Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Метаболический синдром и заболевания пародонта: есть ли взаимосвязь? Взгляд врача-эндокринолога
В последнее время внимание многих ученых в различных странах, в том числе и в России, сфокусировалось на представлении негативного влияния хронического воспаления слизистой рта на системные заболевания. Междисциплинарная точка зрения на патологические механизмы, как на индикаторы, позволяющие взаимно связать заболевания пародонта и кардиоваскулярное заболевание, подтвердилась в работах многих исследователей, что помогло в большинстве случаев улучшить менеджмент в лечении обоих состояний. В течение последних нескольких лет ученых привлекла проблема изучения взаимосвязи метаболического синдрома и заболеваний пародонта. Темы рисков от ассоциации с различными метаболическими нарушениями стали одними из важнейших тем исследований в пародонтологии. Было выявлено, что успешное пародонтологическое лечение обеспечивает эффект в тактике лечения некоторых видов метаболических нарушений. Доказательные исследования в этом направлении непрерывно продолжаются. Дальнейшие исследования позволят более глубоко раскрыть патогенез в развитии и клинических течениях сочетанных нарушений.
ЛАТЫШЕВ О. Ю.
Мы побеседовали с эндокринологом, нашим давним консультантом в вопросах взаимосвязи стоматологических и эндокринологических заболеваний, к.м.н. Олегом Юрьевичем ЛАТЫШЕВЫМ (РМАПО, ассистент кафедры детской эндокринологии) и задали несколько вопросов по данной теме.
– Почему столь пристальное внимание ученыхпародонтологов обращено к метаболическому синдрому? Что включает понятие «метаболический синдром», каковы его составляющие? Есть ли связь между метаболическим синдромом и заболеваниями пародонта? Насколько эффективны совместные действия врачей?
– Актуальность изучения возможной взаимосвязи заболеваний пародонта и составляющих метаболического синдрома (syndrome X в западной литературе. – Прим. ред.) объясняется, прежде всего, неуклонностью возрастания и широтой распространенности количества пациентов с диагнозом метаболический синдром (МС) в последние два десятилетия. Так, на сегодняшний день количество пациентов среднего возраста с этой патологией составляет около 20% среди всех нозологических единиц. Зарубежная статистика утверждает, что в западных странах от МС страдают 25-35% населения. Лица в возрасте старше 60 лет с данным диагнозом составляют 42-43,5%. При этом заболевания могут протекать тяжело, неблагоприятны и его прогнозы.
Первоначально (начиная с 80-х годов прошлого века) МС стали выделять по результатам исследований как симптомокомплекс, доказывающий наличие патогенетических связей в сочетании нарушений липидного обмена, центрального ожирения, эссенциальной гипертензии, инсулинорезистентности.
По мере изучения взаимосвязи патологических механизмов и развития целостных представлений в настоящее время понятие МС включает в себя гораздо больше четырех признаков (ранее МС образно называли «смертельный квартетом», теперь – это целый грозный симфонический оркестр). Согласно рекомендациям ВОЗ для установки диагноза МС необходимо наличие у пациента трех из нижеперечисленных признаков:
• нарушение углеводного обмена
• различной степени,
• инсулинорезистентность,
• гиперинсулинемия,
• дислипидемия (нарушение соотношения различных жиров в крови), что и обусловливает развитие атеросклероза,
• ожирение,
• артериальная гипертензия,
• микроальбуминурия (выделение белка с мочой),
• гиперурикемия (повышенное содержание в крови мочевой кислоты),
• нарушения в системе свертываемости крови (гемостаза) и др.
При выявлении у пациента нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета (СД) 2 типа (на долю СД 2 типа приходится 85-90% в общей структуре сахарного диабета) для постановки диагноза МС достаточно всего двух из перечисленных выше признаков. CД – одно из самых распространенных эндокринных заболеваний в мире. Этим заболеванием, по статистике, страдают около 20 млн американцев, при этом у 35-40% людей заболевание не выявлено. По другим данным, более 9% взрослого населения страдают СД. Частота заболевания в популяции увеличивается с каждым годом. Венгерские авторы (Шугар Л. И соавт., 1980) приводят такую статистику: у 60-70% больных СД наблюдаются заболевания пародонта, а у 8-12% больных пародонтитом – сахарный диабет. Поражения пародонта имеют место у 51,2% детей, страдающих сахарным диабетом (Виноградова Т. Ф., 1987).
Диабет так или иначе затрагивает все основные составляющие этиологии и патогенеза генерализованных заболеваний пародонта: бактериальную инвазию, защитные свойства организма и тканей пародонтального комплекса, репаративные свойства последних, кровообращение и метаболизм в них. Влияние диабета на характер поражения пародонта относится к наиболее интенсивно разрабатываемой проблеме. Взаимосвязь между диабетом и заболеваниями пародонта является предметом для обсуждения более чем 200 статей, опубликованных в течение последних 50 лет. Интерпретация этих исследований затруднена из-за многочисленных классификаций как диабета, так и заболеваний пародонта, использованных за эти годы, различных клинических и радиографических критериев, применяемых для диагностики распространенности и степени тяжести заболеваний пародонта, а также из-за различных стандартов оценки контроля заболевания и изменения методов диагностики осложнений СД. Многофакторный анализ показал, что у пациентов с СД 2 типа риск развития заболеваний пародонта как минимум в три раза выше по сравнению с людьми без СД.
СД 2 типа возникает в результате сочетания двух механизмов – инсулинорезистентности и нарушения секреции инсулина. Это заболевание очень часто остается не диагностируемым, так как протекает бессимптомно. Аутоиммунное разрушение b-клеток отсутствует, у пациентов сохраняется способность секретировать небольшое количество инсулина, но его секреция со временем снижается. Инсулинорезистентность возникает в результате нарушения механизма транспорта глюкозы в клетку.
Результаты всех доступных на сегодняшний день исследований свидетельствует, что СД является фактором риска развития гингивита и пародонтита. В классическом исследовании, выполненном более 30 лет назад и посвященном взаимосвязи СД и гингивита, показано преобладание воспаления десен у детей с СД1 по сравнению со здоровыми детьми. Irvasti et al. была выявлена большая частота десневых кровотечений у пациентов с плохим контролем СД по сравнению со здоровыми людьми и пациентов с СД, имеющими хорошие показатели углеводного обмена.
В исследовании, выполненном Cutlir C. W., установлена также большая частота десневого воспаления по сравнению со здоровыми людьми.
Karjalainen K. в исследовании детей с впервые выявленным СД 1 типа, установил повышенную частоту кровотечений десен, которая снижается после начала инсулинотерапии.
Результаты последних исследований показали, что пациенты с СД 1 типа по сравнению с пациентами контрольной группы без СД имеют более выраженное воспаления десен, несмотря на одинаковый количественный и качественный состав бактериальной флоры в ротовой полости.
Большинство ученых предполагают, что диабет повышает риск развития пародонтита. В классическом изучении, СД 1 типа связан с пятикратным повышением распространенности пародонтита у подростков. Недавнее изучение контрольной группы подтвердило, что у детей с СД по сравнению с детьми без СД более выражено нарушение связочного аппарата.
Проведенные эпидемиологические исследования подтверждают повышенную частоту и тяжесть разрушения связочного аппарата и снижения плотности костной ткани у взрослых пациентов с СД. В метаанализе исследований, проведенных до 1996 года, включавшем более чем 3,5 тыс. взрослых с диабетом, Papanou выявил значительную связь между диабетом и пародонтитом. Диабет является фактором риска не только развития пародонтита, но и фактором его дальнейшего прогрессирования. Например, двухгодичное исследование показало, что риск разрушения косной ткани альвеолярного отростка в четыре раза больше у взрослых пациентов с СД 2 типа по сравнению с пациентами без диабета. Также как и для гингивита, риск развития пардонтита может быть выше у пациентов с диабетом, которые имеют более слабый гликемический контроль, нежели пациенты с хорошо контролируемым диабетом. В исследовании, куда вошли тысячи американских пациентов, выявлено, что взрослые пациенты с плохим гликемическим контролем имеют трехкратное повышение риска развития заболевания пародонта по сравнению с пациентами без диабета. При этом пациенты с диабетом, с хорошими показателями углеводного обмена не имеют повышенного риска пародонтита. Неудовлетворительные показатели углеводного обмена также взаимосвязаны с повышенным риском прогрессирующего разрушения периодонтальных связок и потери костной ткани. Однако есть исследования, в которых не выявлена достоверная взаимосвязь между гликемическим контролем и состоянием пародонта.
Складывается впечатление, что имеют место особенности влияния степени гликемического контроля на состояние пародонта у каждого отдельного пациента. Это связано с тем, что в основе заболевания пародонта лежат несколько причин, при этом повышение сахара крови играет второстепенную роль по сравнению с другими факторами. Стоматологи должны помнить и принимать во внимание негативное влияние повышенного уровня сахара в крови на состояние пародонта у пациентов с СД, однако врач-стоматолог должен принимать во внимание, что пациент с хорошим контролем сахарного диабета также может страдать заболеваниями пародонта, а пациент с неконтролируемым диабетом может иметь здоровые десны.
Японские ученые из университета Окаямы сфокусировали свое внимание на взаимосвязи пародонтита и диабета обоих типов, показав, что успешное пародонтологическое лечение способствует эффективному метаболически контролируемому лечению обоих типов диабета.
Большинство ранее выполненных исследований посвящены негативному влиянию СД на состояние пародонта. Однако в последнее время возникает новый взгляд на эту проблему, активно обсуждается вопрос о негативном влиянии воспалительных заболеваний пародонта на течение сахарного диабета.
Например, двухгодичное исследование показало, что риск ухудшения гликемических показателей у пациентов с тяжелыми проявлениями пародонтита в шесть раз выше по сравнению с больными СД 2 типа, не болеющих пародонтом. Исследования последних десятилетий окончательно не решили вопрос о влиянии заболеваний пародонта на степень контроля СД. Как правило, в этих исследованиях изучалось влияние удаления зубного камня отдельно или в сочетании с антибактериальной терапией, на уровень гликемического контроля.
В настоящее время уже доказано, что проявления МС дают старт процессу развития атеросклероза и некоторых других тяжелых заболеваний. По своей сути наиболее смертельно опасные заболевания – инфаркт и инсульт – имеют в своей основе выраженные изменения сосудистой системы, наблюдаемые при атеросклерозе. Начало патологического процесса в сосудистой стенке, отложение жировых бляшек происходит еще в довольно молодом возрасте. И, что самое коварное, процесс постепенный, медленный, но неуклонно прогрессирующий. От возникновения первых признаков МС до конечного результата атеросклероза – инфаркта или инсульта – может проходить не одно десятилетие. Наиболее видимый фактор риска – ожирение – достаточно заметен (сейчас о нем говорят как о пандемии), большинство же факторов риска требует системных регулярных наблюдений и мониторинга результатов специальных клиниколабораторных анализов. Несмотря на то что все нарушения в организме, связанные с МС, довольно грозные, на современном этапе развития медицинской науки их можно корригировать. Адекватной и своевременной коррекцией изменений можно достичь эффективной профилактики и значительного снижения риска развития последующих тяжелых осложнений. Чем раньше выявлены патологические изменения и начато адекватное лечение, тем лучше окончательный прогноз для здоровья пациента. Именно поэтому так важно вовремя выявлять факторы риска и начальный период развития МС, когда составляющие его патологические изменения еще не достигли необратимой стадии, то есть точки, когда возвращение к исходному состоянию здоровья организма невозможно.
Ученые многократно изучали взаимосвязь между общесоматическими заболеваниями и состоянием органов полости рта. Установлено, что эта связь вызвана нарушением метаболизма, гемодинамики, иммунологическими и нейрорегуляторными нарушениями, сдвигами микробиоценоза и пр. Как показывает список абстрактов современных исследований в Pubmed, одна из актуальных проблем клинической пародонтологии сегодня – поиск взаимосвязи соматических изменений в организме и патологии комплекса тканей пародонта: его характера и степени выраженности патологических изменений.
Развитие и течение заболеваний пародонта у детей и подростков, в отличие от взрослых, имеет свои особенности и выявляется сложнее. Этому была посвящена одна из недавних исследовательских работ российских специалистов – «Оценка состояния тканей пародонта и функциональное состояние организма у подростков», авторы: Модина Т. Н. (Москва), Мамаева Е. В. (Казань), Лопаткина О. И. (Казань). В статье отмечено, что изменения функционального состояния организма ведут к тканевой деструкции пародонта. Возможна и обратная связь. Большое число нервных рецепторов в пародонте позволяет считать его обширной рефлексогенной зоной, с передачей патологического рефлекса на сердце, органы желудочно-кишечного тракта и др.
Понятной становится актуальность научного поиска в области возможной взаимосвязи компонентов МС и заболеваний пародонта. Данная тематика для совместных медицинских исследований неисчерпаема (по мере углубления познаний растет и количество симптомов МС) и перспективна. Вырабатывая рекомендации для корригирования и профилактики сочетанных патологических нарушений, для сроков диспансеризации, можно улучшить качество жизни и продлить саму жизнь многих пациентов.
Вот некоторые недавние исследования.
1. Метаболический синдром и заболевания пародонта: оксидативный стресс – есть ли общая связь? Кафедра пародонтологии школы стоматологии университета Севильи (Испания).
В проведенных недавно исследованиях оценивались составляющие метаболического синдрома (МС) – комбинации ожирения, гипертензии, повышенной толерантности к глюкозе или диабета, гиперинсулинемии и дислипидемии и пародонтитов. В данном исследовании оценивалась связь между такими составляющими МС как индекс массы тела, уровень липопротеина высокой плотности, уровень триглицеридов, высокое кровяное давление и др., с одной стороны и заболеваемостью пародонтитом – с другой. В исследовании сделана попытка установить патогенетические механизмы, связывающие метаболический синдром и патологию пародонта. Оксидативный стресс рассматривается как фактор, который может потенциально являться связующим звеном между каждым из компонентов МС и пародонтитом. У пациентов как с метаболическим синдромом, так и с заболеваниями пародонта подтверждены повышенные уровни продуктов перикисного окисления липидов. Жировые клетки могут рассматриваться в качестве основных клеток, функционирование которых в условиях метаболического синдрома и приводит к формированию заболеваний пародонта.
2. Исследования итальянских ученых из школы стоматологии института Сассари (Италия) по проблеме взаимосвязи диабета и заболеваний пародонта подтвердили, что пародонтит часто ассоциируется с диабетом и может рассматриваться как одно из хронических осложнений диабета как первого, так и второго типа. Проведены исследования среди взрослых сардинцев: оценивалась возможность ассоциации инсулиннезависимого диабета второго типа и клинически и микробиологически выявляемых пародонтологических заболеваний. Все пациенты наблюдались в пародонтологической клинике, и у них контролировались пародонтологические карманы, уровни потери костной ткани, наличие налета и отложений, кровоточивость десны и др. показатели состояния тканей пародонта. Пациенты с диабетом имели достоверно более выраженные показатели в виде налета и кровоточивости десен. В результате проведенных исследований был сделан вывод, что больные, страдающие СД второго типа, должны своевременно наблюдаться в пародонтологической клинике, чтобы не усугубить свое пародонтологическое состояние.
3. Возможную связь между метаболическими нарушениями и заболеваниями пародонта изучали специалисты кафедры пародонтологии медицинского факультета Дрезденского университета (Германия).
В исследование включено более 100 человек различных возрастов, в первую очередь – от 40 до 70 лет. При этом у пациентов отсутствовал сахарный диабет, но присутствовали другие нарушения углеводного обмена (преддиабет), например, повышенная толерантность к углеводам, гиперлипидемия, артериальная гипертензия. У всех пациентов оценивались пародонтологические показатели, измерялся иммунофлюоресцентный фон. По окончании исследований были сделаны выводы, что нарушенная толерантность к глюкозе является менее значимым фактором риска парадонтологических заболеваний, а дислипопротеинемия – более существенный фактор риска развития пародонтита.
4. Проявлению хронического генерализованного пародонтита (ХГП) на фоне МС посвящена работа отечественного коллектива врачей: Пожарицкой М. М., Кириенко В. В., Симаковой Т. Г. (МГМСУ, Москва). Нарушения, являющиеся составляющими МС, лежат в основе механизма развития многих патологических процессов, таких как: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ожирение, подагра и др. Органы и ткани полости рта, в частности пародонт, также вовлекаются в патологический процесс. При этом воспалительнодистрофические изменения в пародонте находятся в прямой зависимости от таких факторов, как возраст больных, степень тяжести заболеваний, проводимая терапия. Исходя из этого, актуальным и необходимым следует признать изучение особенностей клинического проявления пародонтита в начальной стадии развития МС для своевременного и успешного проведения патогенетической терапии. В проведенной работе оценивалась распространенность, течение и особенности клинического проявления ХГП у больных с МС, определялся состав и содержание иммунореактивного инсулина в ротовой жидкости и крови, выявлялась зависимость между уровнем иммунореактивного инсулина в крови и смешанной слюне и выраженностью воспалительных процессов в пародонте. Получены результаты следующие: ХГП той или иной степени тяжести встречается у всех больных МС; он характеризуется быстрой деструкцией костной ткани, выявляется чаще у лиц молодого возраста. Была выявлена зависимость уровня иммунореактивного инсулина и течения ХГП: чем выше содержание иммунореактивного инсулина, тем более выражены деструктивные изменения в полости рта, при этом течение ХГП принимает агрессивный характер.
5. В работе ученых кафедры превентивной стоматологии факультета научной стоматологии университета Kyushu (Япония) констатируется, что недавние исследования дают возможность предположить, что каждое из составляющих МС – ожирение, гипертензия, гиперлипидемия, диабет – имеют отношения и к состоянию пародонта. Были обследованы 584 женщины. Сделаны выводы, что МС повышает риск пародонтита и предполагает, что пациенты с манифестацией любого из компонентов МС должны наблюдаться в пародонтологических клиниках, проводить своевременное обследование и патогенетически обоснованное лечение.
– Уважаемый Олег Юрьевич, спасибо за беседу! Надеемся, что междисциплинарный взгляд специалиста-эндокринолога, разбирающегося в стоматологических аспектах, на проблему взаимосвязи метаболического синдрома и заболеваний пародонта заинтересует наших читателей, поможет им глубже вникнуть в некоторые клинические случаи, встречающиеся в их практической деятельности, даст ключ к выработке совместной эффективной тактики лечения пациентов в сложных клинических ситуациях. Своевременная диагностика, совместно выработанная корригирующая и поддерживающая терапия позволят получить успешные результаты лечения таких пациентов.
Материал подготовила Галина МАСИС
Источник: www.dentoday.ru
