Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Волоконное армирование в повседневной клинической практике Часть 1. Пародонтальное шинирование
Т.С. Дворникова, к.м.н., доцент,
врач высшей квалификационной категории, главный врач клиники «Леге Артис»
Внедрение в стоматологию инновационных технологий и материалов, основанных на последних достижениях в области адгезивной химии, определило новое направление по оказанию быстрой, эффективной, эстетичной и к тому же независимой от зуботехнической лаборатории стоматологической помощи пациентам. Одним из приоритетов стоматологии стали минимально инвазивные технологии, наиболее соответствующие современным тенденциям, характеризующиеся щадящим подходом к лечению, часто полной обратимостью проводимых процедур, отсутствием или минимизацией психологического дискомфорта для пациента. Одной из таких технологий, завоевывающей все большую популярность как у стоматологов, так и у их пациентов, стало волоконное армирование композитных реставраций (FRC – Fiberglass Reinforced Composite).
Данной статьей мы открываем серию публикаций, посвященных минимально инвазивной технологии волоконного армирования композитных реставраций на основе стекловолокна everStick от компании Stick Tech (Финляндия). Первой темой для обсуждения станет пародонтальное шинирование.
Шинирование – объединение нескольких или всех зубов в единый блок каким-либо ортопедическим аппаратом (шиной) [20].
Цель шинирования зубов при заболеваниях пародонта – профилактика, устранение или ослабление функциональной перегрузки пародонта, которая является одним из важнейших патогенетических факторов в развитии заболеваний пародонта.
В данном контексте необходимо решить следующие задачи [20]:
1. Восстановление единства и целостности зубного ряда.
2. Обеспечение правильного перераспределения жевательной нагрузки на весь зубной ряд.
3. Разгрузка зубов с наиболее поврежденным пародонтом за счет перераспределения нагрузки на зубы с наиболее сохранными тканями пародонта.
4. Исключение травмирующего воздействия горизонтальных нагрузок.
В настоящее время определены требования, предъявляемые к шинирующим конструкциям [2, 10, 18]. Шина должна:
• Создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вестибулооральном, мезиодистальном и вертикальном.
• Исключать патологическую подвижность зубов.
• Обладать достаточной жесткостью для удержания объединенных зубов.
• Равномерно перераспределять жевательное давление между зубами, входящими в состав шины.
• Обладать определенной эластичностью для амортизации нагрузок и для сохранения, по возможности, физиологической подвижности зубов.
• Не создавать супраконтактов или блоков при движении челюсти.
• Создавать условия для реабилитации тканей пародонта.
• Способствовать физиологической адаптации зубов с различным функциональным предназначением в составе одной шины.
• Не травмировать слизистую оболочку десневого края.
• Не препятствовать проведению лечебных манипуляций.
• Обладать биосовместимостью с тканями организма.
• Отвечать косметическим требованиям.
• Обеспечивать сохранение нормальной артикуляции.
• Выполнять опорную функцию для конструкций, замещающих дефекты зубного ряда.
• Отличаться простотой изготовления.
• Создавать условия для успешного поддержания гигиены полости рта.
• Иметь возможность коррекции (очень важное с практической точки зрения требование, так как при заболеваниях пародонта не всегда можно оценивать долговременные перспективы сохранения тех или иных зубов).
В настоящее время значительному пересмотру подвергается вопрос о жесткости шины [24]. Оказалось, что жесткие шины создают самые высокие величины напряжений, концентрирующиеся в пришеечной области шинируемых зубов, и не защищают их от действия наклонных нагрузок.
Главным негативным результатом при использовании жестких способов шинирования является быстрое разрушение пародонта опорных зубов вследствие повышенных нагрузок, локализующихся в пришеечной трети и превышающих компенсаторные возможности [3, 25]. Вместе с тем, наряду с зонами перегрузки появляются нефункционирующие участки пародонта, где исключается необходимая микроподвижность пародонтальной связки. Развиваются дегенеративно-дистрофиче- ские процессы в пародонте, сопровождающиеся анкилозированием, атрофией и резорбцией прилежащей костной ткани [6, 8, 12]. Кроме того, при применении жестких шин зубы-антагонисты испытывают также повышенный риск латеральных нагрузок.
Таким образом, наиболее целесообразной и физиологичной признается шина, исключающая патологическую подвижность зубов, но при этом сохраняющая естественную физиологическую.
По сроку службы шины делятся на постоянные, полупостоянные и временные.
Временное шинирование проводится на период проведения пародонтологических и/или хирургических вмешательств, для выяснения прогноза отдельных зубов или для закрепления результатов ортодонтического лечения.
К постоянным шинам традиционно относятся ортопедические шины (несъемные или съемные).
При этом указывается, что надежной фиксации можно добиться лишь при использовании ортопедических конструкций, что в ряде случаев является неприемлемым, поскольку подразумевает обширное препарирование тканей зубов, трудоемкость и дороговизну конструкции, эстетическую неудовлетворенность пациентов и т. д. [9].
В связи с этим все большую популярность как среди специалистов-стоматологов, так и среди пародонтологических пациентов приобретают полупостоянные методы шинирования, к которым относятся, прежде всего, волоконные технологии, тем самым подтверждая истинность мудрой фразы о том, что «нет ничего более постоянного, чем временное».
В историческом аспекте первым автором, предложившим использовать стекловолокно для шинирования, был Levenson (1986). Он описал применение пяти-шести объединенных нитей стекловолокна, взятых из промышленной стеклоткани, пропитанных жидким композитом и укрепленных на язычной поверхности шинируемых зубов в отпрепарированном желобке.
В настоящее время на мировом рынке более 300 фирм предлагают различные виды волокон – полиэтиленовые, арамидные, кварцевые, карбоновые и другие для армирования шинирующих конструкций.
Однако наиболее распространены сейчас материалы на основе стекловолокна, отличающиеся высокой прочностью на изгиб (рис. 1), близкими к дентину показателями модуля эластичности, способностью после силанизации образовывать химическую связь с композиционными материалами.
Стекловолокно everStick финской компании StickTech, имеющее 10-летнюю историю клинического применения в более чем 30 странах мира, появилось на российском рынке совсем недавно, порадовав своим появлением специалистов, знакомых с этим продуктом по зарубежным публикациям. Уникальность этого стекловолокна, структура которого запатентована под названием «интерпенетрирующей полимерной сети» (IPN – Interpenetrating Polimer Network), заключается в его метакрилатной матрице. Каждое тончайшее силанизированное стекловолокно в составе пучка окружено оболочкой из полиметилметакрилата (PMMA), пористая структура которого наполнена неполимеризованными мономерами Боуэна (bis-GMA). При фотоотверждении такого пучка происходит не только объединение отдельных волокон в прочную, но гибкую (за счет PMMA) балку, но и сополимеризация (за счет bis-GMA) с матриксом окружающего волокно композиционного материала, создавая единую монолитную структуру. Таким образом, IPN-технология обеспечивает волокну everStick высочайшие показатели адгезии и прочности на изгиб в сравнении с другими армирующими материалами (рис. 1). Кроме того, даже после окончательной полимеризации такое волокно может быть реактивировано с помощью метакриловых мономеров, что открывает возможности для починки и реконструкции волоконно- армированных реставраций на основе everStick.
Для пародонтального шинирования используется everStick PERIO, представляющий собой пучок диаметром 1,2 мм, состоящий из 2000 однонаправленных волокон. Метакрилатная матрица эффективно удерживает волокна между собой, не позволяя пучку разволокняться. Под давлением инструментов такой пучок способен уплощаться до ничтожно малой толщины, что незаменимо при поверхностной фиксации шинирующих конструкций.
Обладая значительным преимуществом по прочности по сравнению с другими армирующими материалами, шины, изготовленные на основе everStick PERIO, способны выдерживать значительно большую нагрузку и обеспечивать долговечность конструкции в самых сложных клинических ситуациях.
Рис. 1. Сравнительная прочность различных
волоконно-армированных конструкций (МПа)
Reference: Freilich M et al. Dent Clin N Am 48 (2004) 545-562
Пародонтальное шинирование волокном everStick PERIO
• Показания для шинирования
Целесообразным считается шинирование зубов с подвижностью I-II степени, при этом главным правилом является соединение подвижных зубов с устойчивыми, сохранившими резервные силы.
• Противопоказания для шинирования:
1. Зубы с III степенью подвижности.
2. Зубы со II степенью подвижности и резорбцией костной ткани на 1/2 длины корня.
3. Зубы с I степенью подвижности и резорбцией костной ткани на 2/3 длины корня.
4. Зубы со II степенью подвижности и хроническими околоверхушечными очагами.
• Подготовка поверхности
Очистка поверхности производится методом пескоструйной обработки, ультразвуком, пемзой или абразивной пастой, не содержащей фтор. После очистки поверхность промывается водой и тщательно высушивается.
Препарирование бороздок производится только в тех случаях, когда невозможна поверхностная фиксация шинирующей конструкции. При шинировании зубов с I степенью подвижности во фронтальном отделе препарирование бороздок не является обязательной процедурой (если таковое не обусловлено окклюзионными взаимоотношениями). При II степени подвижности препарирование бороздок во фронтальном отделе является необходимым. При этом бороздки формируются максимально приближенными к режущему краю для обеспечения максимальной прочности шинирующей конструкции. В боковом отделе бороздки формируются всегда, причем таким образом, чтобы высота композита над стекловолокном составляла 2 мм. Как во фронтальном, так и в боковом отделах граница препарирования не должна приходиться на точки окклюзионных контактов. В нагруженных участках глубина препарирования должна обеспечивать толщину слоя композита над волокном 2 мм.
• Изоляция операционного поля.
Применение коффердама для абсолютной изоляции операционного поля является обязательной процедурой.
Для предотвращения смещения подвижных зубов в ходе шинирования может быть применен жидкий коффердам или частичный силиконовый оттиск.
• Измерение длины стекловолокна
Флоссом, кордом или полоской фольги отмеряется необходимое количество стекловолокна с учетом аппроксимальных поверхностей и контуров зубов.
Стекловолокно необходимой длины отмеряется и отрезается ножницами вместе с защитной силиконовой муфтой. Следует опасаться преждевременного обнажения стекловолокна. Отмеренный фрагмент закрывается от света рабочей лампы.
• Адгезивная обработка поверхности
При обработке препарированных твердых тканей следуйте инструкции производителя выбранной вами адгезивной системы.
При работе с непрепарированной эмалью для адгезивов 4-го и 5-го поколений рекомендуется кислотное кондиционирование в течение 45-60 секунд.
Для самопротравливающих адгезивов допустимо препротравливание в течение 10-15, но не более 20 секунд. Увеличение времени экспозиции кислоты сверх указанного может привести к снижению показателей адгезии.
Дальнейшие этапы адгезивного протокола проводятся в соответствии с инструкцией производителя. Адгезив светополимеризуется.
• Построение шинирующей конструкции
Шаг 1. На обработанную адгезивом поверхность тонким слоем около 0,5 мм наносится композит повышенной текучести. Композит НЕ ФОТОПОЛИМЕРИЗУЕТСЯ!
Шаг 2. Стекловолокно извлекается из защитной силиконовой оболочки, погружается в неполимеризованный текучий композит, адаптируется к поверхности зубов с помощью инструментов Stick Stepper, Stick Carrier (для пошаговой фиксации) или силиконового инструмента Refix D (для одномоментной фиксации на всем протяжении шины) и «присвечивается», то есть подвергается предварительной полимеризации. Предварительная полимеризация стекловолокна позволяет придать ему нужную форму и зафиксировать на месте. Для ламп средней мощности время предварительной полимеризации составляет 5 секунд, для ламп высокой мощности достаточно двухсекундного светоотверждения. При полимеризации через силиконовый инструмент Refix D время отверждения удваивается.
Шаг 3. Поверхность стекловолокна закрывается слоем текучего композита. Для неинвазивной техники толщина не должна превышать 0,5 мм. При инвазивной технике текучий композит кладется слоем необходимой толщины с последующим или одномоментным восстановлением естественных контуров зубов во фронтальном отделе и окклюзионных поверхностей зубов – в боковом. Толщина слоя композита над волокном в области окклюзионных контактов должна составлять 2 мм.
Необходимо следить за тем, чтобы стекловолокно было покрыто композитом на всем протяжении. Особое внимание в данном отношении следует уделять интераппроксимальным участкам, так как они являются зонами повышенных эластичных нагрузок. При этом между композитом и десной должно оставаться свободное пространство для осуществления необходимой гигиены.
Шаг 4. Окончательная полимеризация стекловолокна проводится в течение 40 секунд на каждый зуб (или, точнее, на каждый сегмент, равный площади световода лампы).
Шаг 5. Закрытие дефектов зубного ряда: при наличии выраженных трем или включенных дефектов зубного ряда рекомендуется закрывать подобные дефекты композиционными материалами из соображений эстетики и долговечности конструкций.
Шаг 6. Финишная обработка. Шлифовка. Полировка. Проверка окклюзионных взаимоотношений.
Необходимо учитывать, что окончательная прочность армированной стекловолокном конструкции достигается через 24 часа. Это целесообразно указывать в рекомендациях пациенту.
• Корректировка реставрации
При необходимости удалить избыток стекловолокна:
1. Избыток волокна удаляется с помощью алмазного бора.
2. На обнаженную поверхность волокна на 3 минуты наносится бонд Stick Resin.
3. Stick Resin раздувается воздухом, светополимеризуется в течение 10 секунд.
4. Поверхность волокна закрывается тонким слоем текучего композита. Проводится окончательная полимеризация в течение 40 секунд.
Список литературы находится в редакции.
Источник: www.dentoday.ru
