Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Пластика кожи
Показания к свободной пересадке кожи:
1.
Наличие свежей
или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тканями (такие раны
возникаютчаще всего после удаления опухолей
лица);
2.
Значительная
атрофия альвеолярных отростков и связанная с этим необходимость углубления
преддверия рта для обеспечения лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;
3.
Наличие обширных
рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней
поверхностью нижней челюсти;
4.
Обширные раны в
полости рта после резекции верхней челюсти;
5.
Синехии в носовых
ходах и носовой части глотки (возникающие при травмах или воспалительных
процессах);
6.
Дефекты крыльев
носа.
7.
Наличие рубцов
после ожогов.
Кожа для пересадки может быть взята с внутренней
поверхности бедра или плеча, живота, а также боковой поверхности грудной
клетки.
В зависимости
от толщины лоскута различают:
1. Тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,3 мм. Состоит из
эпидермального слоя и верхнего росткового слоя собственно кожи. В этих лоскутах
мало эластических волокон. Поэтому они подвергаются сморщиванию вследствие
рубцевания подлежащей ткани.
2. Расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,3 до 0,7 мм. В расщепленный
лоскут включается значительная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи.
Эти лоскуты нашли широкое применение, когда появились дерматомы различной
конструкции.
3. Толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм. Включает все слои
кожи.
Лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый.
Для закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в
полости рта — тонкий лоскут.
Эпителизация донорского участка при взятии тонкого и
расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов
кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После взятия
полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического
замещения.
Кожная пластика бывает первичной,
вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.
Первичная
кожная пластика предусматривает
свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на
послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная
свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных
восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной
пластики.
Вторичная
свободная кожная пластика
предусматривает пересадку кожи на раневую поверхность, образовавшуюся после
иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены
полностью. Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов. На
лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и
размеру дефекта.
При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею
необходимо соблюдать следующие правила:
1. Проведение общеукрепляющего лечения больного в
предоперационном периоде.
2. Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую
предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани, тщательный гемостаз и
выравнивание раневой поверхности.
3. Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки,
которая препятствует склеиванию кожи с раной и задерживает их срастание.
4. Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта,
должны быть, как можно тоньше, т.е. без соединительной ткани. Такие лоскуты
приживаются значительно быстрее и прочнее. Если
пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испытывать давление
(например, протезом), необходимо, чтобы он был более толстым (расщепленным или
полнослойным).
5. Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой
толщины, т.е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно большое
значение для получения ровного оттенка кожного трансплантата после его
приживления на лице.
6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб
следует учитывать (особенно у мальчиков) возможность роста волос на ней. Нужно
применять тонкие расщепленные или эпидермальные лоскуты.
7. При пересадке нескольких лоскутов не следует оставлять
между ними промежутков, так как после их приживления кожа приобретает мраморный
вид.
8. Пересаженному кожному лоскуту необходимо обеспечить
условия полного покоя на 10-12 суток.
9. Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором
происходят более глубокие морфологические изменения, чем в эпидермальном,
расщепленном или полнослойном кожном лоскуте), первая перевязка осуществляется
не ранее 14-20-го дня.
При пересадке кожи необходимо соблюдать следующие оперативно-технические принципы:
· тщательная подготовка воспринимающего ложа,
· атравматическая техника взятия трансплантата,
· быстрое перенесение трансплантата на раневое ложе,
· хорошая фиксация и тщательный послеоперационный уход,
· строгое следование правил асептики,
· тщательный гемостаз,
· дренирование раны в первые 24 часа,
· удержание трансплантата в состоянии растяжения на
лигатурах в течение 7 дней после операции.
Техника
пересадки.
1.
Определяют размер
и форму оставшейся незакрытой раневой поверхности с помощью целлофана или отмытой рентгеновской пленки.
Рану присыпают стрептоцидом.
2.
Очерчивают
контуры выкройки на донорском участке. Затем по этим контурам производят разрез
кожи, смазывают этот участок дерматомным клеем, прикладывают барабан дерматома
и срезают лоскут нужной толщины.
3.
Кожный лоскут с
донорской почвы переносят на рану с помощью тонких держалок. К краям раны
тонкими длинными капроновыми нитями пришивают трансплантат. Сверху накладывают
повязку из марли, укрепленную концами капроновых нитей.
4.
Обработка раневой
поверхности на донорском участке.
5.
Производится
тщательная остановка кровотечения.
Донорский участок припудривают стрептоцидом и закрывают сухой марлевой
повязкой или повязкой, смоченной синтомициновой эмульсией. По мере эпителизации
марлю по краям приподнимают и обрезают.
6.
После взятия
послойного дерматомного лоскута донорскую рану необходимо ушить.
Биологические
основы и результаты свободной пересадки кожи. Можно выделить три периода перестройки в пересаженном кожном
трансплантате: адаптации к новым условиям существования, регенерации и стабилизации.
1. Период
адаптации длится двое суток. При этом
имеет место бессосудистое питание аутотрансплантата. Эпидермис и сосочковый
слой дермы некротизируются.
2. Период
регенерации. Начало периода регенерации
начинается с 3 дня, совпадает с началом реваскуляризации трансплантата и длится
до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца.
Период регенерации завершается к концу 2 или 3 месяца восстановлением структур кожи. Наиболее активно процессы
регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками.
3. Период
стабилизации аутотрансплантата
начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленно
протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи.
Функционально полноценным покровом кожа становится
только после реиннервации, которая при пересадке полнослойных и расщепленных
лоскутов сначала появляется по периферии лоскута. Первой восстанавливается
болевая, затем тактильная, позднее – температурная чувствительность. Критерием
наступившей реиннервации в пересаженной коже является потоотделение, появляющееся
в полнослойных, итальянских и филатовских лоскутах через 1-1,5 года после
пересадки. В расщепленных лоскутах потоотделение не восстанавливается.
В ранние сроки исследования (от 9 до 28 дней) граница
между пересаженным тонким аутокожным лоскутом и слизистой оболочкой еще хорошо
видна. Ее можно определить по разнице в интенсивности краски и размеров клеток
эпителия.
В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница
сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях. Ее определяют по наличию
рогового и зернистого слоев, которые постепенно истончаются.
В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном тонком
лоскуте постепенно истончается роговой и зернистый слои.
ПЛОСКИЙ ЭПИТЕЛИЗИРОВАННЫЙ КОЖНЫЙ ЛОСКУТ
(ПЭКЛ) И ОРГАННЫЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ (ОПМ) В ХИРУРГИИ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ
ЛИЦА И ШЕИ.
Показания к
применению:
· сквозные дефекты лица и шеи, при устранении которых
требуется одновременно восстановление как наружного покрова, так и внутренней
эпителиальной выстилки;
· сквозные дефекты челюстно-лицевой области и шеи после
неудавшихся попыток устранения их пластикой местными тканями;
· вторичная пластика с целью возмещения дефекта,
возникшего в результате травмы и заживления раны после методически правильно
проведенной хирургической обработки;
· возмещение дефектов после удаления опухолей в
челюстно-лицевой области и шее;
· сквозные дефекты, края которых и окружающие ткани
значительно рубцово изменены;
· обширные сквозные дефекты лица и шеи, когда
использование местных тканей для образования лоскута является недостаточным.
Противопоказания
к применению:
· тяжелое общее состояние больного, когда дополнительная
травма, наносимая пластической операцией, может явиться причиной возникновения
ряда тяжелых осложнений;
· резко выраженное воспаление в ране с вовлечением в
процесс окружающих тканей;
· заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями
декомпенсации;
· болезни крови, активная форма туберкулеза,
инфекционные болезни, эпилепсия; менструальный цикл у женщин;
· гнойничковые заболевания кожи лица и шеи; гнойные синуситы, остеомиелит глазницы;
· повышенная температура тела;
· проявления сифилиса, волчанки, актиномикоза с
локализацией в челюстно-лицевой области;
· наличие сквозных дефектов челюстно-лицевой области,
устранение которых возможно пластикой местными тканями без ущерба пограничному
органу и окружающим его тканям.
ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.
1. Планирование операции:
· определение размеров, толщины, характера тканевой
структуры создаваемого лоскута, его вида и области формирования;
· определение размеров и толщины расщепленного
аутодермотрансплантата в области донорского участка;
· выбор варианта перемещения эпителизированного лоскута
в область дефекта;
· определение показаний к коррегирующим операциям.
Толщина расщепленного дермотрансплантата - 0,25-0,4 мм. Такие дермотрансплантаты лучше
переносят осмотическое питание, пропитывание тканевой жидкостью, не дают роста
волос и обеспечивают самостоятельную эпителизацию донорских участков.
Размеры расщепленных аутодермотрансплантатов, как
правило, определяются двойным размером раневой поверхности кожно-жировых
лоскутов, так как вторая половина дермотрансплантата идет на закрытие
поверхности материнского ложа, размеры которого всегда одинаковы с размерами
выкроенного кожно-жирового лоскута.
При восстановлении типичной тканевой структуры
частично или полностью утраченного органа лица и шеи в состав заготовляемого и
формируемого ПЭКЛ включаются фасция,
апоневроз, поперечно-полосатая мышечная ткань, надкостница или опорные ткани в
виде хряща или кости. В этом случае ПЭКЛ называется органным пластическим
материалом (ОПМ).
2.
Обезболивание. Предпочтение отдается местному обезболиванию –
инфильтрационной анестезии 0,25-0,5% раствором новокаина с обязательной
дооперационной медикаментозной подготовкой больных. У отдельных пациентов (дети,
непереносимость к местноанестезирующим препаратам, сложные варианты
комбинированной кожно-костной пластики, отсутствие необходимости формирования
эпителизированного лоскута в отдалении от дефекта) пластические операции
производятся под интубационным наркозом.
3.
Образование ПЭКЛ и ОПМ.
Донорские участки - внутренняя поверхность плеча и
бедра.
ПЭКЛ могут быть образованы как на одной, так и на двух
ножках, а может быть сформирован и
Т-образный лоскут.
При необходимости усиления жизнеспособности тонких эпителизированных
лоскутов целесообразо производить формирование их на одной ножке в два этапа.
На первом этапе производится образование эпителизированного лоскута Г-образным
разрезом, формируется погружной трансплантат, который фиксируется в область
дефекта. На втором этапе – через 7-9 дней параллельно большой стороне лоскута
производится разрез тканей до края погружного расщепленного дермотрансплантата
с последующим гемостазом и послойным зашиванием раны.
В выборе варианта перемещения ПЭКЛ и ОПМ в дефект,
определяющим является образование лоскута вблизи или в отдалении от дефекта. В
первом случае эпителизированный лоскут может быть перенесен в дефект в один или
два этапа.
Во втором случае могут быть использованы также два варианта:
I – перемещение эпителизированного лоскута в дефект в
два этапа (из области плеча, грудной клетки, надплечья),
II – через дополнительный этап приближения лоскута к
дефекту с последующим двухэтапным перенесением в дефект (передняя стенка
живота). Используя последний вариант перемещения пластического материала в
дефект, возникает необходимость в дополнительном этапе пластики, что несомненно
удлиняет общие ее сроки.
При других вариантах перемещения пластическое
возмещение сквозных дефектов выполняется в два или в три этапа в зависимости от
области формирования лоскута и его вида. Первый этап заключается в образовании
ПЭКЛ или ОПМ. В определении размеров, толщины лоскута, тканевой структуры,
области его формирования основными данными являются размеры, глубина,
локализация сквозного дефекта, а также степень выраженности косметических и
функциональных расстройств. Второй этап пластики в одних случаях является
окончательным, так как во время его полностью возмещается дефект. В других
случаях этот этап является промежуточным, при выполнении которого
осуществляется перенесение и подшивание свободного конца эпителизированного
лоскута к краям дефекта, частичное закрытие его. У таких больных третий этап
завершающий и заключается в отсечении питающей ножки лоскута, окончательным
закрытием дефекта и формирования органа.
Пластика в два этапа может осуществляться в течение
месяца, в три этапа в течение 1,5-2 месяцев.
При завершении
пластики с целью получения лучших эстетических и функциональных результатов у
части больных следует планировать предварительные (через 14-21 день), а также
окончательные (через 1-1,5 месяца) коррегирующие операции.
Послеоперационный
период.
Обеспечению условий приживления способствуют следующие
моменты:
· ежедневные перевязки в течение первой недели после
каждого этапа пластики,
· асептическое удаление подлоскутного экссудата по мере
его накопления,
· наложение повязок, обеспечивающих оптимальное давление
на лоскут,
· применение усиленной послеоперационной локальной
оксигенации с помощью концентрированных растворов (5-10%) перекиси водорода,
· местная гипотермия лоскута.
Антибактериальная, общеукрепляющая и комплексная
витаминотерапия являются составными частями общего плана послеоперационного
лечения таких больных. Для придания большей эластичности, функциональной
подвижности, развития хорошего кровообращения в воссозданном органе или его
части при завершении пластики после снятия швов необходим лечебный массаж и
миогимнастика.
Больные должны быть обеспечены высококалорийной,
витаминизированной полноценной жидкой пищей, которую пациенты принимают через
поильник Пирогова, тонкие зонды, введенные в желудок через нос. У больных, у
которых ранее была наложена гастростома, питание осуществляется через нее.
У ослабленных больных, которым пластическое возмещение
сквозных дефектов откладывать нежелательно как в пред-, так и в
послеоперационном периоах должна проводиться общеукрепляющая терапия.
Осложнения:
1 группа – осложнения, которые не изменяют
общего плана пластики, не удлиняют ее
сроков и могут быть устранены на этапах их возникновения;
2 группа - осложнения, которые удлиняют срок одного из
этапов пластики, не изменяя общего плана и ее в целом;
3 группа - осложнения, которые вызывают не только
удлинение сроков пластики, но и изменяют ее план в связи с необходимостью
повторного выполнения одного из ее этапов.
К первой группе относится инфицирование подлоскутного
экссудата. Активно начатые общие и местные мероприятия по ликвидации
стафилококковой инфекции позволяют устранить это осложнение. Для предупреждения
его не должно иметь место введение между эпителиальными выстилками марлевого
или резинового дренажа.
Методика периодического асептического выпускания
подлоскутного экссудата путем простого разведения краев послеоперационной раны
между двумя швами не дает подобных гнойных осложнений и не нарушает условий
погружения.
Ко второй группе осложнений относится частичный
краевой поверхностный некроз ПЭКЛ или ОПМ, который является проявлением
местного нарушения кровообращения в лоскуте.
Причиной развития такого осложнения являются
технические погрешности в выполнении операции (нарушение принципа однослойной
препаровки тканей, чрезмерное затягивание узлов при наложении швов).
Для предотвращения таких осложнений необходимо
соблюдение нюансов и правил техники и методики операций, применение местной
гипотермии и оксигенации тканей.
К третьей группе осложнений относится полный некроз
ПЭКЛ или ОПМ. Причиной развития этого осложнения является недостаточное
кровоснабжение этого пластического материала с последующим тромбозом сосудов и
развитием некротического процесса. К этой же группе осложнений относятся и
отрывы лоскутов во время приживления к краям дефектов. Проведение седативной
терапии, выполнение всех назначений и ограничений врача больным в
послеоперационном периоде, обеспечение достаточно прочной фиксации вынужденного
временного положения верхних конечностей способствует успешному приживлению
ПЭКЛ и ОПМ.
Источник: stomfak.ru
