Клиническая классификация костных дефектов с учетом установки имплантатов

КАРЛО ТИНТИ, СТЕФАНО ПАРМА-БЕНФЕНАТИ MD, DDS, кафедра пародонтологии стоматологического факультета университета Флоренции, частная практика (Флеро, Италия). MD, DDS, MScD, частная практика, Италия).

Предлагаемая классификация костных дефектов предназначена для оптимизации плана лечения, своевременного выявления дефектов и определения возможных вариантов их устранения. Кроме того, настоящая классификация позволяет стандартизировать терминологию и обеспечить взаимопонимание специалистов, участвующих в имплантологическом лечении.

Необходимость в классификации ограниченных костных дефектов в области адентии возникла давно. Сведения о вмешательствах, направленных на регенерацию кости при наличии таких дефектов, стали появляться в литературе с 1957 г. Успешное устранение значительных костных дефектов (т.е. дефектов таких размеров и формы, когда вероятность самопроизвольной регенерации кости в области дефекта чрезвычайно мала) требует соблюдения определенных биологических принципов. При этом становится возможным получение запланированного объема кости.

За последние 10 лет было опубликовано большое количество информации о различных методиках и материалах для наращивания кости. Все авторы считают, что для регенерации необходима стабилизация кровяного сгустка в области дефекта. Только в этом случае сгусток может организоваться и заместиться костной тканью. Murray и соавт. доказали это в эксперименте на большеберцовой кости собак, используя пластиковую сетку в качестве клеточного барьера. В ходе исследования были идентифицированы клетки (остеобласты и клетки пародонтальной связки), способные формировать костную ткань.

Dahlin и соавт. получили положительный результат при использовании мембран для регенерации костной ткани в щелевидных и окончатых дефектах в области имплантатов, установленных в берцовую кость кроликов. Вслед за этим исследованием появилось множество других, описавших аналогичные результаты на животных моделях. Вскоре после этого появились публикации о клинических случаях.

Результаты упомянутых исследований показали, что ограниченные костные дефекты могут быть устранены с помощью сравнительно малоинвазивных вмешательств, а регенерация кости стала достижимой целью. Последовавшие работы показали эффективность установки стоматологических имплантатов в регенерировавшую кость, а затем и успешное функционирование таких имплантатов. Опубликованные отчеты о клинических случаях показывают большое клиническое и морфологическое разнообразие дефектов, что создает определенные сложности при попытке их классифицировать. Однако практически во всех случаях речь идет о так называемом «костном конверте». Под «костным конвертом» понимают дефект, стенки которого подобно конверту ограничивают и стабилизируют кровяной сгусток. При углубленном анализе полученной информации можно выделить два наиболее важных положения. Первое связано с тем, что зачастую после удаления однокоренного зуба образуется костный дефект с неповрежденными вестибулярной и язычной костными пластинками. В этом случае обеспечивается идеальная стабилизация кровяного сгустка, на месте которого образуется кость без формирования остаточного дефекта. Согласно второму положению в дистальном отделе альвеолярного отростка нижней челюсти после утраты зуба происходит формирование дефекта в форме лезвия ножа. Увеличение объема кости в этой ситуации является намного более сложной задачей.

Предлагаемая классификация костных дефектов относительно предполагаемой имплантации позволяет помочь имплантологу составить оптимальный план лечения. Во всех описанных клинических случаях речь идет о пяти видах костных дефектов:

1. Лунка удаленного зуба.
2. Окончатый дефект.
3. Щелевидный дефект.
4. Дефицит ширины альвеолярного гребня.
5. Дефицит высоты альвеолярного гребня.

ВИДЫ ДЕФЕКТОВ

Лунка удаленного зуба

Данная группа включает разнообразные дефекты, для устранения которых необходимо использовать разные методики. В одних случаях рекомендуется применение костного материала с одновременной
установкой имплантата, а в других случаях перед установкой зубного имплантата рекомендуется дождаться созревания кости.
Выступающие вестибулярно корни зубов часто ассоциируются с тонкой вестибулярной костной пластинкой, которая подвергается выраженной резорбции в течение первого месяца после экстракции зуба. Варианты лечения включают немедленную установку имплантата после удаления зуба или регенеративные вмешательства, направленные на сохранение вестибулярной пластинки, прежде чем параметры гребня сделают невозможной установку имплантата. Если гребень в области адентии имеет прямоугольную форму в вестибулярно-язычной плоскости и достаточные ширину и высоту, то необходимость в проведении дополнительных манипуляций отсутствует.
Сохранение всех стенок лунки после удаления зуба означает, что «костный конверт» остался интактным. Потеря большей или меньшей части окружающей альвеолу кости означает, что защитный механизм стабилизации кровяного сгустка нарушен и может понадобиться применение специальных методик для получения достаточного объема кости.
После установки имплантата в лунку удаленного зуба костные дефекты могут быть описаны и классифицированы следующим образом. Дефект 1-го класса представляет собой интактный «костный конверт», установленный имплантат полностью погружен в кость. При наличии дефекта П-го класса целостность «костного конверта» нарушена, а часть поверхности установленного имплантата НЕ контактирует с костью. В обоих случаях имплантат находится в пределах наружной границы дефекта.
Окончатый дефект

Окончатым называют ограниченный со всех сторон дефект альвеолярного гребня с вестибулярной или язычной стороны, который образуется при установке имплантата в недостаточно широкий гребень.
При наличии окончатого дефекта 1-го класса установленный имплантат прободает костную стенку гребня в месте сужения последнего. При этом обнаженная часть имплантата находится в пределах наружной границы костного дефекта.
При окончатом дефекте П-го класса часть имплантата выступает за пределы наружной границы костного дефекта. Как правило, при окончатых дефектах П-го класса обнажается большая часть поверхности имплантата, чем при дефектах 1-го класса.
При устранении таких дефектов используют два подхода:

1. Если объем кости достаточен для установки имплантата под нужным углом и получения первичной фиксации, то одновременно с установкой имплантата производят костную пластику. Предпочтительно применение аутогенной кости и мембраны для направленной тканевой регенерации.
2. Если объем кости не позволяет установить имплантат, то сначала увеличивают костный объем, а затем после регенерации устанавливают имплантат.
Щелевидные дефекты

Щелевидный дефект образуется при установке имплантата, когда обнажается не более 50% его диаметра от шейки в апикальном направлении.
Щелевидный дефект 1-го класса образуется, когда имплантат не выступает за наружную границу «костного конверта». Щелевидным дефектом П-го класса называют такой дефект, когда имплантат выступает за наружную границу «костного конверта». Способы устранения таких дефектов такие же, как при наращивании кости в области окончатых дефектов.
Дефицит ширины альвеолярного гребня

Дефицит ширины альвеолярного гребня характеризуется обнажением более 50% диаметра имплантата от шейки в апикальном направлении.
При дефиците ширины альвеолярного гребня 1-го класса имплантат НЕ выступает за наружную границу «костного конверта». Дефицит ширины альвеолярного гребня П-го класса характеризуется тем, что имплантат выступает за наружную границу «костного конверта».
Существует четыре способа устранения недостатка ширины альвеолярного гребня.

1. Расщепление гребня со смещением щечной стенки в вестибулярном направлении приводит к расширению корональной части гребня. Такой способ наиболее эффективен, когда на компьютерной томограмме определяется треугольная форма сечения альвеолярного гребня. Если имплантат может быть установлен под нужным углом, то его устанавливают сразу же после расщепления гребня. Если это невозможно, то имплантат устанавливают на втором этапе. Преимущество данной методики заключается в том, что при ее проведении требуется незначительное количество костного материала. К недостаткам методики можно отнести необходимость наличия у хирурга хороших мануальных навыков.
2. Направленная тканевая регенерация. Проводят декортикацию принимающего костного ложа, заполняют дефект костным материалом, который закрывают мембраной. Имплантат устанавливают на втором этапе.
3. Направленная тканевая регенерация с одновременной установкой имплантата является модификацией описанной выше методики. Одновременную установку имплантата проводят, только если это можно сделать под нужным углом.
4. Трансплантация костного блока. Очевидным недостатком данной методики является необходимость выполнения дополнительного хирургического доступа для получения костного блока. Несмотря на это, данная методика часто является предпочтительной, поскольку эффективность ее очень высока. Кроме того, с помощью аутотрансплантата в виде блока можно расширить альвеолярный гребень, когда последний не имеет широкого основания или имеет форму лезвия ножа. Данная методика наиболее часто применяется у пациентов, имеющих длительную адентию в анамнезе.
Дефицит высоты альвеолярного гребня

Под дефицитом высоты альвеолярного гребня понимают недостаток высоты альвеолярного гребня для установки имплантата должного размера. Недостаток высоты альвеолярного гребня менее 3 мм соответствует 1-му классу дефицита высоты альвеолярного отростка. Если недостаток высоты более 3 мм, то это П-ой класс дефицита высоты альвеолярного отростка. Выбор вида лечения зависит от высоты, на которой должна находится ортопедическая платформа имплантата.
Для устранения недостатка высоты можно использовать следующие способы:

1. Если при полном погружении имплантата в кость его ортопедическая платформа будет находиться на приемлемой (с точки зрения окклюзии) высоте, однако длинный имплантат установить невозможно из-за анатомических особенностей, то рекомендуется установка короткого имплантата.
2.  Если установлен длинный имплантат, и менее 5 мм его внутрикостной части располагается над костью, то рекомендуется провести декортификацию кости вокруг имплантата и провести трансплантацию аутогенной кости (в виде стружки), которую накрывают мембраной.
3. Возможна трансплантация аутогенного костного блока с последующей установкой имплантатов после его приживления.
4. При необходимости коррекции высоты альвеолярного гребня на значительном протяжении возможно использование аутогенных костных блоков, дистракционного остеогенеза и синус-лифтинга.
Вывод

Предложенная в настоящей статье клиническая классификация костных дефектов с учетом установки зубных имплантатов позволяет легко выявить имеющуюся проблему и определить возможные варианты ее устранения. Выбор метода лечения рекомендуется проводить на основании данных трехмерного радиологического исследования (компьютерной томографии). Кроме того, данная классификация стандартизирует терминологию, что облегчает взаимопонимание специалистов.

Источник