Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Рак ротовой полости: свежие данные
Sunitha Carnelio, Gabriel Rodrigues, Sohil Ahmed Khan, Индия
Термин «рак полости рта» охватывает все злокачественные новообразования, которые могут возникнуть в ротовой полости. Эпидермоидный рак слизистой оболочки рта и губ возникает в 90–95% случаев развития злокачественных новообразований.
Среди всех зарегистрированных случаев возникновения злокачественных новообразований у мужчин рак ротовой полости составляет около 50% с распространенностью 3,8–11 на 100 000 населения. Как правило, заболевание диагностируется на прогрессирующих стадиях.
Удивляет, что одной из самых распространенных причин смерти от рака стали заболевания в области, наиболее доступной для самопроверки. Заболеваемость раком ротовой полости можно снизить за счет ограничения табакокурения и активной санитарно-просветительской работы.
Заболеваемость
В развитых странах рак полости рта по распространенности занимает восьмое место среди всех злокачественных новообразований. Следует отметить, что уровень заболеваемости в разных странах сильно различается.
Исследования показали, что в 1980 г. в европейских странах зарегистрировано более 32 000 новых случаев возникновения злокачественных новообразований ротовой полости. Преобладание рака губ снижается, но повышается распространенность рака полости рта, особенно среди молодых людей. Наиболее ярко выражена данная статистика в Центральной и Восточной Европе. В Америке показатель заболеваемости колеблется от 4,4 (Чили, Колумбия) до 13,4 в Канаде. В Азии – от 1,6 (Япония) до 13,5 (Индия). В Австралии и Новой Зеландии показатель варьирует от 2,6 (Новая Зеландия – Маори) до 7,5 на юге Австралии.
Установлено, что распространенность рака языка в США среди чернокожего населения выше (приблизительно на 50%), чем среди белокожего. Заболеваемость раком полости рта в развитых странах среди этнических меньшинств также выше.
Мужчины болеют чаще женщин, хотя среди людей среднего возраста и старшего поколения соотношение уравнивается. Соотношение распространенности заболевания по полу напрямую зависит от приверженности к табакокурению разных групп населения. Например, при проведении эпидемиологического исследования в Индии выяснили, что уровень распространенности рака полости рта пропорционален приверженности к табакокурению среди мужчин и женщин. При проведении исследования в Южной Африке у 498 чернокожих пациентов с раком ротовой полости выявлено соотношение 7:1, напрямую зависящее от уровня употребления табака представителями разного пола соответственно.
Этиология
Существует огромное количество литературы по этиологии рака полости рта, однако можно выделить всего несколько четких причин, если не учитывать разные способы употребления табака. Обоснование выделения этих и некоторых других возможных этиологических факторов – алкоголь, сифилис, нарушение питания, хронический кандидоз и ультрафиолет – приведено ниже. Употребление алкоголя и табака является самостоятельным фактором риска возникновения рака преддверия полости рта и языка. Для самых рьяных курильщиков риск повышается в 20 раз, для хронических алкоголиков – в 5 раз; для людей, совмещающих и то и другое, риск заболеть увеличивается в 50 раз. Жевание и нюхание табака являются фактором риска, распространенным среди населения некоторых регионов (например, Юго-Восточной Азии).
Курение. В сравнении с некурящими людьми риск для курящих сигареты с низким и средним содержанием смол и с высоким содержанием смол увеличивался в 8,5 и 16,4 раза соответственно (низкое и среднее содержание смол в сигарете – менее 22 мг, высокое – более 22 мг).
Алкоголь. Алкогольные напитки могут содержать канцерогены или проканцерогенные вещества, включая нитроамины, уретаны и этанол.
Жевание бетеля и т.п. В 1986 г. Международное агентство исследования онкологических заболеваний включило жевание бетеля в число значимых факторов риска. Жевание арека (бетеля) в смеси с табаком или без может вызвать цитогенетические изменения эпителия ротовой полости. В разных культурах существует привычка к жеванию, в которой обычно используются табакосодержащие смеси (например, Qat, Shammah, Toombak). Жевание табака в некоторых регионах Азии порождает предрасположенность к эпителиоидному (плоскоклеточному) раку полости рта (ЭРПР), особенно если привычка появилась в молодости, а прибегают к ней часто и подолгу. Исследования в Индии подтвердили связь между жеванием бетеля и ЭРПР, особенно рака слизистой оболочки щек и губ.
Диета. Наблюдается значительный эффект снижения вероятности возникновения онкологических заболеваний полости рта среди людей, употребляющих b-каротин и цитрусовые фрукты.
Здоровье полости рта. Проведенные в Китае исследования (детальный сбор анамнеза у пациентов с раком полости рта перед хирургическим вмешательством и у контрольной группы в момент опроса) показали, что ношение протезов само по себе не является фактором риска, хотя среди мужчин, носящих металлические протезы, риск возникновения заболевания увеличивался. Как отдельный фактор риска, независимый от остальных, выделяют неполный зубной ряд.
Другие факторы риска:
1. Сифилис. При хронической форме сифилитический глоссит проявляется в виде рака языка.
2. Кандидоз. При нодулярной лейкоплакии, нередко осложненной кандидозом, часто проявляется эпителиальная дисплазия и озлокачествление. Кроме того, существуют экспериментальные данные, показывающие проявление чешуйчатой метаплазии и тенденцию к пролиферации в эпителии эмбриона цыпленка, зараженного Candida albicans.
3. Вирусы. Считается, что вирусы вызывают рак, изменяя ДНК и структуры хромосом клеток и стимулируя пролиферативные изменения клеток. Вирус простого герпеса (HSV-1), и в свете недавних исследований ВИЧ также играют не последнюю роль в патогенезе ЭРПР.
4. Солнечный свет. Ультрафиолетовое излучение вызывает рак красной каймы губ, по результатам исследований пациентов с раком губ, как правило, у людей со светлой кожей, деятельность которых связана с пребыванием на улице.
5. Генетика. Современные технологии исследования ДНК, особенно в области аллельного дисбаланса (потери гетерозиготности), выявили хромосомальные изменения, ответственные за вовлечение в процесс генов-супрессоров опухоли (TSG), особенно в 3, 9, 11 и 17-й хромосомах. Функционально TSG осуществляют контроль роста опухоли, в то время как их мутация может нарушить механизмы контроля. Участки, наиболее исследованные к настоящему времени, включают некоторые на коротком плече 3-й хромосомы, TSG, названный Р16, на 9-й и TSG, названный ТР53, на 17-й хромосоме, также исследуются многие другие гены. У некоторых пациентов в процесс вовлечены карциногенометаболические ферменты. Алкогольдегидрогеназа окисляет этанол до ацетальдегида, цитотоксичного вещества, что отражается на синтезе свободных радикалов и гидроксильных основ ДНК; соответственно, генотип с алкогольдегидрогеназой 3-го типа оказывается предрасположенным к ЭРПР. Цитохром Р-450 может активировать многие проканцерогены окружающей среды.
Патология
Самой распространенной опухолью в ротовой полости является плоскоклеточный рак. Другие типы патологии, например аденокарцинома, аденокистозная карцинома и слизеобразующий плоскоклеточный рак, развиваются из тканей малых слюнных желез. Меланома, плазмоцитома, саркома мягких тканей и опухоли костей нетипичны для полости рта.
Предраковые патологии
Появлению большинства новообразований в полости рта предшествуют предраковые состояния, такие как лейкоплакия, эритроплакия, подслизистый фиброз полости рта, красный плоский лишай, которые можно диагностировать на ранних стадиях и вылечить. Подслизистый фиброз полости рта – это коллагеноз, проявляющийся в виде гиперчувствительности к температурам/специям, побледнении слизистой оболочки, прогрессирующих тризмах и кровоточивости. Симптоматически выявляются мраморно-бледная слизистая оболочка, легко пальпируемые подслизистые фиброзные тяжи, белые выступающие пятна с участками изъязвления или эритем.
Обычно это связывают с жеванием арека, но в западных странах 90% заболевших были поражены вирусом папилломы, а 50% – Candida albicans. Обычно наблюдаются в Индии и в 50–70% случаев переходят в рак в течение 10 лет. Эритроплакия – хроническое красное пятно на слизистой оболочке, 80% которых может перерасти в микроинвазивную карциному. При отсутствии лечения 60–70% эритроплакий перерастают в рак в течение 5–10 лет.
Тревожные симптомы рака
полости рта
• Незаживающая рана во рту (самый распространенный симптом).
• Белое или красное неисчезающее пятно на десне, языке, миндалине или других покровных тканях.
• Припухлость или утолщение в области щеки.
• Постоянная ангина или чувство застрявшего в горле предмета.
• Затрудненное жевание или глотание.
• Онемение языка или других областей в полости рта.
• Увеличение челюсти, нарушающее посадку протезов.
• Расшатывание зубов, боль в области зубов или челюсти.
• Изменения голоса.
• Припухлость или новообразование на шее.
• Потеря массы тела.
Опухоли на ранних стадиях могут быть безболезненны, однако в дальнейшем могут появиться боль и затруднения в речи.
Принципы диагностики
Потенциально злокачественные новообразования и ЭРПР должны диагностироваться на ранних стадиях, однако многие опухоли до сих пор обнаруживают только при прогрессировании, иногда через 6 мес, даже в развитых странах, несмотря на все мероприятия, направленные на повышение бдительности специалистов в последние 25 лет. Важнейшая цель – ранняя диагностика и лечение, так как это заметно снижает смертность.
Анамнез. Чрезвычайно ценен детализированный сбор данных относительно привычек, симптомов, ротоглоточные поражения и припухлости шеи.
Клинический осмотр. Внутриротовой (щеки, губы, альвеолярные отростки, небо, язык и его движения, ретромолярная область, миндалины, ротоглотка, дно полости рта) и внеротовой (кожные покровы и лимфоузлы шеи), так как приблизительно у 30–80% пациентов развиваются метастазы на шейных лимфоузлах.
Биопсия. Выбор между перфорационной и инцизионной биопсией зависит от вида опухоли.
Тонкоигольное аспирационное цитологическое исследование. Используется на шейных лимфоузлах для определения наличия метастаз, так как при поражении лимфоузлы могут быть увеличены.
Другие исследования. Кровь, флюорография, окулоплетизмография, компьютерная томография области головы и шеи, панэндоскопия.
Стадии. Стадии по TNM (Ame-rican Joint Committee Cancer, 1993).
Лечение
Хирургическое, лучевая терапия (ЛТ) и химиотерапия – три основные методики лечения рака полости рта как для достижения окончательного выздоровления, так и на стадии ремиссии. Могут использоваться отдельно или комбинироваться. Комбинирование методов лечения показано на прогрессивных стадиях заболевания. При лечении важно учитывать уровень жизни и образования пациента.
Проведенное в Юго-Восточной Азии исследование показало, что 47% пациентов продолжали курить, а 36% употреблять большое количество алкоголя через 6 мес после обнаружения у них рака полости рта. Только 1/3 опрошенных знали о том, что эти привычки были факторами возникновения заболевания.
Прогноз при ЭРПР зависит от пораженной области. При внутриротовом раке уровень смертности в течение 5 лет может достигать 30% в случаях позднего обнаружения новообразований, как чаще всего и бывает. При раке губы уровень смертности в течение 5 лет составляет около 70%.
ЛТ
Преимущества ЛТ:
1) не нарушается нормальное строение и функционирование;
2) не требует наркоза;
3) в случае неудачи остается возможность хирургического лечения.
Главные недостатки ЛТ:
1) частые побочные эффекты;
2) метод не всегда применим, особенно при крупных новообразованиях;
3) последующее хирургическое лечение затруднено и сопряжено с большей опасностью, послеоперационная выживаемость снижена.
ЛТ может проводиться путем внешнего облучения (телетерапия; данный способ сопряжен с большим количеством осложнений) или внутритканевым способом (брахитерапия, плезиотерапия). Часто используются имплантация иридиума-192 (на срок в несколько дней), что обеспечивает такую же дозу облучения, как при телетерапии, но при этом ограничено областью поражения и прилегающей зоной. Плезиотерапия дает меньше осложнений, но применима только к опухолям определенной локализации и размером не больше 2 см. Среди ранних осложнений телетерапии наиболее неприятным и снижающим качество жизни является воспаление слизистой оболочки полости рта.
В ряде случаев оно бывает настолько тяжелым, что приходится сокращать длительность курса лечения. Встречается в среднем у 40% больных. Прочими осложнениями являются инфекции ротовой полости (кандидоз) и пародонтиты.
Отдаленные осложнения, такие как ксеростомия, нарушения вкусовой чувствительности и остеорадионекроз (встречается менее часто) также могут быть весьма мучительны. Радиотерапия также усложняет проведение хирургического лечения, в частности потому, что наличие эндартериита препятствует заживлению. Лечение и профилактика осложнений в полости рта очень важны и этим должна заниматься группа специалистов, включающая стоматолога и гигиениста, сопровождающая работу онкологов.
Хирургическая помощь
Целью хирургического лечения является удаление первичной опухоли вместе с прилегающими тканями и, если необходимо, пораженных лимфоузлов (удаление лимфоузлов шеи) с целью полного искоренения злокачественной ткани. Таким образом, хирургический метод заключается в единственном вмешательстве, в результате которого пациент обычно выздоравливает в течение 10–14 дней.
Хотя благодаря современной технике реконструктивных операций можно добиться хорошего эстетического эффекта и восстановления функций, стопроцентной гарантии все же нет. В онкологические центры поступают многие больные с запущенными случаями, у которых не удается полностью удалить опухоль, что приводит к рецидивам. Тогда для определения стадии процесса, а также в целях прогноза и выяснения необходимости вспомогательной ЛТ может быть произведено детальное гистологическое исследование. Хирургическое лечение также показано в случае резистентных к ЛТ опухолей.
Реконструктивное лечение зависит от способности пациента выдержать длинную операцию и риск значительных осложнений. Для реконструкции мягких тканей часто используются расщепленный кожный трансплантат или кожный лоскут. Местные (например, назолабиальные) кожные лоскуты являются тонкими, надежными, подходящими для исправления мелких дефектов. Пластика перемещенными лоскутами применяется для коррекции крупных дефектов и включает использование свободных лоскутов, лоскутов на ножке и твердых тканей в качестве протеза.
Специфическими осложнениями хирургического лечения ЭРПР могут быть присоединение инфекции, разрыв сонной артерии, слюнные свищи и истечение лимфы из грудного протока. Недостатки метода – интраоперационные осложнения вплоть до гибели пациента, но современные методики позволили снизить данный риск, избежать эстетические и функциональные дефекты. Фатальный случай ЭРПР – всегда следствие отсутствия контроля над первичной опухолью или метастазирования в лимфоузлы. Гибель в результате отдаленных метастазов нехарактерна.
Химиотерапия
Некоторые химиотерапевтические препараты особенно активны в отношении плоскоклеточных карцином головы и шеи, например блеомицин, гидроксимочевина, метотрексат, цисплатин, 5-фторурацил. Отдельного применения химиотерапии недостаточно, но в сочетании с ЛТ она используется уже много лет при поздних стадиях онкологических заболеваний. Существует устоявшееся мнение об оптимальной комбинированной схеме лечения и ее преимуществах по сравнению с отдельным применением ЛТ. Химиотерапия может проводиться до начала ЛТ с хорошим уровнем эффективности (40–90%). Метаанализ 11 исследований по совместному применению радио- и химиотерапии показал, что комбинированное лечение снижает смертность на 22%. Причина преимущества одновременного применения химиотерапии по сравнению с предварительным или отдельным использованием ЛТ заключается в сенсибилизации опухолевых клеток к воздействию радиации благодаря химиопрепаратам.
Современные принципы
ведения больных раком
ротовой полости
Недавно исследовательской группой Оral CDx была опробована методика, в ходе которой с помощью щеточной биопсии получили образцы тканей пораженных участков из всех областей ротовой полости. При браш-биопсии кровотечение практически отсутствовало и не требовалось местного обезболивания. Препараты были проанализированы компьютерной программой, которая выявила наиболее подозрительные клетки для дальнейшего патоморфологического исследования. Данные многоцентровых исследований свидетельствуют о возможной ценности метода компьютерного анализа изображений в качестве дополнения к осмотру ротовой полости с целью выявления предраковых и раковых поражений на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно.
Для выявления ранних асимптомных стадий поражения, определения их границ для взятия биопсии и удаления стоматологи и врачи других специальностей используют запатентованное 5-минутное полоскание рта раствором толуидинового синего («Oral Test»). Чувствительность метода при плоскоклеточном раке (наиболее распространенной форме) равняется 100%.
Недавно обнаружено, что проведение двух сеансов радиотерапии в день в относительно небольших дозах (1,15–1,25 Гр) позволяет снизить степень лучевого поражения нормальных тканей. Данная схема лечения (гиперфракционирование) позволяет, избегая увеличения вероятности возникновения осложнений, увеличить терапевтическую дозу облучения до 80 Гр.
На данный момент опубликованы данные 4 рандомизированных исследований по сравнению эффективности гиперфракционированной и стандартной ЛТ при лечении опухолей головы и шеи на поздних стадиях. Данные всех 4 исследований показали, что применение гиперфракционированной ЛТ позволяет добиться лучшего местного контроля процесса, данные трех из них показали также лучшую выживаемость в результате данного метода по сравнению со стандартной ЛТ.
Другие исследования показали, что применение аналогичного принципа терапии позволяет избежать калечащих операций при других локализациях опухолей головы и шеи. Усилия, направленные на органосохранение, сводятся к применению короткого курса химиотерапии (неовспомогательная химиотерапия) и отбору чувствительных к ней пациентов. Данная группа больных получает комбинированное лечение, включающее радио- и химиотерапию, тогда как пациенты, чьи опухоли невосприимчивы к химиопрепаратам, направляются на операцию с последующим курсом облучения.
Вопросы реабилитации
Более 50% случаев в онкологических стационарах представлены опухолями головы и шеи, 2/3 из которых находятся на поздних стадиях. Пациенты, страдающие раком ротовой полости, которым можно помочь, вместо этого страдают от разных нарушений функций дыхания, речи и глотания. Несмотря на то что многие центры имеют необходимую для эффективного лечения злокачественных опухолей головы и шеи инфраструктуру, качество жизни пациентов остается по-прежнему низким.
Команда работников, занимающихся онкологическими заболеваниями головы и шеи, включает в себя хирурга, радиоонколога, онколога-терапевта, социального работника, психолога, логопеда, стоматолога-ортопеда, медсестер и фармацевта. Печальный ход событий можно изменить благодаря повышению компетенции лечащего хирурга, радиотерапевта и онкотерапевта в области проблем речи и глотания.
Большинство злокачественных опухолей головы и шеи поздних стадий требуют расширенного объема хирургической помощи и ЛТ. Данные манипуляции приводят к сильному нарушению функций речи и глотания. Недостаток знаний лечащего врача в области таких методик, как упражнения для языка и челюсти, термостимуляция, восстановительное протезирование, речевые упражнения, заставляет его рассматривать данные послеоперационные осложнения как неустранимые последствия лечения.
Не только хирургическое вмешательство, но и радиация оказывают негативный эффект на физиологию глотания (потеря чувствительности, ксеростомия, фиброз в результате облучения, мукозит и отеки), который можно эффективно контролировать благодаря грамотному консультированию перед началом лечения и реабилитации после его окончания.
Существует потребность включения реабилитации речи и глотания в процесс лечения опухолей головы и шеи как одного из основных его элементов. Эффективность лечения заключается не только в исчезновении опухоли в результате операции, радио- и химиотерапии, но и в восстановлении нарушенных функций.
Наблюдение и профилактика
Полость рта легко доступна для визуального осмотра, в силу чего рак может быть обнаружен на ранних стадиях без привлечения каких-либо сложных методик. Обнаружение его на ранних стадиях является важнейшим фактором профилактики. Профилактика онкологических заболеваний ротовой полости может быть первичной и вторичной (в клиниках, госпиталях).
В рамках первичной профилактики снижения риска развития рака ротовой полости можно добиться путем борьбы с употреблением табака. Мероприятия можно проводить на групповом уровне, когда снижение риска в обществе в целом достигается без прямого участия его отдельных членов. Возможен также индивидуальный подход, целью которого является мотивирование людей к отказу от употребления табака или убеждение не приобретать данную вредную привычку, особенно это касается подростков и молодежи. Реализация первичной профилактики требует привлечения средств массовой информации, например телевидения, радио, газет, создание фильмов и выпуск плакатов, а также интенсивной индивидуальной работы врачей и социальных работников.
Наряду с преимуществами первичной профилактики, позволяющей бороться с проблемой в начальной стадии, у нее есть и ограничения. Первым является то, что необходимы длительные постоянные программы с постоянным мониторингом результатов. Второе ограничение заключается в том, что снижение уровня заболеваемости раком ротовой полости потребует значительного времени. В силу данных сложностей следует отметить важность вторичной профилактики.
Данная форма профилактики включает раннюю диагностику и лечение предраковых состояний. Лечение рака на ранних стадиях улучшает прогноз, а лечение предраковой патологии предотвращает их прогрессирование в рак. Поскольку целью вторичной профилактики является улучшение прогноза, данный подход включает периодические повторные осмотры в группах повышенного риска. На территориях, где отмечается повышенная заболеваемость раком ротовой полости, вторичная профилактика является острой необходимостью. Практическая сложность реализации данного подхода тем не менее заключается в нехватке достаточного числа подготовленных специалистов и ограниченности ресурсов в развивающихся странах.
Сочетание правильного обучения и территориальных программ раннего выявления с адекватным лечением представляется более эффективным, чем существующие программы лечения в отдельности.
Источник: stomfak.ru
