Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Печеночная энцефалопатия и кома
Печеночная энцефалопатия - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Этот синдром чаще всего развивается при хронической печеночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печеночной недостаточности, обусловленной массивным печеночным некрозом у больных молниеносными формами острого вирусного гепатита, синдроме Рейе, тяжелом остром алкогольном гепатите, острых токсических гепатитах, обусловленных медикаментами, пищевыми или промышленными ядами, и у больных эндогенными токсическими гепатозами - после операции отключения тонкой кишки и при острой жировой печени беременных. При циррозе печени печеночную энцефалопатию как предстадию печеночной комы следует рассматривать в качестве самостоятельного клинического синдрома, в то время как нервно-психические нарушения у больных циррозом наблюдаются на протяжении многих месяцев и даже нескольких лет и не трансформируются в кому. Нередко симптомы печеночной энцефалопатии под влиянием лечения уменьшаются или полностью временно исчезают на короткий или длительный срок.
Энцефалопатия является результатом токсического влияния на центральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью. Подтверждением этому являются экспериментальные данные и выраженный эффект лечения, направленного на нейтрализацию и выведение из организма больного токсических белковых метаболитов в начальных стадиях энцефалопатии и комы.
Печеночная энцефалопатия может осложнять печеночную недостаточность почти при всех известных острых и хронических заболеваниях печени: острых вирусных гепатитах, токсических гепатитах, обтурации желчных путей и холангите, хроническом активном гепатите и др. Наиболее часто печеночная энцефалопатия встречается при заболеваниях, сопровождающихся прогрессирующим уменьшением функционирующей паренхимы печени, в большинстве случаев в результате некрозов гепатоцитов.
К факторам, способствующим развитию печеночной энцефалопатии при печеночной недостаточности, относят:
чрезмерное употребление алкоголя и лекарств, оказывающих гепато- и церебротоксическое действие (туберкулостатические, седативные, снотворные и анальгезирующие средства);
наркоз, операции, в том числе наложение портокавального анастомоза;
острые и обострение хронических инфекционных заболеваний;
пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения;
перегрузка пищевым животным белком;
парацентез с эвакуацией большого количества асцитической жидкости;
нерациональное применение диуретических средств;
метаболический алкалоз;
почечная недостаточность и др.
У больных циррозом печени печеночная энцефалопатия может развиваться в связи с активацией патологического процесса в печеночной паренхиме, сопутствующими бактериальным перитонитом, тромбозом воротной вены и другими осложнениями.
Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, производные фенола и индола, жирные кислоты. Уровень этих соединений в крови при печеночной энцефалопатии обычно повышен. Аммиак образуется в толстой и отчасти тонкой кишке микроорганизмами из мочевины, аминокислот (метионина) и при переваривании белков, в основном животного происхождения; в почках - при дезаминировании аминокислот, главным образом глутамина, и в мышцах при физических нагрузках путем окислительного дезаминирования адениловой кислоты. Метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле Кребса-Гензелента с образованием мочевины и глутамина происходит почти исключительно в печени во время первого пассажа крови, оттекающей из кишечника, поэтому у здоровых в крови иногда определяются лишь следы аммиака.
Гипераммониемия и гипераминоацидемия у больных циррозом печени обусловлена двумя факторами:
развитием коллатеральных внутри- и внепеченочных портокавальных анастомозов, по которым обогащенная аммиаком и другими токсинами кишечного происхождения венозная портальная кровь попадает в систему большого круга кровообращения, «уклоняясь» от метаболического печеночного процесса;
нарушением мочевинообразующей функции гепатоцитов.
Уровень гипераммониемии у 90% больных циррозом печени достоверно коррелирует со степенью тяжести и развитием печеночной энцефалопатии. Не всегда при печеночной энцефалопатии наблюдается гипераммониемия, поскольку аммиак в большом количестве из крови может поступать в ткани головного мозга, мышц, вызывая гипераммонигестию, которая является одной из главных причин развития печеночной энцефалопатии, так как аммиак обладает выраженным токсическим действием по отношению к тканям.
Согласно унитарной гипотезе патогенеза печеночной энцефалопатии, подтвержденной в эксперименте и клинической практике, гиперинсулинемия и обусловленная гипераммониемией гиперглюкагонемия при циррозе печени вызывают гиперкатаболизм белка и повышенное использование в качестве источников энергии аминокислот с разветвленной боковой цепью (валин, лейцин, изолейцин), составляющих около 20% всех аминокислот в белках пищи и более 60% аминокислот, поступающих в системное кровообращение. Интенсивный метаболизм аминокислот с разветвленной боковой цепью в мышечной ткани сопровождается поступлением из мускулатуры в кровь значительных количеств ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин и триптофан) и метионина, у здоровых метаболизируемых печенью. Гипераммониемия и снижение уровня аминокислот с разветвленной боковой цепью в плазме крови, использующих аналогичную с ароматическими аминокислотами транспортную систему при прохождении через гематоэнцефалический барьер, способствуют пассажу в ЦНС и накоплению в ткани мозга ароматических аминокислот, являющихся предшественниками адренергических церебральных нейротрансмиттеров - дофамина и норадреналина. Аммиак соединяется с глутаминовой кислотой с образованием глутамина. Глутамин удаляется из ЦНС посредством транспортной системы, которая функционирует путем обмена, поэтому увеличение скорости выхода аммиака также сопровождается нарастанием транспорта из крови ароматических аминокислот.
Избыток субстрата - ароматических аминокислот - вызывает торможение ферментативной системы, в норме превращающей тирозин в ДОФА& - диоксифенилаланин, который трансформируется в дофамин и норадреналин. В результате метаболизм исходных соединений протекает с образованием ложных нейротрасмиттеров, сходных по структуре с истинными адренергическими нейротрансмиттерами, которые замещают последние на уровне нервно-мышечных синапсов, но с меньшей в 50 раз эффективностью проведения нервного импульса. Накопление в ЦНС ложных нейротрансмиттеров (октопамин, фенилэтиламин, тирамин, фенилэтиноламин), а также продукта метаболизма триптофана - серотонина, являющегося нейротрансмиттером с преимущественно ингибиторным эффектом, приводит к развитию печеночной энцефалопатии. Следствием нарушения адренергической иннервации могут быть снижение периферического сосудистого сопротивления, увеличение ударного объема сердца, открытие венозно-артериальных шунтов в результате неадекватной вазоконстрикции. Возникает дефицит кровоснабжения жизненно важных органов и повышенная чувствительность ЦНС больных к токсическим и стрессорным воздействиям.
Повышение концентрации ароматических аминокислот и снижение содержания аминокислот с разветвленной боковой цепью в крови и цереброспинальной жидкости - типично для цирроза печени.
Соотношение валин + лейцин + изолейцин/фенилаланин + тирозин + триптофан у здоровых равно 3-3,5; при печеночной энцефалопатии снижается до 1,5 и ниже. Со степенью тяжести печеночной энцефалопатии коррелируют уровни свободного триптофана плазмы и октопамина мочи. Теория ложных нейтротрансмиттеров подтверждается также терапевтическим эффектом применяемых при печеночной энцефалопатии аминокислотных смесей, обогащенных аминокислотами с разветвленной цепью или их кетоаналогами и дефицитными в отношении ароматических аминокислот. Данные о терапевтическом эффекте предшественников дофамина - L-дофа (леводопа) противоречивы. Леводопа в сочетании с лактулозой, неомицином способствуют регрессии нервно-мышечных расстройств - атаксии, дискоординации движений, нарушению осанки при хронической, рефрактерной к лечению, печеночной энцефалопатии (приобретенная гепатоцеребральная дегенерация невильсоновского типа).
Как уже указывалось, патогенез печеночной энцефалопатии связывают с нарушением метаболизма аммиака, меркаптанов, фенолов и жирных кислот. Изменения концентраций этих веществ были зарегистрированы у больных печеночной энцефалопатией, которая вызывалась у животных в эксперименте введением этих же веществ в кровоток. Главное значение в патогенетическом отношении имеет аммиак, поскольку даже у больных без поражения печени с портокавальными шунтами энцефалопатия прогрессирует или регрессирует в зависимости от содержания аммиака в крови. Высокая корреляция была обнаружена между степенью тяжести энцефалопатии и содержанием а-кетоглутарата в ликворе у больных печеночной энцефалопатией. Гипераммониемия хотя и является необходимым условием возникновения печеночной энцефалопатии, но для ее развития одного избытка аммиака недостаточно. Аммиак и меркаптаны, аккумулирующиеся в организме при печеночной энцефалопатии, поступают в основном из пищеварительного канала. О важной роли меркаптанов в патогенезе печеночной энцефалопатии свидетельствуют результаты наблюдения за больными циррозом печени, получавшими метионин: у них развивалась энцефалопатия и появлялся «печеночный» запах изо рта. При этом печеночная энцефалопатия регрессировала после отмены гепатотоксичного метионина или назначения перед приемом метионина антибиотиков широкого спектра действия, которые угнетают рост протеолитической кишечной флоры и способствуют снижению образования в толстой кишке гепатотоксичных продуктов распада пищевых белков, в том числе и метионина.
В последние годы было показано, что накопление аммиака и меркаптанов в крови вызывает быстрое прогрессирование печеночной недостаточности вследствие их выраженного угнетающего действия на регенерацию гепатоцитов.
Источник: www.eurolab.ua
