Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
О некоторых спорных вопросах медико-генетического консультрования, связанных с приемом лекарственных препаратов во время беременности (Обзор)
В.Г. Вахарловский, Н.Г. Кошелева, М.Е. Гусева, В.С. Баранов
Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
В статье суммированы собственные наблюдения и данные литературы, которые показывают необходимость тщательного анализа каждого случая применения до- или во время беременности различных фармпрепаратов, в том числе и нерекомендованных к употреблению во время беременности, с учетом типа препарата, его дозировки, длительности использования, срока беременности и прочее. Строго индивидуальный подход позволяет врачу-генетику и акушеру-гинекологу в каждом отдельном случае принять адекватное решение и избежать как рождения заведомо больного ребенка, так и предотвратить неоправданное прерывание беременности или инвазивное вмешательство, связанное с пренатальным кариотипированием.
Ключевые слова:
беременность, плод, фармпрепараты, тератогенное действие
Поводом для обращения в медико-генетический кабинет акушерско-гинекологической клиники, примерно в 7% случаев, является выяснение возможного неблагоприятного, в том числе и тератогенного, влияния на плод того или иного препарата, который женщина применяла во время беременности [3].
Отметим, что нередко обращаются женщины на ранних сроках беременности, не подозревавшие о наличии таковой и принимавшие лекарства, которые не рекомендованы к приему при беременности, т.е. потенциально могут представлять опасность для плода и здоровья будущего ребенка. Известно, что подобные рекомендации обычно содержатся в прилагаемых инструкциях (вкладышах) к каждому фармпрепарату и, как правило, основаны на экспериментальных данных по изучению тератогенного действия той или иной лекарственной формы в условиях экспериментов на животных [22], либо, что значительно реже, на теоретических представлениях, основанных на фармакологических и биохимических характеристиках аналогичных или близкородственных данному препарату химических соединений.
В настоящее время в мировую фармацевтическую практику внедрены обязательные для каждого нового фармакологического средства методы тестирования тератогенного действия. Без учета результатов этих исследований препарат не допускается к применению.
Вместе с тем, хорошо известно, что существующие схемы тератологического тестирования на лабораторных животных [5, 24] не являются абсолютно надежными. Это связано с видовыми особенностями реакции организма различных животных и человека на тератоген, различиями в фармакодинамике, метаболизме, сроках беременности и пр. Более того, применяемые в клинике дозировки препаратов нередко во много раз (в пересчете на вес тела) меньше таковых, испытанных в тератологических экспериментах. Все это ставит перед врачами необходимость критической оценки и прогнозирования возможного повреждающего действия на плод препаратов, применяемых для лечения внутриутробных инфекций и использования физических методов исследования, связанных с облучением и т.д.
Цель настоящей работы - на основании собственного опыта и данных литературы рассмотреть особенности акушерско-гинекологического и медико-генетического консультирования беременных, подвергшихся различным воздействиям, в том числе лекарственными препаратами. В работе обсуждаются случаи, наиболее часто встречающиеся в нашей практике.
Контингент беременных, озабоченных отрицательным действием на плод приемом лекарственных веществ или проведением каких-либо диагностических процедур, можно разделить на три группы. Первая - женщины, которые забеременели на фоне применения каких-либо фармакологических препаратов во 2-ю фазу цикла, не подозревая о наличии беременности. Чаще всего это лечение острых респираторных инфекций, бесплодия и/или хронических заболеваний женских половых органов, эндометриоза, миомы и т.д. К этой же группе относятся и женщины, которым во второй фазе менструального цикла производились те или иные диагностические и лечебные процедуры (биопсия эндометрия, ультразвуковое сканирование, рентгенологическое обследование и др.). Вторая группа - беременные, знавшие о беременности, но принимавшие лекарства по поводу острых воспалительных или других заболеваний в связи с их тяжестью. 3-я группа - беременные с наследственными, системными и хроническими заболеваниями эндокринной (сахарный диабет, гипер-, гипотиреоз и т.д.), нервной системы и прочие. Отмена препарата у этой группы беременных может ухудшить их состояние в связи с прогрессированием основного заболевания.
Нередко беременные обращаются, тревожась о будущем плода, в связи с флюорографическим исследованием или гистеросальпингографией, которые выполнялись уже во время беременности. Средняя доза облучения в этих случаях не превышает 1р. А.П. Кирющенков [17] в 1978 г. в этой связи писал, что доза радиации в любой критический период развития зародыша не должна превышать 1р. Автор дополняет: С большой осторожностью следует относиться при беременности к таким диагностическим мероприятиям, как внутривенная пиэлография, цистография и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, особенно нижнего отрезка кишечника. Эти диагностические процедуры, особенно в ранние сроки беременности, должны осуществляться по очень строгим показаниям. Через 10 лет Ариас [2] указал, что наиболее важно при консультации беременных, проходивших рентгеновское обследование, убедить их в его безопасности, т.к. доза радиации любого современного подобного обследования в высшей степени незначительная. Вместе с тем, мы убеждены, что невозможно и сегодня не прислушаться к мнению А.П. Кирющенкова [17] о назначениях рентгеновских исследований беременным и, по возможности, при беременности их нужно избегать.
В журнале "Ультразвуковая диагностика" N 1, 1998 г. под названием "Проблемы безопасности ультразвуковых исследований в акушерстве на современном этапе" [15] опубликована подборка мнений ученых разных стран по этому вопросу. "По-видимому, каждый готов согласиться с тем, что в настоящее время не существует никаких доказательств неблагоприятных воздействий ультразвука", - утверждает Азим Курьяк. "До настоящего времени нет никаких наблюдений о каких-либо отрицательных эффектах допплеровских исследований у человека, причем как у плода, так и у матери", - вторит первому исследователю Карел Маршал (Швеция). Бранко Брежел (Хорватия): "В литературе я не встретил никаких доказательств того, что импульсный допплер, который на сегодня широко используется в медицине, производит неблагоприятные биологические эффекты".
Вместе с тем, все указанные авторы, говоря о безопасности ультразвукового обследования беременных и плода, призывают при применении этого метода в акушерстве и гинекологии, строго следовать принципу ALARA (, что означает - "Столь мало, сколь разумно достижимо в разумных пределах").
В первых двух группах беременных основное место занимает применение антибактериальных препаратов. Прежде всего это антибиотики. Чаще их назначают со 2-го триместра беременности - после завершения плацентации и органогенеза. Однако иногда (при остром заболевании) необходимо назначение антибиотиков в первые три месяца беременности. С этой целью можно назначать препараты пенициллинового ряда и цефалоспорины, которые не оказывают неблагоприятного действия на плод [27]. В связи с широким распространением генитальной инфекции, особенно хламидиоза, часто для лечения беременных с этой инфекцией могут применять препараты тетрациклинового ряда - тетрациклин, метациклин, доксициклин. Препараты этой группы легко проникают через плацентарный барьер и в отдельных случаях, как считает М.Д. Машковский [21], могут оказывать тератогенное действие на плод. Тетрациклины образуют комплексы с кальцием и откладываются в зачатках костей и зубов, нарушая в них синтез белка. Концентрация тетрациклинов в пуповинной крови может быть 10-50% от концентрации антибиотика в крови матери [13].
Есть указания на то, что тетрациклин, применяемый интравагинально при лечении беременных с хламидиозом и микоплазмозом, не оказывает отрицательных влияний на эмбрион и плод. В частности, оно не было выявлено при изучении состояния 64 детей в возрасте от 1 до 6 лет, родившихся от матерей, леченных местно в период беременности тетрациклином в малых дозах [14]. Анализ состояния здоровья детей 3-4-летнего возраста, матери которых в 1-ом триместре беременности получали антибиотики тетрациклинового ряда в терапевтических дозах (21 человек) и метронидазол (17 человек) по поводу воспалительных заболеваний мочеполовой системы, малые дозы аспирина - 0,25-0,5 г/день по поводу острых респираторных заболеваний (23 человека), показал, что дети развиваются соответственно возрасту [8].
Мы полагаем, что когда есть альтернатива - сохранить беременность при условии риска отрицательного влияния препарата или получить внутриутробное инфицирование и даже гибель плода, следует предпочесть применение малых доз тетрациклина. Такая же стратегия применима, по мнению авторов, в отношении приема беременными метронидазола (флагила, трихопола), бактрима [14]. Ostensen M. и Ostensen H. [30] сообщают о 45 беременных, страдающих ревматоидной болезнью и принимавших во время беременности нестериодные противовоспалительные препараты. Ни у одной из них не было отмечено каких-либо тератогенных последствий у их детей. То же отмечают и другие исследователи [27].
Акушер должен постоянно помнить о максимальном сокращении периода болезни у беременной. Если для матери нет существенного различия в последствиях одно- или двухдневного лихорадочного состояния, то для плода, особенно в критический период развития, вдвое большая продолжительность изменений внешней среды при болезни матери в некоторых случаях может стать фатальной [19].
Известный тератолог Г.И. Лазюк [20] утверждает, что достоверных данных о тератогенном действии на эмбрион человека антибиотиков (за исключением противоопухолевых) и антибактериальных средств, принимаемых в терапевтических дозах, нет.
Источник: www.eurolab.ua
