тельного центров надо дать ребенку понюхать пары нашатырного спирта. При затянувшемся обмороке подкожно или внутримышечно вводят 10 % раствор кофеина из расчета 0,1 мл на 1 год жизни, кордиамин — 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. Обеспечивают покой, наблюдение.
Сердечно-сосудистый коллапс. Это временное наступающее состояние сердечной слабости и сосудистой недостаточности.
Клиническая картина. Сознание сохранено, может быть затемненным, спутанным, отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, озноб, чувство жажды, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холодный липкий пот. Ребенок вялый, адинамич-ный, апатичный.
Коллапс — проявление острой сосудистой недостаточности кровообращения, характеризующееся учащением и ослаблением пульса при сохранении сознания. Происходит резкое снижение тонуса сосудов, вследствие чего появляется несоответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Значительная часть крови выключается из системы кровообращения, застаивается в капиллярной сети, обусловливая
понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объема. Развивается циркуляторная гипотензия.
У ребенка отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холодный липкий пот, вялость, адина-мичность.
Профилактика коллапса при местной анестезии: 1) адекватное обезболивание; 2) профилактика стрессовых ситуаций при лечении; 3) учет факторов риска (аллергия, перенесенные инфекционные заболевания и др.).
Лечение. Ребенку следует придать горизонтальное положение с запрокинутой головой, дать понюхать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 10 % раствор кофеина, кордиамин, коразол в возрастной дозировке.
Коллапс от обморока отличается сохранным сознанием, но возникновение коллаптоидного состояния порой влечет за собой очень тяжелые органические изменения в отличие от обморока, который может купироваться без посторонней помощи и не оставить никаких последствий. В случае коллапса стоматологическое вмешательство у пациента в условиях поликлиники должно быть отменено.
В практике стоматолога часто встречаются больные, страдающие заболеваниями аллергического ге-неза, и количество их ежегодно увеличивается. Осложнения, возникающие при лечении данной категории детей, могут носить угрожающий жизни больного характер. Аллергические реакции могут вызывать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и материалы.
Аллергическая реакция медленного типа может выражаться в по-
явлении кожного зуда, мелкоточечной сыпи на кожных покровах без нарушения функции жизненно важных органов. Такие проявления аллергии могут быть купированы введением или приемом внутрь ан-тигистаминных препаратов (супрас-тин, тавегил, димедрол) в возрастных дозировках.
Аллергические реакции, возникающие в течение нескольких секунд, минут или часов после контакта с аллергеном, требуют проведения экстренных мероприятий по предупреждению развития анафилактического шока.
Наиболее частыми клиническими проявлениями реакции немедленного типа являются крапивница, отек Квинке. Самой грозной аллергической реакцией гиперчувствительности немедленного типа является анафилактический шок. Частота развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов и укусов насекомых. Это самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции, возникающей в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют основного значения.
Анафилактический шок на стоматологическом приеме чаще всего развивается после введения ребенку раствора местного анестетика. Клинические варианты анафилактического шока: 1) кардиоваскулярный (основной признак — резкое снижение артериального давления); 2) асфиксический (характеризуется удушьем в результате бронхоспаз-ма, отека гортани); 3) церебральный (резкая головная боль, возбуждение, судороги, потеря сознания); 4) абдоминальный (боли в области живота, тошнота, рвота).
В любом случае при появлении у ребенка после введения лекарственных препаратов чувства жара,
беспокойства, возбуждения, кожного зуда, общей слабости, покраснения лица, крапивницы, кашля, затрудненного дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в области живота необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности:
• немедленно прекратить вмешательство местного характера;
• уложить больного на кушетку — голову повернуть набок, ноги приподнять;
• очистить полость рта;
• ввести внутримышечно 0,3— 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина;
• одновременно вызвать бригаду скорой помощи;
• до прибытия специалистов постоянно проводить контроль за артериальным давлением, пульсом, дыханием;
• если состояние больного после введения адреналина не улучшается, необходимо внутривенно ввести следующие препараты:
преднизолон 30—120 мг или дексаметазон, 2 % раствор су-прастина (1—2 мл), 0,1 % раствор тавегила (2 мл), при затруднении дыхания медленно вводят 2,4 % раствор эуфилли-на (5—10 мл), разбавив его в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, можно повторить инъекцию 0,1 % раствора адреналина (0,5 мл).
Профилактика шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Высокая степень риска у больных, страдающих аллергическими и ин-фекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, экзема и т.д.), поливалентной медикаментозной аллергией.
Такие больные должны быть проконсультированы аллергологами с подбором препаратов для обезболивания.
При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местно-
анестезирующие препараты и противопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведение местного проводникового обезболивания 1 % раствором димедрола или супрастина (до 3 мл). Результаты лечения пациентов с аллергией улучшаются, если будут четко отработаны диагностический процесс, мониторинг, повысится оснащенность стоматологических кабинетов, а все врачи и их помощники, кроме постоянной настороженности в отношении анафилактического шока, будут всегда готовы оказать неотложную помощь.
Изучая пограничные состояния человеческого организма, необходимо четко себе представить клиническую картину каждого из них, так как на дифференциальную диагностику в экстремальной ситуации отпущено очень мало времени.
Основные показатели оценки критического состояния: сознание, дыхание, пульс, зрачки, кожные покровы, артериальное давление.
Токсический шок — это состояние, которое может быть вызвано передозировкой местных анестетиков (превышение пороговой дозы, инъекция в сосуд, в воспаленные ткани; быстрая инъекция). При инъекции в нижнеальвеолярную артерию анестетик через внутреннюю сонную артерию может попасть в головной мозг и вызвать тяжелую нейротоксическую реакцию. При системном воздействии местные анестетики подавляют проведение возбуждения в сердце и в ЦНС.
Симптомы интоксикации местными анестетиками: головокружение, дрожь, шум в ушах, судороги, учащенное дыхание, кома. Со стороны сердечно-сосудистой системы — учащение пульса, подъем давления, покраснение кожи, затем урежение пульса и падение АД вплоть до остановки сердца.
Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, соблюдение пороговых доз, мониторинг
дыхания и сердечно-сосудистой деятельности у пациентов с факторами риска.
Лечение. Следует прекратить дальнейшее введение анестетика, придать ребенку горизонтальное положение, ингаляции кислорода. Симптоматическая терапия (нитроглицерин, сердечные гликози-ды, внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, кровезаменители, мочегонные).
Терминальное состояние — это критический уровень расстройства жизнедеятельности организма. В нем различают предагонию, агонию и клиническую смерть. Предагония характеризуется спутанным сознанием, отсутствием артериального давления, наличием пульса только на сонных и бедренных артериях, одышкой, цианозом или бледностью кожных покровов и слизистых оболочек.
Агональное состояние — отсутствие сознания и глазных рефлексов, резкое ослабление пульса на магистральных артериях, нарушение сердечного ритма, дыхание патологическое, аритмичное, атонального типа.
Клиническая смерть диагностируется в момент полной остановки кровообращения и дыхания. Это обратимая утрата жизненно важных функций организма — кровообращения, дыхания, функциональной активности ЦНС. Симптомы: отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, сердечных тонов (асистолия), максимально широкие зрачки без реакции на свет, арефлексия. Если больной не дышит (нет экскурсии грудной клетки), не прослушиваются дыхательные шумы, не осязается дыхание), надо положить его на твердую поверхность так, чтобы голова и сердце находились на одном уровне, т.е. запрокинуть голову в крайне разги-бательное положение для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей, зажать ноз-
Источник: stomfak.ru
