Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Внимание, челюстно-лицевые хирурги!
16 ноября 2006 г. в преддверии 25-летия отделения ЧЛХ МЛПУ в «Городской клинической больнице № 39», Н. Новгород состоялась Научно-практическая конференция «Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области»
16 ноября 2006 года в МЛПУ «Городская клиническая больница № 39», Нижний Новгород состоялась конференция на тему «Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области», которая была приурочена к завершению капитального ремонта городского отделения челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ). Среди почетных гостей конференции были главный стоматолог Нижегородской области, засл. врач РФ В.Е. Круглов, главный стоматолог Н. Новгорода, засл. врач РФ И.А. Шакеров, заведующая ФУВ НГМД, проф. СИ. Гажва, главный детский стоматолог В.П. Улитина, главные врачи и заведующие отделениями стоматологических поликлиник Н. Новгорода и Дзержинска, заведующая отделением ЧЛХ Областной детской больницы. Конференцию посетили также врачи стоматологи-хирурги всех муниципальных и ряда частных стоматологических учреждений.
С вступительным словом выступил главный врач больницы О.В. Железин. Он поприветствовал участников конференции и сообщил, что 8 сентября мэр города В.Е. Булавинов и директор Департамента здравоохранения администрации Н. Новгорода В.Н. Лазарев приняли у строителей отделение, и в настоящее время работа осуществляется в обновленном помещении.
Далее прозвучали программные выступления участников конференции:
1. Зав. отделением ЧЛХ, к.м.н. Ямуркова Н.Ф. (20 лет работы в этой должности) познакомила присутствующих с врачами отделения ЧЛХ, показала слайды отделения после завершения капитального ремонта и пригласила участников конференции на празднование 25-летия отделения, которое состоится в 2007 году. Далее был представлен доклад «Анализ структуры и прогностические тенденции воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области по данным МЛПУ «Городская клиническая больница № 39» за десятилетний период», в котором отмечалось следующее:
- гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (ЧЛО) являются одной из актуальных проблем современной хирургической стоматологии. Данный контингент больных занимает 50-70% стоматологических коек и составляет 10-12% от числа первичных хирургических стоматологических пациентов;
- высокая медико-социальная значимость воспалительных заболеваний (ВЗ) ЧЛО, поскольку, большую часть больных с этой патологией составляют лица молодого трудоспособного возраста; данный контингент больных требует активного, подчас достаточно дорогостоящего лечения в условиях стационара; при этой патологии отмечаются высокие показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности; гнойновоспалительные заболевания ЧЛО, являясь грозной патологией, становятся одной из основных причин смертности от стоматологических заболеваний;
- причины роста числа больных с ВЗ ЧЛО и шеи, а именно:
1) поздняя обращаемость за медицинской помощью, связанная с недостаточно активным проведением санитарнопросветительной работы среди населения;
2) врачебные ошибки, допущенные в догоспитальный период лечения, а, нередко, и самолечение больных;
3) установившийся стереотип в назначении медикаментозной терапии;
4) поздняя диагностика заболеваний и развившихся осложнений, а, следовательно, и неправильная тактика лечения;
5) изменение видового состава возбудителей заболеваний и снижение реактивности организма больных;
- в абсолютном большинстве случаев (90-96%) этиологическим фактором ВЗ ЧЛО является одонтогенная инфекция;
- вопросы организации хирургической помощи больным с ВЗ ЧЛО, начинающиеся еще на уровне амбулаторно-поликлинического звена; показания к госпитализации больных с ВЗ; а также основные принципы лечения больных, требующие комплексного подхода и включающие:
1) своевременное адекватное оперативное вмешательство,
2) эффективную антибактериальную и инфузионную терапию,
3) метаболическую поддержку,
4) эфферентные методы детоксикации,
5) профилактику и терапию послеоперационного болевого синдрома,
6) предотвращение нежелательных патофизиологических реакций организма, связанных с операционной травмой;
- был приведен перечень и объем проведенных исследований за десятилетний период с 1996 года по 2005 год. Всего 19 643 наблюдений. Определена медико-социальная характеристика больных с ВЗ ЧЛО, пролеченных в отделении ЧЛХ;
- анализ структуры общей госпитализированной заболеваемости в связи с различной патологией ЧЛО показал, что в среднем за 10-летний период более 56% составляют больные с воспалительной патологией;
- структура всех ВЗ в зависимости от течения: 82,5% - острые ВЗ (ОВЗ) и 17,5% - хронические ВЗ (ХВЗ);
- определены уровни госпитализации, рассчитанные на 1000 человек населения;
- по данным многолетних наблюдений к.м.н. Ямурковой Н.Ф. произведена оценка не только динамики, характеризующейся в последние 2 года снижением уровней госпитализации; определены прогностические тенденции (тренды) как по всей госпитализируемой патологии, так и по отдельным формам и нозологиям; подчеркнута необходимость совершенствования организации специалиированной стоматологической помощи и разработка соответствующих направлений медико-социальных программ оздоровления данной категории пациентов;
- по данным отделения: в общей структуре всех госпитализированных доля больных с острой одонтогенной воспалительной патологией в среднем составляет 38,5%, а с учетом пациентов с хронической формой течения одонтогенной инфекции -около 44%;
- одонтогенные флегмоны - основная патология из всех воспалительных заболеваний ЧЛО, по поводу которых госпитализируется взрослое население города; они составляют 60% от всех острых одонтогенных процессов и в 22% случаев отличаются тяжелым течением. Среднее число госпитализированных больных за год в связи с флегмонами ЧЛО составило почти 300 человек, из них более 60 пациентов с флегмонами тяжелого течения;
- группа ХВЗ на 39-67% формируется за счет одонтогенных воспалительных заболеваний, более половины из которых представлены верхнечелюстными синуситами. Удельный вес хронической воспалительной патологии неодонтогенного генеза на 60% сформирован за счет госпитализации пациентов с хроническим травматическим остеомиелитом; в последние годы отмечалось достоверное снижение хронического неодонтогенного остеомиелита в 6 раз.
2. Доклад зав. Кафедрой хирургической стоматологии и ЧЛХ Нижегородской ГМА, д.м.н., проф. Е.А. Дурново «Основные принципы планирования иммунокорригирующего лечения у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области». В докладе было отмечено:
- оптимальный клинический эффект при лечении воспалительных процессов ЧЛО может быть достигнут только при наличии синергизма в действии защитных сил организма и антимикробных лекарственных препаратов;
- клинический опыт свидетельствует, что выбор препарата для селективной коррекции иммунитета и решение вопроса о длительности проведения иммунотерапии является достаточно сложной задачей, в связи с тем, что в большинстве случаев попытки выделить какой-либо «главный дефект» иммунного ответа у больных не представляется возможным: иммунная система «работает» по принципу «сообщающихся весов», т.е. наличие груза на одной чашке приводит в движение всю систему: вне зависимости от исходной направленности под влиянием иммуномодуляторов, в конечном счете, в той или иной степени изменяется функциональная активность всей иммунной системы в целом;
- совершенно правомерным в настоящее время является вопрос: Что является критерием для назначения препаратов, воздействующих на иммунную систему при развитии ВЗ как местного, так и распространенного характера? Какие механизмы являются определяющими в том случае, когда указанные параметры находятся в пределах нормативных уровней или слегка отличаются от нормы? Как определить прогноз дальнейшего течения заболевания в начальной стадии острого воспалительного процесса, когда механизмы общей резистентности еще не задействованы?
- для получения ответов на вышепоставленные вопросы на кафедре был проведен детальный комплексный клиниколабораторный анализ больных ВЗ ЧЛО с различными нозологическими формами в зависимости от клинического течения заболевания и типа воспалительной реакции с целью выявления основных диагностических критериев, характеризующих состояние общей и местной реактивности организма; на основании полученных данных сформулированы показания к назначению иммунокорригирующего лечения;
- основными принципами назначения иммунокорригирующего лечения у больных с ОВЗ, в первую очередь, должно быть выявление критериев, характеризующих вариант реактивности организма на развитие ВЗ: нормергический, гиперергический, гипергический - с обязательным учетом состояния уровня местной антимикробной защиты полости рта и активности процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы защиты. На первичном клиническом этапе определение основных характеристик заболевания, как общих, так и местных, позволит предположить тот или иной вариант реагирования иммунной системы, что может стать определяющим фактором в назначении лечения. В дальнейшем коррекция плана лечения должна проводиться с обязательным учетом функциональной активности лейкоцитов, как одного из основных параметров, указывающих на состояние общей реактивности организма.
3. Начальник Кафедры стоматологии Военномедицинского института, к.м.н. З.А. Алимова представила доклад «Анализ заболеваемости верхнечелюстными синуситами». Материал подготовлен по данным отделения ЧЛХ МЛПУ «Городская клиническая больница № 39». В докладе отмечено:
- верхнечелюстной синусит (ВЧС) относится к числу заболеваний многофакторной этиологии, в 25-40% наблюдений определяющее значение имеет одонтогенная инфекция; актуальность данной проблемы определяется возросшей частотой возникновения ВЧС в 3 раза за последнее десятилетие, тяжестью течения, вероятностью озлокачествления воспаленной слизистой оболочки в/ч пазухи - в 90% наблюдений рак верхней челюсти является осложненной формой хронического ВЧС;
- источником инфицирования пазухи являются периапикальные очаги воспаления, околокорневые кисты, инородные тела, попавшие в пазуху (корни и осколки зубов, протолкнутые в в/ч синусы при их удалении, перфорация дна пазухи при эндодонтическом лечении и проникновение излишков пломбировочного материала в полость синуса);
- были приведены данные изучения 134 медицинских карт стационарных больных с одонтогенным ВЧС (острые инфекционно-воспалительные заболевания ЧЛО, острые и хронические одонтогенные ВЧС в стадии обострения);
- при лечении ВЧС нет единого мнения относительно наложения операционного соустья; обсуждается как сама необходимость его наложения, так и его положение и размер; дискутабельным является вопрос о выборе методик по устранению ороантральных свищей и перфораций;
- проведенный анализ госпитализируемой заболеваемости взрослого населения Н. Новгорода по одонтогенным ВЧС за период 2003-2005 гг. свидетельствует о преобладании перфоративных синуситов. Так, из 134 больных с одонтогенным ВЧС, пролеченных в отделении, 97 оперировано по поводу перфоративного синусита; было подчеркнуто, что это проблема в большей степени догоспитального этапа;
- перечень организационных и медицинских мероприятий по профилактике одонтогенных перфоративных ВЧС:
- очень важны определенная настороженность врача на возможность, а иногда, и неизбежность такого осложнения, как перфорация дна ВЧС во время операции удаления зуба,
- расширение показаний для рентгенологического исследования премоляров и моляров ВЧ перед операцией по их удалению,
- щадящая ревизия послеоперационной раны и проведение носоротовой пробы,
- соблюдение алгоритма ведения и тактики лечения больных с обнаруженной перфорацией.
4. Врач отделения ЧЛХ Н.С. Шихалев выступил с докладом «Клиника, диагностика, лечение одонтогенных медиастинитов». Лектор отметил:
- одно из грозных осложнений острой одонтогенной инфекции - медиастинит - острое воспаление клетчатки средостения, как правило, контактный. Первичным источником инфекции при развитии медиастинита являются очаги воспаления в периапикальных тканях зубов, миндалинах, а также воспаленная слизистая оболочка полости рта. Среди возбудителей инфекционно-воспалительного процесса в средостении встречаются стафилококк, пневмококк, синегнойная палочка, их ассоциации, гнилостная и анаэробная флора;
- частота возникновения одонтогенного медиастинита колеблется от 0,3 до 1,8%; летальность при острых формах составляет от 15 до 78%; по данным отделения ЧЛХ Н. Новгорода, за 10 лет это осложнение наблюдалось у 18 больных, что составило 0,3% от всех пролеченных с острыми воспалительными заболеваниями. Средний показатель одонтогенных медиастинитов - 1,8 в год. Летальность составила 35%.
- одонтогенные медиастиниты развиваются в результате распространения гнойного экссудата по протяжению при флегмоне окологлоточного пространства и дна полости рта по ходу сосудистонервного пучка шеи, а также по околопищеводной и претрахеальной клетчатке. Клинические наблюдения показывают, что медиастинит часто развивается на фоне уже имеющегося хронически протекающего заболевания: сахарного диабета, болезней сердечно-сосудистой системы, алкоголизма, утяжеляющих течение и прогноз воспалительного процесса;
- подозрение на медиастинит должно появиться у лечащего врача, когда, несмотря на вскрытие и хорошее дренирование первичного гнойного очага, адекватную антибактериальную, дезинтоксикационную и иммунную терапию, общее состояние больного резко ухудшается. Одним из наиболее ранних признаков распространения гнойного экссудата в средостение является расстройство дыхания больного;
- в диагностике медиастинита существует триада синдромов, предложенная проф. В.А. Козловым (Санкт-Петербург), которые являются постоянными:
1) болевой синдром, в результате которого положение больного вынужденное, он сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведенными к животу ногами, подбородок прижат к груди (положение эмбриона);
2) синдром токсикоза (состояние угнетенности, эйфории, неадекватное поведение больного, нарушение сна, аппетита);
3) синдром, связанный со сдавлением сосудистонервного пучка шеи, приводит к нарушению гемодинамики, цианозу губ, появлению одышки, брадикардии;
- выделяются стадии и фазы развития медиастинита; подчеркивается
очень важное значение в диагностике медиастинита рентгенологического исследования;
- основные принципы лечения больных с одонтогенным медиастинитом: безотлагательное оперативное вмешательство, обеспечение адекватного дренирования с применением дренажно-поролоновой системы и санация первичных гнойных очагов воспаления, осуществляемые в возможно более ранние сроки в условиях полноценного обезболивания;
- как правило, доступ к средостению осуществляется со стороны шеи по Разумовскому, который позволяет осуществить адекватное раскрытие флегмон глубоких клетчаточных пространств шеи и обеспечить доступ в переднее и заднее средостение. Для обеспечения анестезиологического пособия проводится превентивная трахеотомия;
- в комплекс лечения входят:
- антибактериальная терапия (предпочтительны антибиотики 3-4 поколения) в сочетании с аминогликозидами и метрогилом в максимальных дозировках, включая лимфотропную терапию в области сосцевидного и мечевидного отростков;
- дезинтоксикационная терапия -заключается в гемодилюции с применением форсированного диуреза и инфузии сред, улучшающих реологические свойства крови: растворы глюкозы, электролитов, реамберина, реополиглюкина;
- патогенетическим лечением у больных с флегмонами шеи, осложненных медиастинитом, является назначение свежезамороженной плазмы, содержащей все факторы свертывания и фибринолиза, введение гепарина и ингибиторов ферментов: трентала, курантила; иммунотерапия;
- в последнее время успешно применяется озонированный физиологический раствор натрия хлорида как для внутривенного применения, так и для местного промывания ран;
- важное значение в лечении занимает механическое очищение ран от некрозов.
5. Асс. Кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ Нижегородской ГМА, к.м.н. Н.Б. Рунова представила доклад «Воспалительные заболевания слюнных желез». В докладе отмечено:
- патология слюнных желез (СЖ) в структуре стоматологической заболеваемости занимает одну из лидирующих позиций. Среди всех воспалительных и дистрофических заболеваний СЖ хронические сиаладениты составляют от 42 до 54%. Однако, несмотря на столь значительную распространенность данной патологии, этиология и патогенез хронических сиаладенитов до настоящего времени недостаточно изучены;
- важность полноценного функционирования СЖ, их тесная связь с деятельностью различных органов и систем организма, в частности, с надпочечниками и почками, половыми, щитовидной и поджелудочной железами, пищеварительной и сердечно-сосудистой системами, не вызывают сомнения. В настоящее время доказана корреляция хронического сиаладенита с различными сопутствующими заболеваниями организма, на фоне которых протекал или впервые выявлялся сиаладенит;
- приведены данные, наглядно показывающие, что у лиц, страдающих паренхиматозным сиаладенитом, значительно чаще диагностируются вегетососудистая дистония и астено-невротический синдром; сиалодохит сочетается с кистозными поражениями различных органов; интерстициальному сиаладениту сопутствуют хронический простатит и сахарный
диабет; синдром Шегрена тесно связан с заболеваниями опорнодвигательного аппарата. Заболевания органов дыхательной системы с одинаковой долей вероятности встречаются при всех формах хронического сиаладенита;
- хронический сиаладенит развивается самостоятельно, по неизвестным причинам и является первично-хроническим процессом, имея врожденный или наследственный характер, и это связано с генетически обусловленным гомеостазисом. Эктазия протоков, как предрасполагающий фактор, является инволютивным процессом, наблюдаемым у пожилых людей. Развитие сиаладенитов происходит на фоне снижения резистентности организма, коррелирующего с возрастом пациентов;
- роль микрофлоры не является ведущей в развитии хронических сиаладенитов из-за высоких антимикробных свойств слюны;
- существенен акцент на микроциркуляторных нарушениях в СЖ, приводящих к снижению интенсивности трофических процессов в СЖ;
- немаловажная роль принадлежит фоновой патологии организма, которая нередко приводит к развитию реактивно-дистрофических процессов в железистой ткани, а недостаточность цитомембран и мембранно-деструктивный процесс способствуют развитию сиаладенитов;
- предрасполагающим фактором является повышение уровня перекисного окисления липидов и угнетение суммарной антиокислительной активности, приводящих к структурному нарушению биомембран клеток, что наблюдается у больных с синдромом Шегрена;
- роль аутоиммунных процессов в патогенезе заболеваний СЖ; трудности в лечении и дифференциальной диагностике (лишь у каждого четвертого пациента выявляется первоначально правильная постановка диагноза); тщательный сбор анамнеза и всестороннее обследование больных, страдающих хроническими формами сиаладенитов, является обязательным условием при постановке окончательного диагноза. В случаях упорного, рецидивирующего характера заболевания, обследование и лечение должно проводиться в условиях многопрофильного стационара с привлечением таких специалистов как ревматологи, гастроэнтерологи, окулисты, неврологи и др. Сложности диагностики и лечения заболеваний СЖ обусловливают необходимость диспансеризации больных сиаладенитами;
- для диагностики заболеваний СЖ необходимо широко применять не только общие методы обследования, но и такие, как сиалометрия, обзорная рентгенография области СЖ, сиалография, цитологическое исследование мазков СЖ, томосиалография, радионуклидное исследование СЖ, эхосиалография, компьютерная томография СЖ, морфологические методы исследования и диагностические пункции;
- принципы лечения больных с воспалительными заболеваниями СЖ;
- особенно важным при лечении больных сиаладенитами является профилактическая направленность; взаимодействие и преемственность между поликлиническими и стационарными врачами-стоматологами и профильными специалистами.
6. Врач отделения ЧЛХ О.В. Царева выступила с докладом «Одонтогенный остеомиелит челюстей».
В докладе были отражены:
- этиология, патогенез, классификация, уровень госпитализации, клиника, диагностика, основные принципы лечения данной патологии в зависимости от фазы заболевания;
- роль вирулентности хронической одонтогенной инфекции в патогенезе одонтогенного остеомиелита челюстей (ООЧ); влияние таких факторов, как:
- общая иммунная реактивность организма,
- состояние местного иммунитета,
- состояние микроциркуляции;
- ООЧ чаще присутствует ассоциация аэробов и анаэробов. Анаэробы продуцируют коллагеназу, гиалуронидазу, ДНК-азу, эндотоксины, аммиак, а аэробы способствуют активации данных процессов, происходит деструкция тканей, ослабляется фагоцитоз, усиливается токсическое и антигенное действие на организм (у больных с признаками иммунодепрессии наблюдается обширная деструкция костной ткани);
- состояние местного иммунитета -как функция способности организма (и, в частности, тканей ЧЛО) продуцировать и накапливать лизоцим, лактоферин, комплемент, гемоглобин, интерферон, интерлейкин-2, плазмоциты, Ig G, Ig M, Ig A.
- при развитии ООЧ играет роль нарушение микроциркуляции двух видов:
1) повреждение эндотелия капилляров комплексами антиген-антитело, активация калликренин-кининовой системы, развитие внутрисосудистого свертывания крови, гипоксии и повреждения костной ткани;
2) нарушение микроциркуляции -сдавление сосудов (вен) воспалительных инфильтратов, в результате -замедление кровотока вплоть до стаза; изменение артериального кровотока носит вторичный характер;
- классификация остеомиелита по течению, по протяженности, по клинико-рентгенологической картине;
- в структуре острых одонтогенных ВЗ - острый ООЧ занимает второе ранговое место после флегмон ЧЛО и составляет от 16,8% до 30% (по данным отделения ЧЛХ);
клиника, дифференциальная диагностика и лечение острой фазы заболевания в зависимости от типа воспалительной реакции организма; особенности клиники, методы обследования и лечение подострой и хронической фаз ООЧ.
В перерыве гости научно-практической конференции «Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области» посетили отделение ЧЛХ МЛПУ
«Городская клиническая больница № 39», пообщались с руководством и врачами больницы. По окончании конференции состоялся фуршет, на котором продолжалось обсуждение проблемы ВЗ ЧЛО и пути совершенствования оказания стационарной помощи пациентам с данной патологией.
Благодарим зав. отделением ЧЛХ, к.м.н. Ямуркову Нину Федоровну (недавно защитившую кандидатскую диссертацию на тему «Пути совершенствования организации стационарной помощи взрослому населению с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в условиях многопрофильной больницы крупного города», с чем мы ее сердечно поздравляем) за помощь в 
подготовке материала. Поздравляем коллектив МЛПУ «Городская клиническая больница № 39» Н. Новгорода с долгожданным событием. А всему коллективу больницы желаем личного здоровья и благополучия, больших творческих успехов в Новом 2007 году - году 25-летнего Юбилея отделения ЧЛХ.
ВНИМАНИЕ! Пользуясь позиционным удобством анонсируем новое руководство для врачей, которое в ближайшее время готовится к выходу -«Одонтогенные воспалительные заболевания» под ред. проф. Т.Г. Робустовой.
Руководство содержит:
- сведения о клинике, диагностике и лечении одонтогенных ВЗ;
- терапевтические вопросы нормальной и топографической анатомии, физиологии зубов, челюстей и тканей лица;
- современные данные об этиологии, патогенезе, патологической анатомии, клинической картине периодонтита, периостита и остеомилита челюсти, гнойных ВЗ околочелюстных мягких тканей, болезней прорезывания зубов и одонтогенного воспаления пазух носа, их осложнений;
- принципы патогенетической терапии, в т.ч. антибактериального лечения, физиотерапии и лечебной физкультуры.
Руководство основано на современных разработках отечественных и зарубежных авторов.
Материал подготовила Галина МАСИС
Источник: www.dentoday.ru
