Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Механическая обработка и обтурация каналов
Eugene Joffe, D.D.S., Ph.D., FA.G.D. Апрель, 2008, Нью-Йорк
I. НАЗАД В БУДУЩЕЕ
Эндодонтия является важным элементом зубоврачебной практики. Успех лечения определяет долговечность последующей реставрации, особенно требующей включения вылеченного зуба в опору, например мостовидного протеза. Исход эндодонтического лечения зависит от уровня клинического мастерства.
Создается впечатление, что в последнее время изменилось отношение к реальности 8 эндодонтии. Усилиями некоторых очень мощных компаний нас заставляют мыслить часто абсурдными категориями, относящимися не к результату лечения, а к утилитарной технике. Это может, без всякой нужды, усложнить понятия и привести к потере времени, к неэффективности лечения и к массе новых проблем, обычно редко возникающих при традиционной инструментации канала.
Сегодня в эндодонтии присутствует невероятное множество взглядов на пути и средства достижения успеха. Для молодых врачей, начинающих накапливать свой опыт и мастерство, замена понятия клинического успеха в целом сложной и ненадежной техникой инструментами канала, широко рекламируемыми инструментами может сбить с толку и отпугнуть.
Известно, что принципы механической обработки канала включают в себя удаление остатков тканей и бактерий со стенок канала и создание формы, которая расширяется по направлению к устью и заканчивается сужением, служащим препятствием выхода обтурационного материала за верхушку. Расклешенность канала имеет большое значение для его эффективной ирригации и обтурации. В повседневной рутинной работе важен простой, экономичный, эффективный и стандартизированный подход к механической подготовке канала.
Формирование конусности канала в процессе его обработки являлось одним из основных постулатов эндодонтии, известным многие десятилетия. Это достигается простыми и разнообразными приемами, а не только определенными файлами. Мощное продвижение на рынок NiTi машинных файлов привело к тому, что нас заставляют думать не только о двухмерных размерах инструмента, таких как его длина и диаметр, но и о новом, третьем значении - степени расклешенности. Чисто механический подход подразумевает простоту достижения нужной формы канала, который «растачивается» внутри под умозрительную форму третьего измерения - конусности в 0.02, 0.04, 0.06 и т. д., под которую предлагается подобрать гуттаперчевый конус. Но это не затычка в бочке, и это не определяет успех. Замена ясного представления о том, что же мы пытаемся сделать для успешного результата, подменяется дизайном под геометрию файла, а не под особенности канала.
Давайте рассмотрим несколько факторов, которые показывают, что использование таких файлов и фокусирование на «мгновенном» достижении специфичной геометрии для последующей обтурации не только не улучшает наши возможности, но либо ухудшает их, либо, в лучшем случае, ничего не дает.
• NiTi машинные файлы не имеют возможности эффективно обработать канал потому, что это не файлы, в полном смысле слова (напильники), а римеры (шейперы), которые могут «довести» стенки канала после того, как канал предварительно расширен. Поэтому их не рекомендуют использовать без предварительной обработки канала на всю рабочую длину обычными стальными файлами до размера №20-25 минимум, иначе они могут сломаться.
• С момента появления NiTi файлов их особенности и клиническая универсальность, их способность обрабатывать искривленные канала, их прочность и т. д. были сильно преувеличены. Со временем отношение к ним изменилось вместе с новыми понятиями, демонстрирующими, что их можно использовать далеко не всегда и что они не заменят традиционные стальные файлы. Начальные представления о влияние NiTi файлов на упрощение оперативного вмешательства при эндодонтическом лечении, оказались неверными, NiTi машинные файлы рекламировались как панацея при обработке каналов. Эти ожидания себя не оправдали. Они не универсальны и могут ограниченно применяться в определенных условиях. Тем не менее, стоматологическая индустрия, под влиянием «серьезных игроков» нашего рынка, настойчиво внедряющих все новые и новые NiTi файлы, гарантируя очередной прорыв новейшего дизайна, перестроилась. Мы все еще ждем грандиозных результатов, но этого пока не происходит, и желаемое продолжает выдаваться за действительное.
• NiTi машинные файлы ломкие. Они не выдерживают нагрузки поворотного момента: если кончик файла застрял или если имеется сопротивление на кривизне канала, отделение файла непредсказуемо и может произойти при его первом же использовании. Сломанный файл внутри канала со стопроцентной вероятностью приведет к возникновению периапикальной патологии. Поэтому их не рекомендуется использовать при искривленных каналах (!), и их кончик пассивен, так как его нельзя использовать, чтобы «резать» дентин.
• NiTi машинные файлы ломаются и как результат «усталости» металла. «Устают» они быстро и это тоже непредсказуемо. Поэтому их рекомендуют использовать однократно, что, конечно, значительно повышает стоимость лечения. Также широко сегодня признано, что NiTi машинные вращающиеся файлы не должны применяться до тех пор, пока на установлен «путь скольжения» (glide path) и канал не расширен до минимального размера №20-30 ручным стальным файлом. Это лишний раз доказывает, что вращающиеся NiTi файлы служат только для формирования канала под определенную геометрию. Ручные NiTi файлы ведут себя лучше, так как контролируются тактильной чувствительностью рук оператора. Однако «пройти» канал файлом малого диаметра практически невозможно, поскольку он не обладает жесткостью, требуемой для приложения вертикальных усилий. Они, однако, удобны в больших диаметрах в определенных случаях, так как NiTi файлы сохраняют свою гибкость с увеличением размера.
• NiTi отличаются от стальных своей кристаллической решеткой, что и определяет их свойства. NiTi файлы характерны наличием «памяти». Это значит, что они всегда возвращаются в свое первоначальное состояние при попытке их согнуть. То есть пройти канал, имеющий искривление у верхушки, требующее изгиба кончика начального файла, в этом случае затруднительно.
• Наличие нового, третьего, измерения - степени расклешенности, за счет определенной конфигурации файла, еще больше увеличивает необходимость закупки офисом довольно значительного количества файлов разнообразной конфигурации, что удорожает снабжение и лечение.
• Перерасширение канала ослабляет его стенки и может привести к латеральной перфорации и/или вертикальному перелому. Такие проблемы могут произойти непосредственно в процессе лечения или позже.
• К сожалению, формирование концепций слишком часто происходит сегодня на основе продвигаемых на рынок инструментов. Хорошо известно, что «когда в руках молоток, то все кругом кажется гвоздями». Такой подход, без сомнения, препятствует развитию истинных и нужных установок, помогающих врачу в повседневной практике.
Вместо того чтобы ломать себе голову решением дополнительных задач по выбору файла и гуттаперчи, стоит вернуться к проверенной технике обработки канала обычными ручными стальными файлами, переосмыслить и улучшить мастерство подготовки канала к последующей обтурации.
> К стальным файлам можно приложить вертикальные усилия, и поэтому они более эффективны (особенно Hedstrome). У них нет «памяти», а, следовательно, кончик файла можно согнуть и использовать файл при искривлениях в апикальной области, как, например, у верхнего латерального резца, нижнего клыка и некоторых других зубов. Это дает возможность пройти канал до его верхушечного отверстия и выровнять возможное искривление,
> В противоположность NiTi файлов, стальные файлы очень гибкие в маленьком диаметре, но становятся более жесткими по мере увеличения их диаметра. Поэтому, если вы имеете дело с искривлением в нижней трети, не стремитесь к расширению канала, увеличивая размер файла. Иначе вы закончите последовательно уступом, перфорацией и/или деформируете канал (зиппинг) так, что обтурация и герметизация такого канала будут невозможны,
> Только пройдя канал стальными файлами маленького диаметра (ISO 0.02), такими как 06, 08, 10, 15, можно, при необходимости, воспользоваться ручным NiTi файлом большего диаметра, при котором его эффективность и способность следовать подготовленному каналу значительно повышается.
Обычная техническая задача любой инструментации канала направлена на эффективное «срезание» стенок дентина латерально и вертикально, с преодолением сопротивления внутри канала (будь то склерозированный дентин, кальцификация, блокада, искривление, просто плотный дентин или иные случаи) и формированием необходимого пространства на всю рабочую длину, «срезая» стенки канала. Стальные файлы идеально подходят для обработки внутриканального пространства. Пройти, сформировать и очистить канал на всю длину очень важно.
Если органические остатки (пульпы) останутся в апикальной области, то, скорее всего, это приведет к развитию апикальной патологии или к незаживлению уже существующей.
Обработка корневых каналов имеет свои особенности. Типичные случаи послеоперационных болей связаны чаще всего с транспортировкой органического содержимого канала за верхушку, когда врач стремится определить рабочую длину в самом начале.
Это также приводит и к начальной блокировке канала, то есть после начального введения файла маленького диаметра, №08 или №10, последующий размер не доходит до запланированной рабочей длины.
В случаях с живой пульпой бывает так: вы входите начальным файлом №10 в довольно узкий канал, определяете рабочую длину, удаляете файл и... больше не можете его ввести на всю предыдущую длину. Что произошло? Вы отделили и утрамбовали апикально остатки пульпы, которая заблокировала доступ к апикальному отверстию. Лучше всего вообще не входить начальными файлами глубоко или, по крайней мере, пользоваться RCPrep. Вот почему так важно до измерения рабочей длины начать с обработки коронковой и средней трети канала (Crown Down). Еще лучше, до того, как вы взяли в руки файл для определения рабочей длины, начать обработку Соником (SonicAir) или удалить пульпу пульпэкстрактором. Удалить пульпу пульп экстра кто ром в узком канале бывает довольно сложно. Соник же удалит пульпу и начнет расширение канала. Однако если вы видите на рентгене или предполагаете искривление корня, будьте осторожны. Не проходите сразу Соником дальше коронковой и средней части при искривленных каналах, это может привести к образованию уступа.
Sonic в начале обработки будет не очень эффективен, находясь в узком пространстве канала, где ограничены его колебания. Но струя воды и вибрация буду способствовать начальной очистке. На этом этапе мы не можем ожидать активного воздействия в апикальной трети канала, но последовательная обработка средней и коронковой трети будет способствовать расширению канала в этих зонах. Его эффективность будет повышаться по мере расширения канала.
Только после предварительной очистки верхней и средней трети канала, можно ввести файл для определения рабочей длины.
Файл типа Hedstrome обработает канал быстрее и эффективнее других. Вводите и выводите его небольшими движениями вверх-вниз и, поворачивая на 1/4-1/2 оборота с одновременным вертикальным давлением. Старайтесь расклешить стенки канала за счет того, что при выведении файла отклоняйтесь от центральной оси, обрабатывая все стенки канала вкруговую. Hedstrome файл по форме похож на винт, и если вам тяжело его извлечь, поверните его против часовой стрелки и выводите из канала.
Доведя апикальную зону канала до желаемого размера (это зависит от анатомии корня и от того, живая ли была пульпа или некротизированная) и попеременно обрабатывая стенки канала Соником с Rispi файлом №15 (что создает условия для промывки канала, его лучшей очистки и формообразования), обработайте верхнюю треть канала Гейтс Гпиден номером 2, 3 или больше (для каналов большего диаметра) и снова воспользуйтесь Соником. После этого переходите к аспирационной ирригации канала.
Обычно редко приходится заканчивать апикальную обработку размером файла больше, чем №25-35, пользуясь такой методикой. Таким образом, вы воспользуетесь минимальным набором обычных стальных файлов, идеально подходящих для обработки канала, создадите конусность каналу и апикальный упор с минимальным апикальным диаметром, что будет способствовать хорошей очистке и обтурации.
Пресловутое сужение канала в апикальном отделе в реальности редко наблюдаемо и является скорее умозрительным анатомическим строением, отображаемом в каждом учебнике. Механическая подготовка канала, с одной стороны, размещает наименьший диаметр в области верхушки, искусственно создавая необходимое сужение/упор, а, с другой стороны, создание расклешенности способствует эффективной ирригации и обтурации. Коническая форма также создает наилучшие условия для распределения концентрации нагрузки при апикальном уплотнении размягченной гуттаперчи.
Попытка удалить все остатки тканей в области последних 2 мм верхушки круглым инструментом большого диаметра, с желанием затронуть все стенки и сформировать круглое апикальное отверстие, может привести к истончению стенок, их краевому отлому и даже к латеральной перфорации, особенно если форма апикального отверстия вытянутая. Лучше положиться на акустическую обработку и аспирационную ирригацию, несомненно способствующие лучшей биологической обработке канала, направленной на удаление остатков тканей и микроорганизмов.
Анатомия каналов становится более сложной по мере приближения к верхушке. Это относится не только к частоте появления латеральных и дополнительных каналов, но и к искривлению верхушки в апикальной области. Наибольшее количество образования уступов и перфораций происходит именно в этой области (дистальные каналы нижних моляров, мезиальнощечные каналы верхних моляров, верхние латеральные резцы и клыки и другие зубы). Часто бывает, что вы вошли начальным файлом №10 и определили рабочую длину. Проблем продолжать работать этим файлом у вас не возникает, но при попытке войти №15, оказывается, что он не доходит до рабочей длины. Если вы вошли атакой канал файлом №10 и не можете его извлечь, остановитесь и не торопитесь. Продолжайте небольшие по амплитуде движения вверх-вниз внутри канала до тех пор, пока ваш файл не будет абсолютно свободен. Введите на устья RCPrep до вхождения в канал, это значительно облегчит ваши усилия. Попытайтесь войти файлом №15. Если файл не доходит до нужной длины, а предыдущий файл действительно очень свободен, лучший способ заново найти вход в канал - это снова вернуться к №10, согнуть 5 мм кончика файла под углом примерно 45° и, введя файл в канал, двигать его понемногу вверх и вниз, перемещая его на короткое расстояние и каждый раз, при движении апикально, слегка поворачивая файл по вертикальной оси, стремясь войти в «потерянный» канал. Войдя в канал, вновь продолжайте короткие движения вверх-вниз в течение нескольких минут, пока вы не почувствуете, что и этот файл свободен в канале. Извлеките его и обратите внимание на направление его искривленности. Для удобства вы можете совместить с плоскостью изгиба либо каплевидный резиновый ограничитель, либо маркировку на ограничителе (обычно вертикальную полоску), специально предназначенные для таких случаев. Это даст вам лучшую возможность ввести следующий размер файла, следуя направлению изгиба канала. Можно перейти к №15 и продолжить обработку канала, согнув кончик до ощущения его свободного расположения в канале. Можете воспользоваться ручным NiTi файлом, если требуется файл большего диаметра, а кривизна уже преодолена, но стальной файл будет слишком жестким. Наступит такой момент, что один из последующих файлов уже не будет нуждаться в изгибе при введении, канал будет «выпрямлен», и вы сможете закончить обработку канала как обычно.
Такое искривление канала может встречаться не только в апикальной части канала, но и в верхней или средней. Явный пример тому - МБ2 канал верхних моляров, куда надо войти под определенным углом и направлением (обычно дистобуккальным).
Воспользуйтесь такой же тактикой, если в процессе препаровки канала у вас случайно образовался уступ. Вернитесь к самому маленькому файлу, согните кончик и постарайтесь войти в канал в правильном направлении. Разрабатывайте канал до тех пор, пока вы не почувствуете, что вы сгладили уступ, а после этого продолжайте файлами с последующим увеличением диаметра.
По мере последовательного использования файлов на всю рабочую длину возвращайтесь к наименьшему файлу для проверки проходимости канала и обрабатывайте канал Соником. Так же, как и при вертикальных движениях, ручным файлом выводите файл Соника под углом, все время, соприкасаясь со стенками канала, создавая конусность канала.
Следуйте этим простым способам обработки канала стальными файлами, в сочетании с ГейтсГлиден и Соником, закончите механобиологическую очистку ирригацией с NaOCL, используя аспирационную технику, и вам будет способствовать успех с меньшими осложнениями, с меньшим стрессом, дешевле и с большей эффективностью. Если вам приходится иметь дело с полностью калыдифицированным каналом и вы не можете найти в него вход, попытайтесь определить его возможное устье, наблюдая с увеличением (для этого вам не нужен микроскоп, достаточно воспользоваться хорошими бинокулярами с увеличением от 2.5 до 3.5) разницу в цвете окружающего канал дентина. Или смочите дно NaOCL и посмотрите, не увидите ли вы пузырьков, обычно появляющихся над входом в канал. Определившись в расположении устьев, попытайтесь войти е него стальным файлом №06 или №08. Если ваши усилия не успешны, попытайтесь аккуратно пройти предполагаемый канал тонким бором, контролируя прохождение по серии рентгенограмм. Это, конечно, рискованно и может привести к перфорации канала.
Без сомнения, удаление и очистка канала до его апикального отверстия имеет основное значение для исхода лечения, но не отчаивайтесь, если ваши попытки, несмотря на все ваше искусство, опыт и мастерство, не увенчались успехом (то же самое относится и к каналам, которые «забиты» резорцин-формалиновой пастой). Предложите пациенту резекцию верхушки корня, удаление зуба, замещение его мостовидным или съемным протезом, замещение зуба имплантом. Ваши возможности сегодня значительно расширены, а решение проблемы в таких сложных случаях связано не с вами, а с пациентом. Не будьте «героями», не берите на себя рискованные решения. Иначе вы придете к потенциально конфликтной ситуации, когда проблема была у пациента, а стала вашей.
Оставьте решение, связанное со сложным лечением, для пациента и зафиксируйте в истории болезни информированное согласие, предупреждения и риски, связанные с лечением, продолжения которого пациент желает. Не забывайте, что это ваше право отказать пациенту в лечении, если, по вашему мнению, оно приведет к осложнениям или не будет успешным.
Детальная информация о материалах, инструментах и оборудовании, упоминаемых в этой публикации, может быть получена в ЗАО «АРКОМ».
Санкт-Петербург, (812) 327-03-53
Москва, (495)785-21-81
arkom@arkom-org.com
www.arkom-org.com
(Продолжение читайте в след. номере)
Источник: www.dentoday.ru
