В качестве оптимального варианта лечения было принято решение изготовить шинирующий мостовидный протез с комбинированной опорой на имплантаты и естественные зубы. Имплантаты, расположенные в стратегически важных позициях, увеличивают количество опорных элементов и позволяют объединить ослабленные естественные зубы жесткой внешней конструкцией.
В данном случае у пациента вследствие заболевания пародонта наблюдается сравнительно высокая подвижность сохранившихся естественных передних зубов верхней челюсти. Недостаточная стабильность опорных зубов затрудняет выполнение понятного желания пациента получить несъемную эстетичную керамическую реставрацию. Поэтому на первом этапе лечения запланировано увеличить количество опорных элементов за счет введения двух имплантатов на место зубов 11 и 22.
Еще одной серьезной проблемой является возможная утрата ослабленных естественных зубов. Если зафиксировать реставрацию с помощью постоянного цемента, то утрата даже одного зуба неизбежно приведет к необходимости замены всей дорогостоящей реставрации. Оптимальным выходом из сложившейся ситуации является изготовление полупостоянного шинирующего мостовидного протеза. В качестве первичных элементов на естественных зубах устанавливаются тонкостенные гальванические каппы, которые надежно защищают твердые ткани зубов и идеально подходят для соединения с абатментами имплантатов жесткой внешней конструкцией, которая фиксируется в полости рта с помощью временного цемента.
При необходимости в случае утраты одного из естественных зубов мостовидный протез можно легко снять и соответствующим образом доработать. Независимо от типа коррекции структуры — изготовление промежуточного звена на месте опорной коронки или дальнейшее увеличение количества опорных элементов за счет введения новых имплантатов — пациент может использовать старую реставрацию, что гораздо дешевле, чем изготавливать новую.
Исходная ситуация и SET-UP
На рис. 1–3 представлена исходная ситуация в области передних зубов после введения имплантатов и установки заживляющих абатментов, а также диагностическая модель с Setup будущей реставрации. Изготовление Setup модели является важнейшим этапом планирования протезирования. В ходе примерки в полости рта ее структура анализируется и корректируется с учетом пожеланий стоматолога и пациента. После внесения всех изменений структура Set-up модели фиксируется с помощью силиконового шаблона.
Рис. 1–3. Рабочая модель с аналогами имплантатов и Setup модель будущей реставрации.
Этот шаблон используется на последующих этапах работы для определения свободного пространства для моделирования различных элементов конструкции, а также для контроля полученных результатов. Поскольку на модели фиксируются такие же заживляющие абатменты, Setup с высокой точностью и без каких-либо проблем устанавливается в полости рта пациента.
Индивидуальные абатменты имплантатов
Стандартные полимерные модели абатментов индивидуализируются на рабочей модели и на их основе отливаются абатменты из золотого сплава. Такие абатменты значительно облегчают моделирование оптимальной структуры вторичного каркаса. Направление сдвига и Emergence-профиль абатментов должны соответствовать направлению сдвига внешней конструкции и структуре прилегающих мягких тканей, а угол наклона и позиция выбираются с использованием силиконового шаблона Setup модели (рис. 4, 5).
Рис. 4, 5. Индивидуализированные золотые абатменты обеспечивают дополнительную опору для внешней конструкции реставрации. Направление сдвига и Emergence-профиль абатментов выбираются с использованием силиконового шаблона Setup.
Первичные гальванические каппы для естественных зубов
Первичные гальванические каппы толщиной 0,2 мм изготавливаются по обычной технологии. Они надежно защищают твердые ткани естественных зубов от повреждения, а их поверхность обеспечивает надежную фиксацию каркаса из диоксида циркония (рис. 6–8).
Рис. 6–8. Для защиты препарированных естественных зубов изготовлены гальванические каппы толщиной 0,2 мм.
Контроль с помощью силиконового шаблона
На рис. 9–11 представлены результаты контроля положения опорных элементов с помощью силиконового шаблона. Очевидно, что все опорные элементы занимают оптимальную позицию. Простая возможность быстро проконтролировать результаты моделирования и изготовления любого элемента конструкции с помощью силиконового шаблона позволяет значительно повысить качество нашей работы.
Рис. 9–11. Изготовление всех элементов конструкции контролируются с помощью силиконового шаблона.
Вторичная конструкция
Модель каркаса вторичной конструкции также изготавливается с использованием силиконового шаблона. Его анатомическая форма обеспечивает надежную опору для облицовочных керамических материалов (рис. 12, 13). Применение шаблона позволяет отказаться от проведения механической коррекции формы каркаса из диоксида циркония и таким образом полностью исключить опасность повреждения его структуры. Эта простая методика позволяет добиваться прекрасного результата!
Рис. 12, 13. Анатомическая структура каркаса вторичной конструкции также моделируется с использованием силиконового шаблона — это позволяет отказаться от проведения механической коррекции формы обожженного каркаса из диоксида циркония.
Каркас из диоксида циркония
Каркас вторичной конструкции, изготовленный с использованием современных CAD/CAMтехнологий, отличается высокой гомогенностью и точностью фиксации (рис. 14, 15).
Рис. 14, 15. После обжига каркаса вторичной конструкции, изготовленного с использованием современных CAD/CAM-технологий,…
Рис. 16.… в первую очередь удаляются опорные штифты для обжига на нёбной поверхности.
Все, что нужно сделать — это удалить опорные штифты для обжига на нёбной поверхности, уточнить форму кромок и устранить мелкие недостатки (рис. 17, 18).
Рис. 17, 18. Финишная обработка заключается в уточнении формы кромок и устранении мелких недостатков. На увеличенном снимке видна хорошая точность краевого прилегания каркаса.
Облицовка керамическими материалами
Благодаря постоянному контролю с помощью силиконового шаблона и оптимальным размерам каркаса из диоксида циркония, он представляет собой идеальную основу для нанесения облицовочных керамических материалов. Никакой дополнительной коррекции не требуется, поскольку все основные параметры: форма, размеры и положение зубов уже определены при изготовлении Setup модели и контролируются на каждом этапе облицовки (рис. 19, 24).
Рис. 19–24. Послойная облицовка каркаса осуществляется с использованием силиконового шаблона.
Коррекция «красной» эстетики
Чтобы сохранить естественные пропорции и реставрировать утраченные мягкие ткани, пришеечные области — как и было запланировано при изготовлении Setup модели — облицовываются десневыми керамическими массами (рис. 25–29).
Рис. 25–29. Пришеечные области облицовываются десневыми керамическими массами.
В конечном итоге, благодаря четкому планированию и систематическому выполнению всех запланированных мероприятий, мы предсказуемо получаем превосходный результат, который удовлетворяет всем современным функциональным и эстетическим требованиям и индивидуальным пожеланиям пациента.
Готовая реставрация IN SITU
Форма и позиция зубов реставрации повторяют аналогичные параметры Setup модели, за исключением боковых резцов, которые в соответствии с пожеланием пациента были немного развернуты вовнутрь. Гораздо более светлый цвет реставрации, который сильно отличается от цвета естественных зубов нижней челюсти, также был выбран по желанию пациента (рис. 30, 31).
Рис. 30, 31. Реставрация полностью соответствует нашим ожиданиям и пожеланиям пациента.
Автор: B. Czappa
