Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Методы лечения при геморрагических диатезах
Геморрагические диатезы — собирательное понятие, объединяющее группу различных по своей природе заболеваний, отличительным признаком которых является кровоточивость, то есть временная или постоянная врожденная или приобретенная наклонность организма к повторным кровотечениям, которые возникают как самопроизвольно, так и под влиянием незначительной травмы.
Переходя к анализу полученных субъективных и объективных данных, необходимо определить, к какой из трех основных патогенетических групп можно отнести геморрагический синдром у обследуемого больного:
I. К геморрагическим коагулопатиям, обусловленным нарушениями свертывающей системы крови. Они могут быть врожденными (гемофилия А, В, врожденный дефицит различных факторов свертывания крови), или приобретенными (передозировка антикоагулянтов прямого и непрямого действия).
II. К тромбоцитопениям или тромбоцитопатиям - геморрагическим диатезам по причине уменьшения содержания в крови тромбоцитов или изменения их функциональных свойств. Эти геморрагические диатезы тоже могут быть врожденными, генетически обусловленными (тромбостения Гланцмана и др.) или приобретенными (тромбоцитопении и тромбоцитопатии при лейкозах, системных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях, интоксикациях и других воздействиях).
III. К геморрагическим вазопатиям, обусловленным поражениями сосудистой стенки врожденного или наследственного характера (гемангиомы и телеангиэктазии) или приобретенными в результате иммунных либо токсических воздействий на сосуды.
Дифференциальную диагностику геморрагических диатезов следует проводить с учетом важнейших клинических ориентиров:
- анамнестетические данные;
- предшествующие и "фоновые" заболевания;
- тип кровоточивости.
При оценке жалоб, объективных данных и некоторых лабораторных показателей у обследуемого больного необходимо выявить один из пяти указанных типов кровоточивости:
Гематомный тип кровоточивости следует диагностировать
по массивным, напряженным, очень болезненным кровоизлияниям в
крупные суставы, большим расслаивающим ткани кровоизлияниям в
мышцы, в подкожную, подслизистую и забрюшинную клетчатку, под
апоневрозы и фасции, в серозные оболочки и так далее. В результате развиваются тяжелые деформирующие артрозы, атрофии мышц, контрактуры. Наблюдаются профузные постгравматические кровотечения. Любые операции опасны, особенно опасны экстракции зубов. На слизистой оболочке полости рта можно обнаружить геморрагические пузыри различных размеров, трансформирующиеся затем в эрозии или язвы. Травмы мягких
тканей полости рта приводят к появлению напряженных болезненных
гематом и длительных кровотечений. Гематомный тип кровоточивости
характерен почти исключительно для нарушений внутреннего механизма
свертывания крови врожденных (гемофилия А, В) или приобретенных
(иммунные ингибиторы факторов свертывания). Следует оценить время
свертывания крови, которое, как правило, значительно увеличено.
При диагностике петехиально-пятнистого или микроциркуляторного типа кровоточивости следует обратить внимание на безболезненные, не напряженные петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые
оболочки. Кровоизлияния (часто диапедезные) не сдавливают мягких тканей, не вызывают их деструкции. Кровоизлияния в суставы не характерны, опорно-двигательный аппарат интактен. Петехиально-пятнистый тип
кровоточивости наблюдается при врожденных и приобретенных нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, обеспечивающего остановку
кровотечений в зоне микроциркуляции. Этим объясняются характерные
для данного типа кровоточивости носовые, маточные кровотечения, кровоизлияния в слизистые оболочки и головной мозг. Кровотечения при
полостных хирургических вмешательствах редки. Серьезную опасность
представляют тонзиллэктомия и другие операции на ЛОР-органах. Характерны десневые кровотечения в результате малейших травм, петехиальные высыпания на слизистой оболочке полости рта, число которых увеличивают различные травмирующие факторы. При выраженных тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, экстракции зубов сопровождаются профузными кровотечениями. Необходимо проверить симптомы "щипка" и "жгута", которые будут положительными. Время кровотечения увеличено, ретракция кровяного сгустка снижена. Количество тромбоцитов при тромбоцитопениях уменьшено, а при тромбоцитопатиях может оставаться в пределах нормы.
Смешанный или микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости характеризуется сочетанием двух ранее названных типов.
При диагностике васкулитно-пурпурного типа кровоточивости
необходимо обратить внимание на воспаления в сосудах. Эти формы весьма многообразны, но их объединяет то, что геморрагии возникают на
фоне локальных экссудативно-воспалительных изменений и общих иммунно-аллергических или инфекционно-токсических нарушений. Наиболее ярким представителем этой группы заболеваний является геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Следует подчеркнуть, что геморрагические высыпания на коже симметричны, располагаются на туловище и конечностях, на слизистой оболочке полости рта, четко ограничены, слегка приподняты из-за воспалительной инфильтрации и отека.
Можно выяснить, что появлению геморрагии на коже и слизистой полости рта часто предшествуют зудящие высыпания, имеющие вид небольших уплотнений, узелков, пузырей, которые затем приобретают багровый вид из-за пропитывания кровью. Кровоизлияния нередко имеют сливной характер, сопровождаются некрозом кожи и слизистой. Геморрагическую сыпь следует искать над суставами, в которых развивается иммунное воспаление с выраженной экссудацией. При геморрагическом васкулите следует обратить внимание на абдоминальные кризы с болями в животе, рвотой, жидким стулом, обильными кишечными кровотечениями. Как правило, поражаются сосуды почек. Геморрагии на коже и слизистых оболочках могут оставлять после себя длительно сохраняющуюся бурую пигментацию, которая периодически светлеет или темнеет. Исследование системы гемостаза не выявляет существенных отклонений от нормы.
Ангиоматозный тип кровоточивости следует заподозрить при упорных повторных кровотечениях одной-двух локализаций. Он выявляется при различных формах телеангиоэктазий (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) и микроангиоматозах. Кровотечения возникают только из тех мест, где имеются телеангиэктазы или ангионы (носовые, легочные и желудочно-кишечные геморрагии, реже гематурия). Существенных нарушений в системе гемостаза при традиционных исследованиях не выявляется.
После анализа жалоб больного, анамнеза, учета фоновых и предшествующих заболеваний, определения типа кровоточивости следует перейти к дифференциальной диагностике отдельных форм геморрагических диатезов Каждое из представленных в этой таблице заболеваний может быть обнаружено в случае возникновения кровотечения из органов или слизистой оболочки полости рта, что повышает роль стоматолога в диагностике этих заболеваний. Необходимо определить общие симптомы и предпринять простейшие, не информативные лабораторные исследования.
При диагностике гемофилии А — наиболее часто встречающейся врожденной коагулопатии, обусловленной дефицитом фактора VIII (антигемофильного глобулина), будет обязательно выявлен гематомный тип кровоточивости. Обратите внимание на характерное поражение суставов (гемартрозы), на кровоточивость при незначительной механической травме слизистой оболочки полости рта во время санации (при использовании слюноотсоса, применения пластинок, матриц, проведении коагуляции, ампутации пульпы). У больных гемофилией показаны девитальные методы лечения пульпитов, предпочтительно использование безмышъяковистых препаратов.
Источник: stomfak.ru
