Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Рецессия десны
КОД ПО МКБ-10
К 06.0. Рецессия десны.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Рецессия десны — это апикальное смещение края десны без клинически видимых признаков воспаления, сопровождающееся обнажением корней зубов, повышенной чувствительностью обнажённых поверхностей и прогрессирующим эстетическим нарушением.
По распространённости рецессии бывают одиночными или множественными. Иногда рецессии определяются в области всех зубов одной из челюстей, либо обеих челюстей
ЭТИОЛОГИЯ
Рецессии десны могут возникать как вследствие нарушения формирования структур зубочелюстной системы, так и в результате влияния экзогенных раздражителей. Так называемая «истинная» гингивоальвеолярная атрофия, согласно D. Lange (1999 г.), возникает первично после прорезывания зубов, так как изначально соотношение размеров, формы (признаков искривления) корней неадекватно толщине кости альвеолярных отростков челюстей. Поэтому в процессе прорезывания зубов в некоторых участках нарушается не только интактность вестибулярных поверхностей кости (образуются участки полного разрушения кости различной формы в области корней — расщелины кости, дегисценции, или обнажения в виде окон — фенестрации), но десневой край располагается ниже эмалево-цементной границы.
Однако чаще возникновение и прогрессирующее увеличение размеров рецессий обусловлено влиянием местных факторов:
-нарушение архитектоники мягких тканей преддверия полости рта (тянущие тяжи и уздечки, мелкое преддверие полости рта);
- слабовыраженный экватор зуба или его отсутствие;
-преждевременные контакты (супраконтакты);
-патология прикуса и положения отдельных зубов, а также неадекватное ортодонтическое лечение, особенно при так называемом симптоме «стиральной доски».
Во всех случаях первопричиной рецессий является недостаточно широкая зона прикреплённой десны, в силу чего на краевую десну передаются через тяжи и уздечки напряжения мышц приротовой области, происходит сползание зубодесневого соединения и обнажение корней зубов. Особенно существенное значение имеет сочетание трёх факторов: недостаточно широкой «зоны амортизации» кератинизированной десны, толщины десны и нарушение подлежащих костных структур. В таких случаях рецессии возникают не только вследствие мышечных сил, но и от жевательных нагрузок на зубы (особенно незначительных перегрузок), даже от минимальных либо умеренных механических воздействий на десну при чистке зубов. Именно в последнем случае и образуются так называемые расщелины Штильманна. Обычно это щелевидные дефекты десны в области моляров и премоляров, которые формируются не только при повышенном давлении зубной щёткой вследствие постоянно повторяющихся микротравм и последующего микрорубцевания, но даже и при нормальном давлении, когда есть подлежащие дефекты кости и надкостницы. В таких случаях трофика десны нарушается и происходит обнажение корней зубов.
Примечательно, что в таких случаях рецессии выступают уже не только следствием истинной атрофии вследствие постоянной ишемии участков десны и соответственно трофики. В таких случаях происходит взаимодействие трофических нарушений и хронического воспалительного процесса вследствие длительного травматического воздействия незначительной силы.
Характерно, что при этом клинически воспаление не выявляется, поэтому общепринято достаточно ошибочное мнение, что рецессии всегда имеют атрофическую, невоспалительную природу.
Начинаясь с краевой десны, со временем при сохранении повреждающего фактора атрофия может захватывать и связочный аппарат. Таким образом происходит прогрессирующее «сползание десны». Когда же его действие распространяется и на кость альвеолярных отростков, то можно говорить о рецессии пародонта, хотя клинически это выглядит как рецессия десны и обнажение корней зубов.
Обнажение корней может происходить и при пародонтите в результате воспалительной деструкции, и вследствие послеоперационного рубцевания или устранения воспалительной отёчности тканей после лечения. В зависимости от причин различаются и результаты лечения. Устранение причинного момента и закрытие дефекта при одиночных или очаговых рецессиях, возникающих под воздействием местных факторов, обеспечивает выраженный и длительный эффект. При рецессии пародонта или рецессии вследствие пародонтита результат будет другим. Собственно, именно это и служит основой классификации Миллера в части прогнозирования лечебного эффекта. По этой же причине следует считать оправданной замену клинической формы «пародонтоз», который представляет рецессию пародонта атрофической природы, на «генерализованную рецессию десны».
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой на сегодня считается классификация рецессий по Миллеру (1985) с одновременным прогнозом результатов лечения.
• Класс I. Рецессия в пределах прикреплённой десны. Потеря десны и(или) кости в межзубных промежутках отсутствует. Прогноз: возможно закрытие на 100%.
-Подкласс А: узкая.
-Подкласс В: широкая.
• Класс II. Рецессия распространяется на свободную десну. Потеря десны и(или) кости в межзубных промежутках отсутствует. Прогноз: возможно закрытие на 100%.
-Подкласс А: узкая.
-Подкласс В: широкая.
• Класс III. Рецессия II класса сочетается с поражением аппроксимальных поверхностей. Прогноз: невозможно закрытие корня на 100%.
-Подкласс А: без вовлечения соседних зубов.
-Подкласс В: с вовлечением соседних зубов.
• Класс IV. Потеря десны и кости в межзубных промежутках — циркулярная. Прогноз: закрытие корня невозможно.
-Подкласс А: у ограниченного количества зубов.
-Подкласс В: генерализованная горизонтальная потеря десны.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение рецессий десны очагового или генерализованного характера как самостоятельной формы патологии или как осложнения пародонтита на сегодняшний день не теряет своей актуальности.
Для устранения рецессий используют различные методики в зависимости от клинической картины и причин их возникновения. В практике наибольшее распространение получили следующие методики:
-коронарно смещённый лоскут;
-латерально смещённый лоскут;
-субэпителиальный соединительнотканный лоскут.
КОРОНАРНО СМЕЩЁННЫЙ ЛОСКУТ
Требования
Наличие достаточной зоны кератинизированной десны (более 3 мм).
Преимущества
-возможность устранения множественной рецессии;
-высокая вероятность успеха;
-даже при отсутствии результата не происходит ухудшения клинической ситуации.
Недостатки
При отсутствии адекватной зоны кератинизированной десны необходимо проводить два хирургических вмешательства (комбинированная методика Bernimoulin, 1975).
Какой лоскут использовать — частично или полностью расщеплённый — зависит от глубины рецессии.
Методика
После анестезии проводят два параллельных вертикальных разреза, для их объединения — фестончатый парасулькулярный скошенный разрез. Лоскут отслаивают и мобилизуют, надсекая надкостницу у основания лоскута. Корни зубов обрабатывают механически и химически, лоскут смещают так, чтобы он был выше на 1 мм ЦЭС, и фиксируют коронарно-обвивным швом вокруг шейки зуба и одиночными швами по бокам.
ПОЛУЛУННЫЙ ЛОСКУТ
Полулунный лоскут — модификация коронарно смещённого лоскута, предложенная Tarnow (1986). Методику используют для устранения неглубоких (2–3 мм) рецессий десны.
Преимущества
-не страдает межзубный сосочек;
-нет необходимости в ушивании;
-отсутствие необходимости увеличения глубины преддверия, что иногда необходимо при коронарном смещении лоскута;
-устранение множественной рецессии;
- технику можно использовать после предыдущих методов гингивопластики.
Недостатки
-невозможность проводить лечение большой рецессии;
-необходимость пересадки свободного десневого трансплантата при наличии подлежащих дегисценций или фенестрации.
Условия
-отсутствие воспаления;
-минимальная глубина карманов с вестибулярной стороны.
Методика
После анестезии открытую поверхность корня механически обрабатывают, биомодифицируют. Сначала проводят внутрибороздковый разрез, откидывают слизистый лоскут. Далее разрез проводят парамаргинально, но не до уровня кости. Средняя часть разреза должна проходить апикально, так, чтобы после коронарного смещения апикальная часть располагалась на кости. Разрез проходит в области сосочков с каждой из сторон, чтобы минимум по 2 мм ткани обеспечивали адекватное кровоснабжение. Слизистый лоскут откидывают до полулунного разреза и перемещают коронарно, до уровня ЦЭС.
ЛАТЕРАЛЬНО СМЕЩЁННЫЙ ЛОСКУТ
Латерально смещённый лоскут (R. Grupe и H. Warren, 1956) наряду с коронарно смещённым лоскутом используется очень часто ввиду высокой вероятности успеха.
Данный способ устранения рецессий десны представлен множеством модификаций. Для правильного выполнения операции латерального смещения лоскута при использовании в качестве донорского участка прилегающей к зубу области необходимо убедиться в наличии здесь здоровой, плотной и широкой кератинизированной десны, в отсутствие дефектов подлежащей кости.
Преимущества
- высокая вероятность успеха;
-одно хирургическое поле;
-хорошее кровоснабжение перемещаемого лоскута.
Недостатки
Возможность оголения корней в зоне выкраиваемого лоскута после его перемещения.
Условия
Наличие достаточной глубины преддверия, плотной кератинизированной десны в зоне забора.
Противопоказания
Наличие глубоких пародонтальных карманов.
Методика
После анестезии делают V-образный разрез вокруг оголённого корня, иссекают прилегающий эпителий и соединительную ткань. Донорский лоскут должен быть в 2–4 раза шире принимающего ложа. Латерально проводят вертикальный разрез, затем фестончатый парасулькулярный скошенный разрез. Лоскут отслаивают, мобилизуют и расщепляют так, чтобы прилегающая к рецессии часть лоскута была с надкостницей в целях предупреждения последующей рецессии в донорском участке. Поверхность корня обрабатывают механически, биомодифицируют. Лоскут перемещают в область дефекта и фиксируют швами (рис. 14-38). Для снижения риска образования рецессий край донорского участка деэпителизируют.
Рис. 14-38. Латерально смещённый лоскут.а–д — этапы операции (объяснение в тексте).
Иногда для закрытия обнажённой донорской зоны используют свободный аутотрансплантат с нёба или альвеолярного отростка. В таких случаях одновременно выполняют 2 хирургические методики.
CУБЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЙ АУТОТРАНСПЛАНТАТ
Наиболее сложный вариант хирургического устранения рецессии десны, но в то же время он наиболее эффективен для закрытия корня и позволяет достичь высокого косметического результата.
Преимущества
-косметический эффект;
-предсказуемость результатов;
-одноэтапность процедуры;
-минимальная травма нёба;
-одновременное устранение рецессий в области нескольких зубов.
Противопоказания
-широкое мелкое нёбо;
-богатая железистой или жировой тканью подслизистая;
-истончённая слизистая оболочка альвеолярного отростка.
Методика
Методика Langer и Langer представляет собой комбинацию слизистого коронарно смещённого лоскута и свободного соединительнотканного трансплантата.
После анестезии проводят традиционную обработку корня. Затем проводят два параллельных вертикальных разреза, для их объединения — фестончатый парасулькулярный скошеный разрез. Лоскут отслаивают и мобилизуют, надсекая надкостницу у основания лоскута. На нёбе проводят два параллельных разреза под углом 45°, отступив 3 и 5 мм от десневого края соответственно в области от клыка до второго премоляра (или до области моляров). Трансплантату придают нужную форму и размещают таким образом, чтобы эпителиальная граница находилась коронарнее ЦЭС и на эмали. Трансплантат фиксируют сначала латерально прерывистыми швами и потом непрерывным обвивным вокруг шейки зуба. Затем производят фиксацию слизистого лоскута, который размещают коронарнее, перекрывая как можно большую часть трансплантата. Латерально лоскут ушивают с помощью прерывистых швов и коронарно-обвивного шва.
Фиксировать трансплантат можно и при помощи клеевых композиций отечественного и зарубежного производства на основе цианакрилата, причём как совместно с наложением швов, так и отдельно.
МЕТОД «КОНВЕРТА»
P. Raetzke (1985) предложил методику «конверта». Через десневую борозду между надкостницей и лоскутом формируют ложе, куда, как в конверт, помещается трансплантат. Возможность этой методики ограничена областью одного зуба. A.L. Allen (1994) модифицировал данную методику, включив в область операционного поля несколько зубов с рецессией (рис. 14-39).
Рис. 14-39. «Конвертная» методика. а–г — этапы операции (объяснение в тексте).
R. Harris (1992) предложил метод перемещения подэпителиального трансплантата под двойной сосочковый лоскут.
S. Nelson, A. Borghtti, F. Louise (1994) предложили помещать трансплантат под полностью расщеплённый и латерально смещённый лоскут.
Однако вышеперечисленные методики сложны в применении и требуют повторной гингивопластики для улучшения косметического вида.
Наиболее популярны и широко используемые методики — это методика коронарного смещения лоскута и применение субэпителиального аутотрансплантата.
НАПРАВЛЕННАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ ТКАНЕЙ
Методика направленной регенерации на сегодняшний день способствует созданию надёжных и прогнозируемых результатов, её осуществляют с помощью мембран. Основная функция мембран — сохранение и нормальная трансформация кровяного сгустка. Со времён первых опытов техника направленной регенерации шагнула далеко вперёд. Сегодня существует большое разнообразие мембран, используемых в периодонтальной хирургии.
Методику рекомендуют использовать при необходимости достижения костной регенерации.
Преимущества
-успешное формирование нового прикрепления;
-нет необходимости в донорской ткани;
-высокая предсказуемость перекрытия корня по глубине и ширине;
-меньшая травматичность по сравнению с предыдущими методиками;
-альтернатива аутотрансплантата в том случае, когда десна в области рецессии тонкая и фестончатая, а тонкая соединительная ткань в области твёрдого нёба делает невозможной пересадку тканевого трансплантата.
Недостатки
-техническая сложность выполнения операции;
-необходимость повторного вмешательства при использовании нерезорбируемых мембран;
-ограниченность операционной области одним или двумя зубами;
-высокая стоимость хирургического материала;
-осложнения, присущие мембранной технике (экспозиция, инфицирование и т.д.).
Использовать технику направленной регенерации возможно в сочетании с местными пластическими процедурами. Вначале костный дефект закрывают с помощью мембраны, а затем используют десневую пластику для улучшения рельефа десны.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАТРИКСНЫХ ПРОТЕИНОВ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КАК ФАКТОРОВ РОСТА ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ РЕЦЕССИЙ ДЕСНЫ
Альтернативой применения субэпителиального аутотрансплантата является использование неклеточных дермальных имплантатов (например, аллодерма и тутогена).
Данные материалы по природе могут быть аллогенными или аутогенными, способствуют восстановлению пародонтального прикрепления.
Аллодерма — это бесклеточный кожный трансплантат, полученный из тканей трупа. Для устранения рецессии аллодерму используют по аналогии с техникой субэпителиального трансплантата. Аллодерму помещают под лоскут, который отслоен через один горизонтальный разрез (модификация техники B. Langer и
E. Langer, 1982) либо её укладывают под коронарно смещённый лоскут.
Показания
-рецессия в области нескольких зубов;
-глубина рецессии 3–4 мм;
-рецессии при недостаточном объёме кератинизированной десны;
Противопоказания
-аутоиммунные системные заболевания;
-инфицирование или недостаточность кровоснабжения области предполагаемого хирургического вмешательства;
-повышенная чувствительность к антибиотикам, используемым при консервации аллодермы;
-неудовлетворительное общее состояние пациента.
Популярно использование Эмдогейна — белков-дериватов матрицы эмали, преимущественно амелогенина и производных протеинов. Эти протеиновые матрицы эмали способствуют росту бесклеточного цемента корня зуба, периодонтальной связки и альвеолярной кости за счёт индуцирования хемотаксиса фибробластов, которые являются источником формирования периодонтальных структур.
Большие перспективы связаны с использованием клеточных технологий, в частности с применением аутофибробластов, для устранения рецессий. Такие работы начаты в ведущих учреждениях (А.А. Кулаков, А.И. Грудянов, И.И. Степанова, 2007–2008). Первые результаты показали, что подобная методика может стать весомой альтернативой хирургическому лечению в ряде клинических ситуаций.
ОПЕРАЦИЯ ВЕСТИБУЛОПЛАСТИКИ
При мелком преддверии полости рта пациента беспокоит косметический дефект или повышенная чувствительность обнажённых шеек зубов.
В зависимости от того, какие изменения в пародонте произошли при мелком преддверии полости рта (деструкция кости, обнажение шеек зубов), применяют различные модификации вестибулопластики. Наиболее широко используют вестибулопластику по Эдлану–Мейхару в модификации Шмидт (рис. 14-40).
Рис. 14-40. Операция вестибулопластики по Эдлану-Мейхеру в модификации Шмидт. а–д — этапы операции.
Перед операцией устраняют явления воспаления, проводят избирательное пришлифовывание, пациента обучают правилам гигиенического ухода за полостью рта.
Полость рта обрабатывают раствором антисептика. После инфильтрационной анестезии осуществляют повторную инфильтрационную анестезию поднадкостнично. Разрез проводят по слизистой оболочке губы на глубину слизистого слоя. Протяжённость разреза определяют в зависимости от того, на какую величину и в каких пределах требуется углубить преддверие полости рта. Затем острыми краями ножниц отсепаровывают собственно слизистую оболочку с губы до прикреплённой десны. Мягкие ткани и мышечные пучки отслаивают от кости до основания альвеолярного отростка. Отсепарованный с губы слизистый лоскут кетгутом подшивают к надкостнице (первый шов посредине, последующие — через каждые 5–6 мм). Отсепарованные мышечные пучки и мягкие ткани также фиксируют к надкостнице. На обнажённую кость и слизистую оболочку губы накладывают клеящиеся плёнки диплен с дексаметазоном либо с лидокаином и хлоргексидином. Рана заживает вторичным натяжением. Болевые ощущения чаще всего исчезают на следующий день. Обнажённая поверхность заживает под фибриновой плёнкой вторичным натяжением через 9–11 дней. В течение первых 6 сут для обработки используют тампоны с раствором калия перманганата или фурациллина.
Модификации данной операции имеют цель либо снижения травматичности (для этого распатором отсепаровывают ткани через единственный срединный разрез, а отсепарованные пучки фиксируют швами через слизистую оболочку), либо использование подсадок (слизистых лоскутов с нёба или щеки либо консервированных тканей) для замещения дефекта.
Поскольку воспалительная деструкция пародонта часто сочетается с нарушениями строения мягких тканей преддверия полости рта, при планировании оперативных вмешательств необходимо определить их очерёдность. Идеально, если хирург владеет навыками одномоментного проведения лоскутной операции и коррекции нарушений мягких тканей преддверия полости рта, но в таких случаях следует помнить о возможных осложнениях — последующей ретракции мягких тканей и обнажении корней зубов, которые весьма вероятны и могут значительно снизить эффект операции, особенно в эстетическом отношении. Имеет смысл проводить лоскутную операцию не раньше, чем через 3–4 нед после предварительной мукопластики (вестибуло-, френулопластика). Только в этом случае можно более надёжно прогнозировать эффект лоскутной операции.
Перечисленные методы позволяют добиться максимального эффекта. Именно с хирургией связаны надежды пародонтологов. Тем не менее специалисты должны учитывать показания и противопоказания к проведению этих сложных вмешательств. В частности, при деструкции кости более чем наполовину длины корня, если обнажены фуркации, особенно на верхней челюсти, прогноз сомнительный. Не следует проводить хирургическое вмешательство, если изначальную подвижность зубов не удалось полностью устранить на подготовительном этапе с помощью противовоспалительной терапии, избирательного пришлифовывания и временного шинирования. Надо помнить, что даже наиболее объективное, рентгенологическое, исследование не всегда надёжно, так как позволяет суммарно оценить лишь картину кости с язычной и щёчной поверхности, а на самом деле деструкция на одной из поверхностей может быть крайне глубокой. В таких случаях необходима компьютерная томография, которая позволяет врачу принять правильное решение. Следует знать, что при этом удаление зуба — нередко единственно правильное решение.
Сложно решить вопрос о проведении вмешательств по устранению косметических дефектов вследствие рецессии десны. Необходимо детально оценить толщину слизистой оболочки и подлежащей кости, а также интенсивность кровоснабжения. Иногда перед операцией можно стимулировать надкостницу методом проколов под анестезией. Если через 3–4 нед после этого клинически состояние десны не улучшается, то нереально рассчитывать на стойкий результат даже самых современных перечисленных выше методик устранения рецессий.
Послеоперационное рубцевание может свести на нет первоначально достигнутый эффект вестибулопластических вмешательств. В связи с этим до их проведения необходимо по возможности выяснить, нет ли у пациента склонности к образованию грубых рубцов. Если они уже сформировались, то показаны механогимнастика и массаж, лекарственные средства, физические методы лечения, способствующие их рассасыванию.
При планировании хирургического вмешательства особое внимание следует уделять адекватной гигиене полости рта.
Хирургическое вмешательство на фоне недостаточной гигиены обречено на провал. Хирург-стоматолог обязан знать правила чистки зубов и на протяжении не менее 4 нед до операции и 6 мес после неё контролировать качество гигиены полости рта пациента. При неудовлетворительном уровне гигиены хирург не должен проводить операцию. Если после операции пациент плохо соблюдает гигиену, то неминуем рецидив воспаления. Лица с заболеваниями пародонта должны чистить зубы не менее 3 раз в день: перед завтраком, после него и перед сном. Длительность чистки не менее 3 мин. Особенно тщательно следует чистить те зубы, рядом с которыми открываются протоки слюнных желёз: щёчную поверхность верхних моляров и язычную поверхность фронтальной группы зубов нижней челюсти. После чистки межзубные промежутки необходимо очищать с помощью зубных нитей (флоссы). В случае, если невозможно использовать нити (при наличии мостовидных протезов), необходимо дополнительно очищать межзубные промежутки с помощью зубочисток. Щётки должны быть со щетиной средней жёсткости, только на протяжении недели после операции во избежание травмы рекомендуют пользоваться либо тампонами, пропитанными дезрастворами, либо щётками с мягкой щетиной. Первые движения щётки должны быть направлены от десны к коронке зуба: на нижней челюсти — снизу вверх, на верхней — сверху вниз. Если пациент имеет возможность чистить зубы и после обеда, то это следует делать.
Чистка языка и твёрдого нёба должна быть обязательным компонентом гигиены полости рта, так как на этих участках микроорганизмы находятся в большом количестве. Применяют ту же или специальную щётку, либо специальные скребки для чистки языка.
Вторая проблема также специфична для пародонтологии. Лечение хронического воспаления — длительный процесс, доставляющий пациенту много неприятных и болевых ощущений. Конечный клинический эффект — это результат сотрудничества пациента и врача. Следовательно, фактор психологической совместимости врача и пациента играет важную роль. Отбор пациентов на лечение — очень ответственный этап, потому детальное выяснение анамнеза, беседа с пациентом не должны быть формальными. Нужно выяснить, каких результатов пациент ждёт от операции. Часто требования и ожидания пациента бывают завышены, поэтому хирург обязан пациента поставить в известность о возможных недостатках косметического характера вследствие рецессии десны, предупредить о повышении чувствительности шеек зубов и необходимости соответствующего лечения. Оперировать можно только тех пациентов, которые согласны с прогнозируемыми результатами.
Наиболее часто пациенты обращаются с просьбой или требованием провести операцию, сохранить и укрепить зубы, вмешательство в области которых изначально не позволяет рассчитывать на сколько-нибудь значительный и длительный эффект. В случае согласия пациента на «условное» лечение врач обязан максимально корректно и критически оценить не только психоэмоциональное состояние пациента, но и то, каковы будут последствия попытки спасти зуб в отношении кости соседних зубов. Именно поэтому во избежание возможных осложнений, и как следствие — конфликта врач должен руководствоваться только строгими показаниями или противопоказаниями к проведению того либо другого вида хирургического вмешательства.
Зачастую хирургическому лечению хронического пародонтита предшествуют ортопедические вмешательства. При наличии супраконтактов их устраняют либо с помощью упрощённого сошлифовывания алмазными головками, либо — методики Дженкельсона (рис. 14-41). Обработанные поверхности покрывают фторсодержащими препаратами [натрия фторидом (фторлак♠), флюокалом℘ и др.]. Поскольку после лоскутных операций и направленной регенерации тканей подвижность существенно усиливается, перед операцией часто показана методика временного шинирования с использованием материалов как на основе органической (Connect), так и неорганической стекловолоконной матрицы (Fiber-Splint, glass-span, Splint-it) (рис. 14-42). Желательно использовать материалы, не требующие препарирования зубов.
Рис. 14-41. Функционально-избирательное пришлифовывание зубов по Дженкельсону. Устранение выявленных супраконтактов.
Рис. 14-42. Шинирование зубов с помощью Fiber-Splint.
Необходимость в депульпировании зубов может возникнуть при пародонтите тяжёлой степени — для профилактики ретроградного пульпита, при сильной, не устраняемой медикаментозно гиперестезии.
Ортопедическое лечение — самостоятельный и очень важный этап комплексной терапии болезней пародонта. Оно предполагает использование съёмных и несъёмных шинирующих конструкций, среди которых предпочтение на сегодня отдают шинирующим бюгельным конструкциям (рис. 14-43). Зачастую показано и сочетанное применение съёмных и несъёмных конструкций для восстановления жевательной эффективности. Этот вопрос достаточно сложен и составляет специальный, весьма успешно развивающийся раздел стоматологии. Несмотря на безусловные достижения, врач-ортопед должен помнить об особенностях, связанных с хроническим воспалительно-деструктивным процессом в пародонте, и учитывать тяжесть пародонтита. Особо осторожно следует подходить к применению имплантатов. Косметические запросы следует сопоставлять с реальными возможностями во благо лучшего прогноза, поэтому оптимально, если выбор конструкции ортопед обсуждает с врачами-пародонтологами: терапевтом и хирургом.
Рис. 14-43. Бюгельный шинирующий протез.
Больным хроническим пародонтитом, как и пациентам с другими хроническими воспалительными заболеваниями, необходимо динамическое наблюдение, регулярное проведение повторных курсов поддерживающей терапии, кратность и характер которых зависит от исходной тяжести процесса и достигнутого в результате проведённого лечения клинического эффекта. Однако постоянными элементами каждого курса поддерживающего лечения являются контроль гигиены полости рта, коррекция окклюзионных соотношений, тщательное удаление зубных отложений, выравнивание и полирование корневых поверхностей.
Характер местного и общего противовоспалительного лечения определяет клиническое состояние пародонта. Интервалы между курсами поддерживающего лечения — вопрос очень сложный и фактически не разрешённый во всём мире. Единых рекомендаций по этому поводу дать нельзя, так как обострение зависит не только от достигнутого эффекта предшествующего лечения, но и от общего состояния пациента, возможных стрессовых ситуаций. Установившиеся общие временные параметры — это 1 раз в 6 мес при пародонтите лёгкой и средней степени, 1 раз в 3 мес при пародонтите тяжёлой степени. Однако пациента каждый раз следует предупреждать, что при появлении кровоточивости дёсен он сразу же должен обратиться к врачу, не дожидаясь вышеупомянутых сроков, особенно в первое время после начала лечения, пока специалист ещё не в состоянии определить индивидуальный ответ на проводимые вмешательства.
Источник: stomfak.ru
