Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Особенности имплантации в дистальных отделах верхней челюсти у больных пародонтитом. Описание клинического случая с применением имплантатов Anthogyr
Жданов Е.В. к.м.н., Хватов А.В., Корогодин И.В.
Стоматологическая клиника «Домодент»
ВВЕДЕНИЕ Пародонтит является одной из основных причин удаления зубов у пациентов. Зубы, поражённые пародонтитом, в дистальных отделах верхней челюсти имеют худший прогноз функционирования относительно зубов другой локализации из-за трудного доступа к областям фуркаций этих зубов и низкой плотности костной ткани в этом участке. В силу этих причин пародонтологическое лечение таких зубов часто не может быть проведено в полном объёме и прогрессирующая потеря костного прикрепления, осложняющая дальнейшую имплантацию зубов, может продолжаться, несмотря на проведенные лечебные мероприятия.
Дентальная имплантация является надёжным и эффективным методом лечения, хотя несколько менее успешным у пациентов с пародонтитом, чем у пациентов со здоровым пародонтом (Quirynen 2005). Имплантация в дистальных отделах верхней челюсти осложняется из-за недостаточного объёма и низкой плотности костной ткани, значительной окклюзионной нагрузки, возникающей в этой области, близости нижней стенки верхнечелюстного синуса [1]. Создание костного регенерата достаточного объёма и костной минеральной плотности в этой области требует значительного времени, в течение которого пациенты вынуждены отказаться от пользования протезом, что для многих пациентов является неприемлемым. Отсутствие функциональной нагрузки отрицательно влияет на плотность костной ткани в области регенерата.
В связи с вышеперечисленными проблемами выживаемость имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти более низкая, чем в других отделах зубных рядов [2].
WatzekG., FurstG.,GruberR.(2006) разделили факторы влияющие на успешность имплантации в области дистальных отделов нижней челюсти на три уровня [2]. На первом уровне находятся клинические факторы, к которым относятся возраст пациента, системные заболевания, локальные состояния (хроническое воспаление), вредные привычки (курение). На втором уровне располагаются костные параметры: это отношение кортикальной и трабекулярной кости, остеогенетический потенциал реципиентной области, остаточная высота костной ткани, кровоснабжение области имплантации.
Третий уровень это - параметры лечебных методик: выбор метода аугментации, протокола имплантации, выбор вида имплантатов, тип костного трансплантата, применение факторов роста, ранней или поздней функциональной нагрузки.
Наше влияние на клинические и костные факторы успешности имплантации ограничено, но, выбирая параметры лечения, мы можем эффективно управлять факторами риска при имплантации в этой зоне, что постарались показать в описанном клиническом примере.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка Д. 60 лет лечится в клинике с 2001 года по поводу хронического генерализованного пародонтита. Пациентке был проведен курс комплексного лечения заболеваний пародонта, в результате которого состояние пародонтальных тканей стабилизировалось. С 2003 года у пациентки не возникало обострений заболевания. Пациентка самостоятельно поддерживает гигиену полости ртанахорошем уровне, регулярно посещает гигиениста и своевременно приходит на поддерживающее пародонтологическое лечение.
Несмотря на достигнутую стойкую ремиссию пародонтита, потеря прикрепления в области зубов 16 и 17 с 2003 по 2005 годы прогрессировала. В сентябре 2005 г глубина зондирования у зубов 16 и 17 достигла 7 мм и обнаружились поражения мезиальных и дистальных фуркации 2-3 степени. (Рис.№1) Прогноз функционирования зубов 16 и 17 расценен как безнадёжный. Было принято решение удалить зубы 16 и 17 и установить на их место имплантаты. Имплантации в этой области препятствовала недостаточная высота альвеолярного отростка, составлявшая 2-4 мм. Пациентка настаивала на сохранении жевательной функции в области имплантации во время всего периода лечения, а так же просила, по возможности, сократить его общую продолжительность. В целях создания необходимого для имплантации объёма костной ткани было принято решение произвести открытый синуслифтинг с применением аутогенной 
костной стружки полученной из области угла нижней челюсти (рис.№2-3), с небольшим добавлением препарата Bioss. Так как зубы 16, 17 участвовали в жевании, воспалительных явлений в области этих зубов не наблюдалось, их пародонтальные карманы не сообщались с верхнечелюстным синусом и корни зубов не вдавались в полость пазухи, зубы 16,17 были оставлены на период созревания костного регенерата в области дна пазухи.
Через 4 месяца, за две недели до имплантации, был удалён зуб 17. Зуб 16 удалён во время операции имплантации. Перед имплантацией, костный регенерат по высоте составил 15 мм. Была проведена установка имплантатов Anthogyr 5 мм в диаметре и 13 мм длиной в область 17 и 16 удалённых зубов. (Рис.№ 4,5). Плотность костной ткани при имплантации была оценена как D3. Усилие при установке имплантатов составило 30 Н/см, а высота десны 4 мм. Имплантация проводилась 
по двухэтапной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 месяца были установлены формирователи десны и изготовлены временные коронки, предварительно выведенные из окклюзии. В течение 3 месяцев проводилась методика прогрессивной нагрузки имплантатов по Misch [3]. Через 6 месяцев после имплантации были изготовлены отдельные металлокерамические коронки на цементной фиксации в целях облегчения ухода за имплантатами (рис.№6). Фиксация винтов абатментов проводилась с усилием 35 Н/см. Затягивание винтов не вызвало у пациентки болевых ощущений. Использование абатментов меньшего диаметра, чем ортопедическая платформа имплантата, позволило «переключить платформы» и смоделировать соответствующий молярам профиль появления коронок.
Через 6 месяцев на контрольном осмотре пациентка жалоб не предъявляла. Проведен контрольокклюзионных взаимоотношений зубных рядов и контрольная рентгенография. На рентгенограмме отмечается стабильный уровень костной ткани вокруг имплантатов (рис.№7).
Общий срок лечения до постоянного протезирования составил 10 месяцев. Область имплантации была выключена из окклюзии только на 3 месяца из 10 месяцев лечения.
ОБСУЖДЕНИЕ
Сохранение зубов, перспективно подлежащих экстракции, на период интеграции трансплантата, в дистальных отделах верхней челюсти имеет безусловное преимущество, так как в течении 4-9 месяцев созревания регенерата в верхнечелюстной пазухе жевательная функция в области имплантации сохраняется, и вероятно, способствует увеличению плотности регенерата. Ограничением к временному сохранению подлежащих удалению зубов может быть наличие персистирующего воспаления в области пародонтальных карманов и сообщение их полостью синуса. При выступании корней в полость синуса возможны трудности при отслойке мембраны и повышается вероятность её перфорации.
Решение о выборе метода аугментации синуса с использованием методики латерального окна и отсроченной имплантации было принято исходя из типа атрофии альвеолярной кости в этой области, которая была расценена как тип C-h по классификации Misch and Judi 1987г или класс С по классификации Chiapasco2003r[2].
Так как костная плотность в дистальных отделах верхней челюсти в среднем в 5-10 раз ниже, чем в передних, что затрудняет первичную стабилизацию имплантатов, перед нами стояла задача создания регенерата достаточной плотности для необходимого соединения имплантатов с костной тканью в минимально возможный срок. Выбор в пользу применения аутотрансплантата для аугментации синуса был сделан потому, что аутотрансплантаты,являясь источником остеогенетических клеток и факторов дифференцировки, интегрируются наиболее быстро. Измельчённый кортикально-губчатый аутотрансплантат, взятый из области угла челюсти, был использован для проведения синуслифтинга, смешенный с небольшим количеством медленно резорбирующегося остеокондуктивного материала Bioss в соотношении 1 к4 для предотвращения уменьшения объёма регенерата во время созревания.
Имплантацию проводили через 4 месяца после синуслифтинга, так как этот срок является рекомендованным стандартом при применении аутотрансплантатов для аугментации верхнечелюстного синуса [2].
Мы выбрали имплантаты Anthogyr в данном случае, основываясь на собственных успешных результатах пятилетнего опыта их применения. Нам удалось установить имплантаты 5 мм диаметра и достаточной высоты - 13 мм, с хорошей первичной стабилизацией. Благодаря этому было принято решение приступить к прогрессивной ортопедической нагрузке имплантатов уже спустя 3 месяца после установки, а не через 6 месяцев, как рекомендовано большинством авторов для костной ткани аналогичной плотности. Интервалы между посещениями и последовательность этапов ортопедической реабилитации, в основном,не отличалась от схемы, предложенной С.Misch [3]. Эстетические и функциональные качества постоянного протеза удовлетворили пациентку.
На контрольная рентгенограмме, проведенной через 6 месяцев после фиксации постоянных протезов, у имплантатов практически не выявлено потери крестальной кости.
ВЫВОДЫ
1. Удаление зубов стяжёлым поражением пародонта и прогрессирующей потерей костного прикрепления необходимо проводить своевременно, не допуская формирования дефектов костной ткани, препятствующих имплантации.
2. В ряде случаев, в дистальных отделах верхней челюсти, вертикальную аугментацию костной ткани - синуслифтинг, допустимо и целесообразно проводить до удаления зубов с безнадёжным прогнозом, оставляя их функционировать на период созревания регенерата, необходимого для имплантации. Применение измельчённого костного трансплантата, взятого из внутриротового источника - угла нижней челюсти позволяет сократить сроки созревания регенерата и приступить к имплантации уже через 4 месяца и получить костный регенерат относительно высокой плотности.
3. Применение методики прогрессивной нагрузки позволяет так же сократить сроки лечения. Ранняя нефункциональная и функциональная нагрузка благоприятно сказывается на созревании регенерата и остеоинтеграции имплантатов.
4. Особенности конструкций использованных в данном случае имплантатов и абатментов фирмы Anthogyr позволили сохранить стабильный уровень костной ткани после открытия имплантатов и создать приемлемую эстетику протеза и профиль появления коронок имплантатов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Робустова Т.Г. Имплантация зубов. -М: «Медицина», 2003. -с. 271-278.
2. Jensen О. Т. The Sinus Bone Graft. Second edition. -Quintessence publ.,2006.-p.10-50.
3. Misch C.E. Contemporary Implant Dentistry.-St.Louis Mosby, 1999.-p.595-607.
Источник: www.dentoday.ru
