Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Стандарты в стоматологии: пределы разумного (приглашение к дискуссии)
В.В. Бойко, д-р псих. наук, проф., зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСОМ, академик международной БПА, член-корр. Петровской академии наук и искусств
А.А. Кураскуа, канд. мед. наук, генеральный директор компании "Северная Синица" (Санкт-Петербург), стоматолог-хирург, имплантолог
На протяжении нескольких лет активно обсуждается проблема стандартов в стоматологии. Ей посвящены публикации, выступления докладчиков, о ней говорят врачи и руководители стоматологических клиник. Надо полагать, всеми движет стремление повысить качество стоматологического лечения и ответственность докторов за результаты работы, желание укрепить престиж стоматологии в обществе. Не исключено также, что некоторых владельцев клиник не устраивает только финансовая успешность, поскольку повышение денежной выработки (а иногда открытая погоня за рублем) без жесткого контроля качества оказания услуг может поставить клинику вне конкуренции, снизить поток пациентов и привести к рекламациям. Всем уже понятно, что вопросы регулирования отношений врач-пациент становятся все более актуальными и требуют конкретных решений.
Казалось бы, интерес к стандартизации - явление прогрессивное, однако его следует расценивать с разных точек зрения, отвечая на логичные вопросы. Приглашаем читателей "Стоматологии сегодня" к их обсуждению.
Начнем с понятия "стандарт". В словаре Ожегова С. И. находим две трактовки слова "стандарт", обнажающие его диалектическое содержание:
1. Образец, которому должно соответствовать, удовлетворять что-нибудь по своим признакам, свойствам, качествам, а также документ, содержащий в себе соответствующие сведения.
2. Нечто шаблонное, трафаретное, не заключающее в себе ничего оригинального, творческого.
Рассуждая о стандартизации и стандартах, надо сделать все, чтобы не "затрафаретить" искусство врачевания. Это во-первых. Во-вторых, давайте разберемся: что мы имеем в виду, толкуя о стандартах: установленные признаки, свойства, качества чего-либо или документы, содержащие в себе соответствующие сведения?
Оказывается, многие участники и теоретики стандартизации под стандартами разумеют различные документы, которые порой не содержат в себе стандарты, то есть заданный образец: протоколы ведения больных; технологические руководства, разработанные авторами лечебных методик и материалов; алгоритмы проведения консультаций, консилиумов.
Протокол оказания стоматологической помощи - это нормативный документ ведения пациента, описывающий диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия, направленные на устранение конкретного заболевания и достижение желаемых результатов в соответствии с предложенными критериями.
Полное собрание протоколов - важнейший компонент качества лечения, включающий около 250 клинических форм патологий в разных направлениях стоматологии: терапия, хирургия, ортодонтия, ортопедия, пародонтология. Протоколы обычно выписываются идентичным образом: клиническая форма заболевания, его диагностические критерии (клинические и процедурные), лечебные мероприятии (основные и дополнительные), типовые рекомендации пациентам, условия диспансеризации (наблюдения у стоматолога), вероятные результаты (в случае эффективного и неэффективного лечения), критерии эффективности лечения.
Можно ли протокол считать стандартом, т.е. образцом, которому что-нибудь должно удовлетворять по своим признакам? Нет, поскольку протокол фиксирует перечень типичных проявлений той или иной патологии, манипуляций, критерии эффективности данного лечения. Перечень чего-либо не есть стандарт. Каждый протокол в концентрированной форме излагает самые важные профессиональные знания, касающиеся конкретной клинической формы заболевания, например начального кариеса постоянных зубов или генерализованного пародонтита. Выжимки из учебников, упоминаемые в протоколе, также нельзя считать стандартом.
Алгоритм - набор, цепочка последовательных действий, приводящих к искомому результату наиболее экономичным, заранее продуманным или выверенным образом.
При осуществлении стоматологической помощи алгоритмы играют важную роль, поскольку упорядочивают работу врача и ассистента, фиксируют их внимание на этапах осуществления манипуляций или взаимодействия с пациентом. Можно алгоритмизировать консультацию и консилиум, работу с панорамным и компьютерным снимком, анкетой о здоровье пациента. Алгоритмизации поддаются различные аспекты предоставления платных услуг, т.е. дополнительные факторы, сопровождающие стоматологическую помощь. В их числе сервис, документно-информационное оснащение услуг, ознакомление с договором, прайсом и т. д.
Правомерно ли отождествлять алгоритмы и стандарты? Нет, конечно. Алгоритм включает действия, а стандарт - это образец и его атрибуты. Правильные действия могут способствовать достижению стандарта, но между ними нельзя поставить знак равенства.
Точно также, свою семантическую специфику и функции имеют такие документы, как методики лечения, использования материала, применения средств диагностики и проведения обследований. Соблюдая методические указания, врач должен подходить к ним творчески, а значит, стандарты здесь ни при чем.
Что сегодня пытаются стандартизировать?
Создается впечатление, будто манией стандартизации охвачены все аспекты медицинской деятельности и врачебной практики. Минздрав РФ (приказ №12/2 от 19.01.98) поставил в повестку дня использование стандартов при лицензировании медицинской деятельности. Пожалуй, это правомерно. В соответствии со статьей 7 Федерального закона "О стандартизации" стандарты относятся к числу основных условий безопасности стоматологических услуг для пациентов. Другие источники утверждают, что стандарты должны содержать основные правила оказания стоматологических услуг. В-третьих, в публикациях и документах речь идет о стандартизации медицинской помощи. В-четвертых - о стандартизации профессиональной деятельности и информационного обеспечения. Еще кому-то видятся стандарты диагностические, лечебно-технологические, медико-экономические, научно-медицинские. Кроме того, ставится проблема стандартизации этапов лечения - диагностического и лечебного. Наконец, звучат предложения стандартизировать результаты лечения. Стандартизация приобретает масштабы кампании - неотъемлемый признак чиновничества и бесплодного бумаготворчества.
Если представить себе, что стандартизация когда-либо завершится в полном объеме, то клиники превратятся в хранилище нереализованных стандартов, врач трансформируется в робота, управляемого многочисленными заданными программами. Пациенту не позавидуешь.
На первый взгляд, в стоматологии наиболее перспективен традиционный подход к стандартам по аналогии с контролем готового изделия в конце технологической цепочки - сравнение полученного результата с заданным образцом. Если стандарт не выдерживается, изделие возвращается на переработку или выбрасывается. Некоторые сторонники такого "технологического" подхода полагают, что если будут разработаны подобные стандарты в стоматологии, то это позволит не только проверять, но и упреждать качество лечения. Испытаем эту идею на соответствие логике и практическим результатам.
Вопрос первый.Кто должен разработать стандарты качества лечения?
Согласно Основам законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением входит в компетенцию Российской Федерации, т.е. федеральных органов государственной власти и управления. В соответствии с решением Совета СтАР от 9 сентября 2003 г. была создана комиссия по стандартизации в стоматологии. Она, как известно, действует, но с большим трудом и медленно охватывает весь заявленный спектр стандартизации.
Ситуацию пытаются исправить на местах, ведь кампания по стандартизации запущена. Появлялись на свет божий "территориальные стандарты" в стоматологии, что явно не соответствует цели создания единых образцов и критериев оценки стоматологической помощи. Многие клиники разрабатывают свои местечковые стандарты. В некоторых случаях врачи заявляют, что у них существуют жесткие стандарты, гибкие стандарты, стандарты для молодых врачей. Это, как говорится, сверх всякого понимания. Известны попытки руководителей клиник подвести под стандарт отличный, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты лечения, снабдив каждую оценку соответствующими показателями. Это напоминает ЕГЭ - единый госэкзамен в школе.
Если дело так пойдет и дальше, то в недалекой перспективе в стоматологии может оказаться столько стандартов, сколько клиник в России.
Разработку стандартов в отдельно взятой клинике поручают кому-либо из продвинутых специалистов - в приказном порядке или на добровольной основе. В одной стоматологической фирме стандарты для гигиенистов составляет наиболее активная сотрудница. Таким образом, содержание стандартов зависит от профессиональной подготовки, опыта, компетентности, интеллекта и, если угодно, зрелости личности конкретного составителя. Трудно придумать что-либо более абсурдное в медицине: специалист сам для себя составляет стандарты лечения.
Вопрос второй.Как совместить стандарты с принципом индивидуального подхода к пациенту в каждой клинической ситуации?
Стандарт, как известно, призван обеспечить однозначность требований, идентичность их понимания и неукоснительное соблюдение. Однако почти каждый клинический случай специфичен, поскольку определяется многими факторами: общее здоровье пациента, самочувствие на момент оказания помощи, ситуация в полости рта, сложность патологии, объем и качество выполнения подготовительных рекомендованных мероприятий, наличие вредных привычек и условий профессиональной деятельности и др. Например, какими стандартами надо руководствоваться и сколько их должно быть, чтобы оценить качество диагностики и лечения заболеваний височно-челюстного сустава? Установление причины выявленной патологии, постановка диагноза, выбор тактики и варианта лечения - все это невозможно стандартизировать. Качество лечения зависит от квалификации, опыта врача, его интуиции, а главное - от его клинического мышления.
Клиническое мышление врача - способность оперировать множеством исходных факторов, вероятных причин заболевания с целью прогноза его развития, постановки обоснованного диагноза, выбора оптимальных средств, варианта, методики лечения и реабилитации пациента.
Вместо клинического мышления в профессиональную деятельность стоматолога вводятся стандарты, нечто вроде верстовых столбов, якобы символизирующих уровень его развития. Не приведет ли стандартизация к роботизации врача, к снижению планки нравственности среди медиков? А ведь Гиппократ сравнил врача с философом: "Врач-философ равен богу".
Вопрос третий.Как быть, если врач выполнил стандартную схему лечения, но пациент недоволен результатом?
Доктор правильно поставил диагноз, исходя из жалоб пациента и объективного обследования, грамотно заполнил медицинскую документацию, утверждает, что соблюдал все технологические требования, а пациент заявляет рекламацию. Анализ подобных ситуаций показывает, что докторам не хватает клинического опыта, чтобы распознать скрытую патологию, и мануальных навыков, чтобы грамотно применить методику лечения.
Таким образом, качество лечения зависит не только от "чистоты" выполнения стандартов, а в первую очередь - от профессионализма врача. Банальность? Тогда почему сторонники стандартизации смещают акценты, вследствие чего иные стоматологи и руководители клиник видят сегодня основную цель в овладении стандартами, а не в повышении уровня мастерства? Будет мастерство - и стандарты не потребуются.
Вопрос четвертый.Как расценивать ситуации, когда врач лечил не то, что надо, но при этом результат соответствует стандартам качества?
Пример: терапевт провел эндодонтическое лечение, хотя у пациента выявил глубокий кариес? При этом клиническая картина, обоснование и этапы лечения описаны академически и "подгоняются" под диагностику пульпита.
А вот случай из рекламаций, полученных по обратной связи: терапевт обнаружил и зафиксировал на схеме, врученной пациентке, кариес двух передних зубов с внутренней стороны. Пациентка усомнилась и услышала от врача: "Придете домой, посмотрите в зеркало". Почему-то нарушения не были объективизированы ни при помощи зеркала, ни с использованием маркера. Женщина пошла в другую клинику перепроверить диагноз; там кариеса не выявили два специалиста - ни визуально, ни при помощи маркера. Если бы лечение провел доктор, который решил лечить несуществующий кариес, то, не исключено, все показатели качества были бы достигнуты.
Таким образом, престиж стоматологии и качество лечения завязаны не только и не столько на стандарты. Куда важнее такие факторы - предпосылки качества: парадигма отношений докторов к пациентам, честность, нравственная составляющая. Если посмотреть на проблему шире и глубже, то первопричина качества или не качества лечения кроется в корпоративной культуре, сложившейся в клинике, в идеологии ее владельца. Нередко руководители сознательно закрывают глаза на делячество врачей, побуждают их продавать самые дорогие технологии, отучая тем самым руководствоваться исключительно медицинскими показаниями. Главное - максимальные прибыли. Никакие стандарты не устоят перед желанием директора и врача заработать в рыночных условиях предоставления стоматологических услуг.
Лечение пациентов строго по медицинским показаниям и выполнение установленного докторам финансового плана - вещи несовместимые, как несовместны "гений и злодейство". Правда, некоторые руководители утверждают, будто можно получать большие доходы и добиваться хороших показателей качества. В принципе - да, можно, но тут возникает следующий вопрос.
Вопрос пятый:Возможно ли проконтролировать каждую выполненную работу врача в соответствии с имеющимися в клинике стандартами качества по каждой нозологической форме?
Для этого проверяющему надо установить обоснованность каждого диагноза. Но очень часто, как показывают независимые исследования, в медицинских картах врачи не указывают полностью основные симптомы поставленного диагноза. Далее надо убедиться в адекватности выбранной доктором методики лечения и правильном ее выполнении в каждом клиническом случае, но проверяющий не сидит за спиной специалиста в процессе лечения, чтобы контролировать его ход. Наконец, надо иметь объективные результаты каждого проведенного лечения: начальные и итоговые снимки, провести независимый осмотр пациента (желательно отсроченный). Кто в клинике компетентно проделает комплексную проверку качества каждого лечения, если учесть, что в день проходят около 60 пациентов при хорошей загрузке клиники на четыре кресла?
Таким образом, основным оценщиком качества своей работы становится сам врач. Невольно вспоминается девиз борьбы с "зайцами" на городском транспорте в советские времена: "Граждане! Лучший контролер - ваша совесть!". Наивность упования на совесть армии докторов подтверждается мнениями владельцев и главных врачей клиник, опрошенных нами. Они часто отмечают, что врачи не хотят отвечать за свою работу, не используют имеющиеся стандарты качества.
Вопрос шестой.Как быть, если проверка качества лечения при помощи стандартов дает удовлетворительный результат, но в то же время лечение проведено с нарушением медицинских канонов, что выявляется отдаленно или покрыто мраком?
Медицинские каноны - совокупность норм и правил, профессиональных требований, нравственных и деонтологичеких принципов врачевания.
Жестких и устоявшихся формулировок канонов не существует, хотя их несложно составить, исходя из истории и философии медицины и здравого смысла: не навреди больному; сделай все возможное для сохранения и поддержания его здоровья; соблюдай меры безопасности; руководствуйся жалобами пациента и объективными данными о том, что его беспокоит; действуй в строгом соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями; лечи действиями, лекарствами и словами; щади психику пациента; не переходи границ своей профессиональной компетенции; уважай личность пациента и т. д.
Вот примеры, когда показатели качества лечения могут быть установлены при нарушении медицинских канонов. Беременной женщине изготовлен частично съемный пластиночный протез, которым она в дальнейшем, по всей вероятности, пользоваться не будет в связи с известными прогнозируемыми изменениями в полости рта на фоне перестройки в организме. Гигиенист говорит пациенту: "Вам надо удалить восьмерку слева внизу, ее неудобно чистить". Зуб, однако, в хорошем состоянии и пациента не беспокоит. Терапевт по всем стандартам реставрировал зуб, который, оказалось, придется удалить, поскольку он не может быть опорой для мостовидного протеза. Врач либо зашел за границы своей компетенции, либо хотел заработать.
Главный критерий в стоматологических услугах - не стандарт, а медицинские каноны: "принеси пользу" и "не причини вреда".
Вопрос седьмой.Можно ли расписать стандарты на все диагностические и лечебные действия врача и результаты лечения?
Если это сделать, то у специалиста, на отлично усвоившего стандарты, перекроются каналы интеллектуальной оценки конкретных и во многих случаях нетипичных ситуаций. Более того, подчиняясь стандарту и "выключив" интеллект, врач всегда может сказать: "Я действовал правильно - по стандарту. В том, что лечение не привело к желаемому результату, - не моя вина".
Таким образом, врач не только перестанет творчески мыслить, но и получит своего рода индульгенцию под названием "стандарты лечения". Некоторые стоматологи мечтают об "индульгенции": "Если у меня будут стандарты, - рассуждает врач, - я всегда смогу защитить себя в случае разбирательства".
Практика иллюстрирует феномен "индульгенции". Приведем примеры.
До начала лечения каналов 4.6 зуба была сделана проводниковая (торусальная) анестезия. На следующий день пациентка пожаловалась на неполное открывание рта, на боли при глотании, дискомфорт при приеме пищи. При осмотре на следующий день установлены возможные причины таких клинических симптомов: травма иглой медиальной крыловидной мышцы, гематома. Врач грамотно рассказывает методику проведенной проводниковой анестезии, что также отражено в амбулаторной карте. По каким стандартам оценить действия врача и разрешить конфликт двух сторон?
У пациентки сложная форма диабета, после лечения хронического периодонтита двух зубов развился периостит, в связи с чем она была госпитализирована. Пациентка винит стоматолога. Случай неоднозначный, требует тщательного расследования. Врач защищает себя просто: "Я здесь ни при чем. Я соблюдал методику (стандарт) лечения". Наверно, так оно и было, но при столь тяжелом заболевании надо было связаться с эндокринологом, подумать об этапах лечения, оговорить прогноз возможных осложнений и лечение таких осложнений у других специалистов.
Вопрос восьмой, последний.Как стыковать в коммерческой стоматологии два обстоятельства: "стандарт качества лечения" и "качество - категория договорная"?
Качество - категория договорная в том смысле, что в условиях коммерции пациент имеет право выбора того или иного варианта лечения, имеющегося в распоряжении стоматолога. Например, для устранения патологий в ортопедии могут использоваться штампованные металлические коронки, штампованные коронки с нитрит-титановым напылением, литые металлические коронки, комбинированные коронки, металлокерамические, циркониевые коронки. Все коронки восстанавливают жевательную функцию и потому разрешены Министерством здравоохранения РФ, имеются сертификаты (ГОСТы) на материалы для их изготовления, расписаны технологические этапы их постановки. В то же время функциональное и эстетическое качество названных коронок существенно различается, что, понятно, сказывается на стоимости той или иной ортопедической работы.
Допустим, пациент выбрал штампованную металлическую коронку. Врач не имеет оснований отказать ему в протезировании, хотя понимает, что такой вариант далеко не совершенный, даже если результат будет соответствовать стандартам качества столь устаревшего варианта - штампованная коронка. Что в таком случае дает стандарт?
Общий вывод. Качество лечения зависит не от следования стандарту. Качество лечения появляется в точке, где пересекаются медицинские каноны, профессиональная подготовка специалиста, его клинический опыт, интеллект, интуиция, ответственность и нравственность. Однако все эти составляющие успеха врача и блага для пациента не поддаются стандартизации.
Стандарты - не панацея качества лечения. Стандартизацию не надо превращать в кампанейщину - извечный спутник благих масштабных деяний в нашем обществе. Существующее мнение, будто стандарты на лечение в стоматологии способны стать универсальной нормой, которая поможет повысить качество проводимого лечения, нам кажется серьезным заблуждением.
Впрочем, мы готовы к дискуссии на эту тему.
Источник: www.dentoday.ru
