Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Пороки развития верхней губы
Расщелина верхней губы и неба в структуре антенатальной патологии занимает второе место по частоте среди других врожденных пороков развития человека. По статистическим данным европейских стран, рождение ребенка с расщелиной составляет 1:500—1000 новорожденных. Чаще расщелина губы и неба является полигенным мультифакто-риальным заболеванием, которое может встречаться как изолирован-
ный порок развития и быть одним из симптомов врожденных синдромов (синдром Ван-дер-Вуда, синдром Робена и др.).
Врожденная расщелина верхней губы
Клиническая картина. Анатомические и функциональные расстройства. В зависимости от степени анатомических изменений различают три формы расщелины верхней губы: скрытую, неполную и полную. При скрытой расщелине верхней губы наблюдается расщепление мышечного слоя с сохранением непрерывности кожного покрова и слизистой оболочки; при неполной расщелине — расщепление всех слоев губы в нижних ее отделах, а в верхних имеется правильно развитый участок или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой, дно нижнего носового хода сформировано нормально; при полной расщелине не срастаются все ткани на всем протяжении губы от красной каймы, включая дно носовой полости. Независимо от степени выраженности расщелины верхняя губа всегда укорочена. Ткани подтянуты к вершине расщелины, правильное анатомическое соотношение отделов губы нарушено, красная кайма растянута вдоль краев расщелины.
При полной расщелине верхней губы во всех случаях наблюдается неправильная форма крыла носа, расположенного на стороне расщелины. Крыло уплощено, растянуто, кончик носа несимметричен, хрящевая часть перегородки носа искривлена. Подобная деформация носа встречается и при неполной расщелине губы, что объясняется анатомической и функциональной неполноценностью тканевого слоя верхних отделов губы и нарушением миоди-намического равновесия мышечного комплекса расщепленной губы.
При расщелине верхней губы с первых дней жизни у ребенка нарушается функция сосания из-за негерметичности полости рта. При скрытой и неполной расщелине верхней губы ребенок может брать грудь матери, прижимая ткани груди к альвеолярному отростку верхней челюсти и небу, компенсируя неполноценность мышц губы активным включением языка в акт сосания. При других формах расщелины возможно только искусственное питание ребенка. Наиболее тяжелые расстройства сосательной функции наблюдаются у детей с врожденной полной расщелиной губы и неба.
Классификация. В клинике кафедры детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии МГМСУ пользуются следующей клинико-анатомической классификацией [Колесов А.А., Каспа-рова Н.Н., 1975].
1. Врожденная скрытая расщелина верхней губы (односторонняя или двусторонняя).
2. Врожденная неполная расщелина верхней губы:
а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя или двусторонняя);
б) с деформацией кожно-хряще-
вого отдела носа (односторонняя или двусторонняя).
3. Врожденная полная расщелина верхней губы (односторонняя или
двусторонняя), при которой всегда имеется деформация кожно-хряще-вого отдела носа.
В клинической практике мы встречали разнообразные сочетания порока развития верхней губы и/или неба (схема 9.2).
Среди всех вариантов расщелины верхней губы и/или неба в последние годы наиболее часто встречается врожденная полная расщелина верхней губы, которая сочетается и с расщелиной неба. По данным ряда авторов, такие расще-
лины составляют 76 % от всех вариантов расщелины верхней губы и/или неба. Авторы объясняют это изменением генофонда и токсикан-тным влиянием многочисленных факторов внешней и внутренней среды на эмбриогенез.. Хирургическое лечение врожденной расщелины верхней губы (хейлопластика)
Возрастные показания к пластике верхней губы. Срок проведения хей-лопластики у ребенка с врожденной расщелиной верхней губы до сих пор точно не установлен.
На решение этого вопроса влияют:
• соматическое состояние ребенка, наличие у него сопутствующих заболеваний, скорость их лечения, достижение либо соматического здоровья, соответствующего ребенку аналогичного возраста, имеющего нормальные параметры анатомо-физиологического развития — массы тела, уровня гемоглобина, психомоторного развития, либо стойкой ремиссии при сопутствующих заболевани-
ях. Опыт показывает, что для решения этих задач педиатр и другие специалисты, занимающиеся подготовкой такого ребенка к плановому хирургическому лечению, затрачивают не менее 3— 4 мес;
• анатомо-топографический вариант расщелины, ее протяженность, характер и глубина анатомических нарушений, ибо это определяет выбор среди известных многочисленных методов хейлопластики; учитываются объем, сложность метода, длительность операции, состоятельность тканей, необходимость проведения ортодонтического лечения новорожденного;
• необходимость ортодонтической коррекции, в которой нуждаются все дети, имеющие полную одно-или двустороннюю расщелину губы, сочетающуюся с расщелиной неба. Ортодонтическое лечение наиболее эффективно, если проводится с рождения ребенка; его продолжительность не менее 3—4 мес; за этот период достигается исправление расположения расщепленной альвеолярной части верхней челюсти, улучшается положение кожно-хрящевого отдела носа, миодинамическое положение мышц, что существенно влияет на качество хейлопластики. Отклонение в соматическом состоянии здоровья ребенка не является противопоказанием для проведения раннего ортодонтического лечения.
В настоящее время имеется четко выраженная тенденция к раннему проведению пластики верхней губы. Такой подход сокращает период дезадаптации ребенка, снижает или устраняет «груз» инвалидности, создает равные условия во всех сферах дальнейшей жизни ребенка, что очень важно. Любой вариант пластики верхней губы относится к сложнейшим реконструктивно-восстановительным операциям,
требующим специальной подготовки хирурга, обеспечения соответствующего анестезиологического пособия и послеоперационного ухода. Эти операции целесообразно проводить только в условиях специализированных детских челюстно-ли-цевых стационаров.
Существует также мнение о проведении ранних, щадящих операций в объеме первичной хейлори-нопластики и первичной ринохей-лопластики, сочетающейся с гна-топластикой (Б.Н. Давыдов), пери-остопластикой (Л.В. Агеева). По данным этих авторов, в последующем значительно сокращается число детей, нуждающихся в проведении вторичной ринохейлопластики. Следовательно, тенденция настоящего времени может быть определена как расширение объема оперативного вмешательства, выполнение его щадящим способом и в раннем возрасте.
Любой вариант реконструктивно-восстановительной операции на верхней губе при любом варианте расщелины может проводиться с рождения ребенка, но вмешательство должно быть обосновано специальными показаниями (чаще это социальные показания). Начиная с 3—6 мес и до конца первого года жизни хейлопластика должна быть выполнена в полном объеме. Многие авторы считают оптимальным возраст 5—6 мес. Все виды пластики губы выполняются в один этап. Есть точка зрения (Л.К. Губина), что предшествовать хейлопластике должна губная адгезия, которая положительно влияет на расположение расщепленной альвеолярной части верхней челюсти, создает лучшие условия вскармливания ребенка. Губная адгезия проводится на первом месяце жизни, а основная операция также в возрасте после 3—6 мес первого года жизни ребенка.
Противопоказаниями к ранней пластике губы у ребенка служат со-
путствующие врожденные пороки развития, родовая травма, постна-тальная энцефалопатия, анемия, гипотрофия. В этих случаях хейло-пластику выполняют позднее — при достижении ремиссии.
Результаты операций у новорожденных хуже, чем после пластики губы, проведенной в более позднем возрасте. Оптимальным для пластики губы является возраст после 3—6 мес.
Пластика верхней губы при односторонней расщелине (см. рис. 9.5). Для восстановления правильной анатомической формы и полноценной функции губы необходимо: 1) устранить расщелину; 2) удлинить верхнюю губу; 3) исправить форму носа. Методы пластики губы, которыми пользуются хирурги-стоматологи, можно разделить на три группы в зависимости от формы разрезов на коже губы. К первой группе относятся так называемые линейные методы Евдокимова, Лимберга, Милларда. Эти методы различаются способом формирования преддверия носа при полных расщелинах губы. Преимуществом линейного метода является эстетичность линии рубца, совпадающей с границей фильтрума. Однако указанные методы не всегда позволяют получить достаточное удлинение губы, необходимое при широких полных расщелинах. Более часто из линейных методов используют метод Милларда.
Во вторую группу объединены предложенные Теннисоном (1952) и Л.В. Обуховой (1955) методы, в основу которых положено перемещение на коже нижней трети губы треугольных кожных лоскутов с различной величиной углов (схема 9.3). Они позволяют удлинить губу, восстановить миодинамическое равновесие мышечного слоя верхней губы, сместить в более правильное положение крыло носа, четко планировать операцию. Недостатком является необходимость пересече-
ния линии фильтрума в поперечном направлении. Такое направление послеоперационного рубца снижает эстетический результат операции.
При полной расщелине губы и неполной, сопровождающейся деформацией кожно-хрящевого отдела носа, хороший анатомический и функциональный эффект достигается сочетанием одного из описанных методов второй группы с методом Лимберга. Такое сочетание двух методов с некоторыми дополнительными приемами используется в клинике нашей кафедры и позволяет получить хороший косметический и функциональный результат у ребенка любого возраста.
К третьей группе относятся методы Хагедорна (1884) и Ле Мезурье (1962), при которых удлинение губы достигается перемещением четырехугольного лоскута, выкраиваемого на малом фрагменте губы.
Все используемые методы хей-лопластики позволяют: сформировать верхнюю губу, создать все ее анатомические параметры, сопоставить мышцы в положении мио-динамического равновесия, сформировать верхний свод преддверия рта, но не предусматривают исправления кожно-хрящевого отдела носа, что откладывается до 12— 16 лет. Первичная ринохейлопла-стика патогенетически обоснована
и разработана Р.Д. Новоселовым (схема 9.4). В основу этой операции положены все элементы устранения расщелины верхней губы (хейлопластика) и при этом расширен объем коррекции положения носовых мышц, щадящего исправления положения хрящей носа без нарушения целости ножек большого крыльного хряща. При этой операции тщательно отделяется круговая мышца на всех участках, что в процессе ушивания тканей позволяет создать правильную форму крыльев и кончика носа, устранить дефицит слизистой оболочки и сформировать дно носа и носовой ход, анатомически точно сопоставить ткани губы. Предложено несколько модификаций этой операции. По данным многих авторов, после этой операции число больных, нуждающихся во вторичной ринохейлопластике, сокращается. Рекомендуемый возраст ее проведения 6—8-й месяц первого года жизни ребенка.
Пластика верхней губы при врожденной двусторонней расщелине (рис. 9.6). При врожденной двусторонней расщелине анатомические нарушения характеризуются более глубокими изменениями в связи с наличием трех фрагментов губы, расщеплением альвеолярной части также на три фрагмента и нестабильным смещением кпереди и
книзу среднего фрагмента (межчелюстной кости). Выбор метода хей-лопластики, проведение ее в один или два этапа зависят от глубины анатомических изменений. Не отрицая возможности одноэтапного лечения, включая методику первичной ринохейлопластики [Давыдов Б.Н., Новоселов Р.Д., 1997; Щеглова А.П., 1998], мы считаем, что основаниями для двухэтапного лечения являются наличие широкой расщелины с каждой стороны, недоразвитие среднего фрагмента губы (filtrum) и значительное смещение кпереди и книзу межчелюстной кости.
Не всегда одномоментная пластика двусторонней расщелины верхней губы у детей с расщелиной альвеолярного отростка и неба позволяет получить высокий функциональный и эстетический результат. Верхняя губа получается неправильной анатомической формы, малоподвижная, спаянная рубцами с поверхностью межчелюстной кости. Впоследствии из-за отсутствия преддверия рта у таких детей затрудняется ортодонтическое лечение.
На кафедре стоматологии детского возраста ММСИ был разработан двухэтапный метод пластики верхней губы, в основу которого положены элементы нескольких методов. Разрезы на коже губы делают по методу Лимберга—Тен-нисона, преддверие рта формируют по способу, предложенному группой американских хирургов. При полных расщелинах на боковом фрагменте губы выкраивают тре-
Тяжелые деформации верхней челюсти вызываются Рубцовыми изменениями тканей губы у детей с полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Плохо сформированное, неглубокое преддверие рта не позволяет проводить ортодонтическое лечение и требует дополнительных оперативных вмешательств. При
неполноценном верхнем своде преддверия после хейлопластики нарушается функция верхней губы, затрудняется артикуляция звуков, усугубляются вторичные деформации костей лица (средней зоны), создаются условия для развития заболеваний пародонта.
Послеоперационный уход за ребенком. Линию швов на губе во избежание мацерации кожи оставляют без повязок. Кормить ребенка начинают через 2—3 ч после наркоза. До снятия швов кормить лучше с ложечки, после снятия швов ребенка можно прикладывать к груди матери или кормить с помощью соски.
Для предупреждения воспалительных явлений по показаниям назначают антибиотики (внутримышечно), ежедневно проводят туалет раны (обработка линии швов спиртом). Швы снимают на 6—7-е сутки после операции. Чем раньше сняты швы, тем косметичнее рубец.
Источник: stomfak.ru
