Одной из наиболее сложных задач при установке дентальных имплантатов является достижение так называемой «бело-розовой эстетики» (обрамления реставрации мягкими тканями), которая и обеспечивает гармоничность и сбалансированность улыбки. Ведь каким бы высоким ни было качество реставрации, оно никогда не сможет компенсировать дефекты прилегающих тканей. Количество исследований, проводившихся в области эстетики и имплантологии, не так велико, как хотелось бы, но даже на их основании можно сделать определенные выводы и сформировать правдоподобную картину.
Так, согласно полученным результатам, осложнения возникают в 4-16% случаев установки одиночных коронок во фронтальном отделе верхней челюсти, а наиболее часто встречающейся эстетической проблемой является рецессия десен. В одной из научно-исследовательских работ приводятся данные о том, что в 61 % случаев рецессия десен со стороны лицевой поверхности составляет не менее 1 мм.
По мере развития имплантологии акцент все чаще ставится не только на функциональности, но и на эстетике. Сегодня многие стоматологи-ортопеды признают важность обрамления имплантатов мягкими тканями, особенно во фронтальном отделе челюсти. Ортопеды и хирурги должны объединить усилия для достижения естественной «бело-розовой эстетики». Случаи, когда это невозможно, необходимо оговаривать заранее, чтобы по окончании лечения избежать разочарований.
Также следует обратить внимание на отверстие для вкручивания винта и излишне апикальное положение десневого края ввиду неправильного размещения имплантата: в случае неправильного планирования и проведения операции высока вероятность неудовлетворительного эстетического результата.
Реставрация одиночного зуба
Важным условием достижения эстетического результата является оптимальное позиционирование имплантатов по отношению к примыкающим зубам. При апикально-коронарном размещении рекомендуется внедрять имплантат на 2-3 мм ниже цементно-эмалевой границы примыкающих зубов. В буккально-лингвальном направлении смещение имплантата к лингвальной поверхности может привести к выступанию протеза за пределы гребня, следствием чего станет ухудшение эстетического результата. Аналогичным образом, если имплантаты устанавливаются слишком близко к лицевой поверхности, ткани подвергаются усадке и занимают излишне апикальное положение.
Согласно результатам исследования, возможности образования зубодесневых сосочков вокруг настоящих зубов, проведенного немецким специалистом О. Тарновым в 1992 г., определяющим фактором является расстояние между костным гребнем и контактными точками зубов. Сосочки образуются в случае, если расстояние составляет не более 5 мм. При расстоянии в 6 мм показатель достигает 56 %, при расстоянии в 7 мм и более – 27 %.
Те же принципы определяют образование зубодесневых сосочков между имплантатами и настоящими зубами. В 2000 г. Грюндер исследовал десять отчетов о случаях замены одиночных зубов имплантатами и обнаружил, что все зубодесневые сосочки восстановились после установки постоянных коронок. В основном регенерации способствовало наличие здоровой кости вокруг примыкающих зубов, а также расположение кости на расстоянии не более 5 мм от контактной точки.
Это также было подтверждено исследованиями имплантатов, заменяющих одиночный зуб, проведенными в 2001 г. Шоке.
Смежные имплантаты
Восстановление естественных зубодесневых сосочков между смежными имплантатами не поддается прогнозированию. Попытки воссоздать мягкие ткани предпринимались в ходе различных хирургических и ортопедических процедур, но не всегда удавалось достичь желаемого результата.
К примеру, после обнажения имплантата, апикально по отношению к созданному интерфейсу имплантат-абатмент наблюдается 1,5-2 мм рарефикации (остеопороза) вертикальной кости. В ходе своего исследования Тарнов и его коллеги доказали, что рарефикация кости альвеолярного гребня вокруг имплантатов, расстояние между которыми составляло более 3 мм, достигла 0,45 мм. Если расстояние было 3 мм и менее, рарефикация составила 1,04 мм. На основании этого был сделан вывод, что безопасное расстояние между имплантатами составляет 3-4 мм. В противном случае угловые дефекты до 1,5 мм пересекаются, вызывая рарефикацию горизонтальной кости альвеолярного гребня.
Излишняя близость двух имплантатов также нарушает приток крови к данному региону, снижая прогнозируемость формирования зубодесневых сосочков и затрудняя гигиену полости рта.
Клиническая значимость данного явления заключается в том, что усиленная рарефикация кости альвеолярного гребня приводит к увеличению расстояния между основанием контактного пункта смежных коронок и гребнем кости и, следовательно, необразованию зубодесневых сосочков. Было выдвинуто предположение, что в случаях, когда требуется установка нескольких имплантатов в эстетической зоне, в интерфейсе имплантата-абатментета благоприятно избирательное использование имплантатов с меньшим диаметром, что позволит сохранить не менее 3 мм кости.
Действует ли правило вертикального расстояния 5 мм (от контактной точки до гребня) для формирования сосочков между смежными имплантатами?
Контактные точки между смежными имплантатами часто располагаются произвольно. Нередко они удлиняются для минимизации болезни черных дыр, что делает невозможным соблюдение данного правила. Тарнов в исследовании 2003 г. доказал, что количество мягких тканей или вертикальная толщина сосочков между смежными имплантатами достигает 1-7 мм, при этом средняя толщина составляет 3,4 мм. Небольшая толщина тканей в данном регионе объясняет дефицит тканей в регионе сосочков между примыкающими имплантатами.
Способы устранения дефицита мягких тканей между смежными имплантатами
К возможным решениям для эстетической зоны с большим количеством смежных имплантатов относятся:
1. Аугментация мягких и твердых тканей до установки имплантата. Для восстановления данных участков можно использовать такие техники, как трансплантация мягких и твердых тканей, дистракционный остеогенез или ортодонтическая экструзия.
2. Установка одиночного имплантата с консольным мостом вместо двух смежных имплантатов. Консоль может быть оснащена хорошо оконтурированным овальным понтиком. Состояние адентичного участка можно улучшить путем трансплантации соединительной ткани перед использованием овального понтика.
3. Шинирование настоящего зуба и имплантата, а также использование овального понтика в качестве трехсекционного несъемного протеза. Для предотвращения интрузии настоящих зубов необходимо жесткое соединение.
4. Использование постоянных абатментов во время операции. Абрахамссон в 1997 г. доказал, что постоянные снятие и установка абатментов вызывают более апикальное положение соединительнотканной связки. Также работы Абрахамссона в 1998 г. и Абрахамссона и Кардаропли в 2007 г. продемонстрировали образование соединительнотканной связки на различных поверхностях имплантатов из титана, золота, циркония и алюмооксидной керамики. Утверждается, что использование постоянных абатментов во время установки или открытия имплантата приводит к образованию соединительнотканной связки. Данную связку не рекомендуется беспокоить, чтобы не вызвать смещения в коронарном направлении и не спровоцировать таким образом увеличение высоты мягких тканей.
5. Имитация зубодесневых сосочков. Этого эффекта можно достичь ортопедическими методами за счет удлиненных контактных пунктов или розовой керамики (дополнительно это создаст имитацию мягких тканей).
Заключение
Идеальным результатом стоматологических работ, к которому должен стремиться каждый специалист, является полная имитация естественности. Иными словами, после вашей работы улыбка пациента должна выглядеть так, словно никаких специальных действий над ней не проводилось.
Одним из главных факторов, определяющих успех в имплантационной стоматологии, является профиль мягких тканей, в первую очередь, во фронтальном отделе. Также важные этапы процесса – оптимальное позиционирование имплантатов путем разработки правильного плана лечения и проведение имплантации. Клиницист должен понимать возможные ограничения в воссоздании зубодесневых сосочков между имплантатами, естественными зубами и смежными имплантатами. Учет всего этого практически гарантирует успешный исход лечения.
Автор: доктор Кристофер С.К. Хо
