Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Волоконное армирование в повседневной клинической практике Часть IV. Изготовление индивидуальных штифтовых конструкций
Продолжение. Начало в №101, №103, №107
Т.С. Дворникова, к.м.н., доцент, врач высшей квалификационной категории, главный врач клиники «Леге Артис»
Одним из условий проведения прямой реставрации является достаточная сохранность твердых тканей зуба (более 1/2 объема коронки). В то же время в практике врачи-стоматологи часто встречаются со значительным разрушением коронковой части зуба вследствие целого ряда причин: развитие кариеса, в том числе осложненного, травма, избыточное препарирование, отлом коронки зуба, имеющего обширные пломбы, разрушение зуба под искусственной коронкой и т. д.
Проблема восстановления зубов после эндодонтического лечения состоит не только в убыли определенного количества твердых тканей, но и в тех необратимых биохимических и биомеханических изменениях, которые наступают в зубе после депульпирования: снижение влажности дентина и изменение структуры коллагеновых волокон, уменьшающих прочность зуба.
К факторам, влияющим на успех постэндодонтической реставрации, относятся: объем оставшихся твердых тканей, особенно в придесневой части коронки; планируемая нагрузка на зуб; тип окклюзии; положение зуба в дуге; срок, прошедший со времени депульпации. По данным Cerutti A., 71% случаев переломов зубов связаны не с травмой, а с предшествующим эндодонтическим лечением (так называемая «накопленная усталость»). При этом важнейшими факторами, которые необходимо учитывать при оценке риска переломов, считаются следующие: с-фактор (от англ. cavity – полость, то есть отношение площади связанных стенок к площади свободной поверхности композита); объем полости, морфология зуба. С точки зрения анатомии самые большие риски имеют верхние премоляры, особенно первый.
В прошлом применение штифтов было стандартной и едва ли не обязательной процедурой. Пожалуй, самым распространенным заблуждением в этом отношении являлось устоявшееся мнение о том, что штифт способствует укреплению хрупкого и обезвоженного депульпированного зуба, а фраза, с которой врач-стоматолог обращается к своему пациенту: «Я поставлю штифт, чтобы укрепить зуб», стала расхожей.
К сожалению, многочисленными клиническими исследованиями было доказано, что укрепления оставшихся твердых тканей не происходит, наоборот, штифт чаще способствует перелому корня, причем большие риски создают металлические штифты и вкладки [9]. По данным McDonald et al., в 14,5% случаев были выявлены переломы корней после восстановления металлическими штифтами. Исследования Pekka K. Vallittu [12] свидетельствуют о том, что вероятность успеха реставрации, выполненной по технологии стекловолоконного армирования материалами Stick Tech, составляет 93%, тогда как для реставраций, выполненных с применением металлических штифтов, составляет 76% (с точки зрения функциональности).
В соответствии с современными представлениями, применение штифта показано только в случае значительной утраты твердых тканей (более половины коронки). Тогда же, когда сохранно более 1/2 объема коронки, лучшим решением будет восстановление без штифта.
Однако в ряде случаев без внутриканального штифта невозможно провести гарантированную реставрацию или гарантированно использовать зуб в качестве опоры ортопедической конструкции.
Показанием к использованию штифтов является восстановление зуба, в котором ранее было проведено эндодонтическое лечение при разрушении его коронковой части от 55% до 80%. Другими словами, штифтование показано в случае «утраты зубом стратегически важных несущих структур» (Cerutti A.). Что касается упомянутых выше верхних премоляров, то они требуют применения стекловолоконного штифта при восстановлении после эндодонтического лечения даже при сохранности трех стенок!
Идеальная штифтовая система должна обеспечивать адекватную ретенцию и поддержку культевой части и, следовательно, устойчивость реставрации за счет перераспределения окклюзионных сил во время функциональных и парафункциональных нагрузок для предотвращения переломов корней. Компонентами прямой штифтовой системы являются: корневой дентин, сохранные структуры коронковой части, внутрикорневой штифт, фиксирующий цемент и реставрационный композит. Безусловно, что для эффективного функционирования данной системы необходимо правильное взаимодействие всех компонентов системы.
Корневой дентин и сохранные структуры коронковой части
На этапе планирования реставрации необходимо, прежде всего, убедиться в наличии соответствующих условий для штифтования: корень должен быть устойчивым и длиннее коронковой части зуба; стенки корня не должны быть разрушены кариозным процессом и должны быть достаточно массивными и прочными. Важно также отсутствие искривлений корневого канала на всем его протяжении. Сужение и облитерация корневых каналов создают трудности при формировании необходимой по форме и величине полости для штифта.
Одним из обязательных условий является наличие сохранных твердых тканей по всему периметру корня на 1-2 мм выше уровня десны (так называемый «ферул», служащий для перераспределения концентрирующихся в этой зоне нагрузок и обеспечивающий антиротационный эффект). Отсутствие ферула может привести либо к перелому корня, либо к перелому штифта.
В случае отсутствия ферула необходимо его создать искусственно, путем проведения операции по удлинению коронковой части (хирургическим путем), либо отказаться от штифтования в пользу изготовления литой культевой вкладки.
В окружающих корень тканях не должно быть патологических процессов. Верхушечная часть канала должна быть хорошо запломбирована (желательна трехмерная обтурация). Штифт обязательно должен не доходить до верхушки корня на 5 мм, и эти 5 мм корневого пломбировочного материала являются гарантами сохранения корневого герметизма.
При пародонтите корневой канал может быть использован только в случае резорбции костной ткани не более I степени или в шинирующих конструкциях, а также при полной устойчивости корня.
К противопоказаниям для использования внутрикорневых штифтов относятся: патологическая подвижность корня, истонченные стенки корня, неполноценные твердые ткани, искривленный корень с труднопроходимым каналом, плохо обтурированный канал корня, наличие хронических воспалительных процессов в тканях пародонта, разрушение корня ниже уровня десны, наличие перфорации стенок корня, глубокое резцовое перекрытие.
Внутрикорневые штифты выполняют следующие функции:
оптимальное распределение жевательной нагрузки на оставшиеся зубные ткани;
ретенция пломбировочного мате- риала;
поддержка и укрепление оставшихся зубных тканей (возможна только для эластичных штифтовых конструкций);
создание адекватной опоры для ортопедических конструкций.
Консерватизм врачей-ортопедов по отношению к применению штифтов небезосновательно базируется на известных преимуществах литых культевых вкладок: возможность создания адекватной опоры для несъемных ортопедических конструкций и восстановление корня при его поддесневом разрушении. При этом штифт и культя объединены в одном материале и не будут разделяться между собой на части. Давление в корне при введении вкладки является низким (в сравнении с анкерными штифтами).
Однако в последнее время все громче раздаются голоса противников литых культевых вкладок, приводящих в качестве аргументов солидный перечень их недостатков:
Нагрузка, падающая на зуб, восстановленный с помощью металлического штифта, распределяется неравномерно, что нарушает целостность фиксирующего цемента, приводя к увеличению подвижности штифта в канале. Отсутствие на этом фоне герметизма дентинных канальцев способствует развитию коррозии, что в еще большей степени разрушает связь штифта с цементом.
Отсутствие биосовместимости (кроме титановых).
Неэластичность. Модуль эластичности металлических штифтов в 10 раз больше, чем у естественного дентина.
Коррозия (кроме титановых, золотых).
Ретенция осуществляется только за счет фиксирующего цемента.
Возникновение эффекта «клина», который формируется в апикальной части зуба при перегрузке и может послужить причиной раскола корня, если не отпрепарированы разгружающие опорные площадки.
Неэстетичность (темное просвечивание через светопроводящие конструкции и/или десну, демаскируюшее реставрацию).
Изготовление вкладок занимает большее количество времени и несколько дороже для пациента, поскольку к работе врача добавляется работа зуботехнической лаборатории.
Условия для изготовления вкладок: достаточно сохранные стенки корня (не менее 1 мм толщины); широкий, длинный, прямой и устойчивый корень, отсутствие периапикальных изменений, твердый корневой дентин, не поврежденный кариесом и не пораженный продуктами коррозии или резорцин- формалином.
При выборе конструкции штифта врач должен помнить о возможности разрушения корня как во время установки штифта, так и при функционировании восстановленного зуба. У лиц пожилого возраста, особенно с выявленными трещинами зубов, наиболее показаны пассивные (профилак- тические) внутриканальные штифты. Их применение также оправдано в случае, если эндодонтическое лечение зуба проводилось давно (более двух лет назад).
Необходимо помнить, что активные (анкерные) штифты являются наиболее опасными с точки зрения риска возникновения перелома корня (чаще – вертикального, реже – косого), причем как непосредственно на этапах установки штифта в канал, так и в отдаленные сроки.
В настоящее время отдается предпочтение эластичным штифтовым конструкциям: как обладающим наибольшим количеством преимуществ перед другими штифтами и имеющими наименьшие риски при применении:
биологическая совместимость с тканями зуба;
снижение стрессовой, расклинивающей нагрузки на стенки корня по сравнению с неэластичными штифтами;
исключительная усталостная стойкость;
создание монолитной структуры с твердыми тканями и композитным цементом;
соответствие модуля эластичности модулю эластичности дентина;
отсутствие коррозии;
возможность создания эстетических конструкций;
возможность восстановления культи зуба или проведения реставрации в одно посещение.
Соответствие модуля эластичности волоконных штифтов модулю эластичности дентина обеспечивает равномерное распределение нагрузки по всей длине корня и снижает риск перелома корня. In vivo это означает, что в случае превышения предельно допустимых значений нагрузки, скорее произойдет расцементировка штифта или перелом реставрации, чем перелом зуба.
Фиксирующий цемент
Обычные фиксирующие цементы, такие как фосфат-цемент, только заполняют пустоты между контактирующими поверхностями, не образуя сцепления ни с одной из них.
Применение композиционного цемента подразумевает бондинг к стенкам корневого канала, то есть микромеханическое сцепление. При этом низкомодульный композиционный цемент выступает как эластичный буфер, компенсирующий постполимеризационный стресс. Кроме того, за счет своей текучести он заполняет все поднутрения, неровности, помогает избежать пор и снизить микропроницаемость.
Преимущество отдается тем композиционным цементам, которые соответствуют двум важнейшим требованиям:
Двойной механизм отверждения.
Адгезивная система цемента имеет активатор химической полимеризации либо цемент является самопротравливающим.
Реставрационный композит
Культевой композит должен обладать, во-первых, низкой усадкой и высокой механической прочностью, поскольку речь идет о восстановлении значительного объема стратегически важных структур. Во-вторых, он должен быть удобным в построении культи. Если же речь идет о полной прямой реставрации на штифте, то третьим требованием становится соответствие эстетическим параметрам зуба.
Применение everStick POST для изготовления индивидуальных штифтовых конструкций
Большинство производителей пред- лагают в настоящий момент системы стандартных штифтов (стекловолокон- ных, карбоновых, кварцевых), требующих специальной подготовки каналов с использованием разверток для расширения и придания соответствующей формы. К сожалению, подобная методика таит в себе целый ряд подводных камней: риск избыточного препарирования канала, истончения и ослабления стенок, изменения анатомии естественного канала, образования трещин, переломов, перфораций (в том числе ленточных). Зачастую необходимость достаточно агрессивного и рискованного препарирования каналов на большую глубину, для обеспечения стандартного требования по соотношению длин внутрикорневой и коронковой частей штифта (2:1), делает эту методику трудновыполнимой, а иногда и невозможной, для каналов со сложной анатомией.
Компания Stick Tech разработала принципиально иной подход, основанный на изготовлении индивидуальных эластичных штифтов и стекловолоконных вкладок, при котором штифтовая конструкция изготавливается в соответствии с уникальной формой и размером канала. Данная технология позволяет сохранить дентин и снижает риск перфорации.
Рис. 1. everStick POST от компании Stick Tech
everStick POST (рис. 1) представляет собой однонаправленную балку из силанизированных стекловолокон класса Е, окруженных метакрилатной матрицей из порозного полимера РММА и неполимеризованными мономерами bis-GMA, которые после светоотверждения стекловолокна образуют поперечные связующие полимерные цепочки, образуя уникальную структуру, запатентованную компанией Stick Tech под названием IPN – Interpenetrating Polymer Network – интерпенетрирующей полимерной матрицы. Сополимеризация bis-GMA полимерной матрицы волокна с мономерами матрикса композитных материалов создает химическую однородность армированной конструкции, что значительно повышает устойчивость конструкции к механическим нагрузкам. IPN-бондинг обеспечивает как микромеханическое взаимодействие, так и химическую связь полимерной матрицы стекловолокна с матриксом композиционных пломбировочных материалов, адгезивных систем и фиксационных цементов.
everStick POST представлены тремя диаметрами: 0,9 мм, 1,2 мм и 1,5 мм с количеством волокон в одной балке, соответственно, 1600, 2000 и 4000.
everStick POST в сравнении с другими эластичными штифтами показывает самые высокие значения по прочности: максимальная прочность на изгиб для штифта диаметром 1,5 мм составляет 1145 МПа (рис. 2), а способность выдерживать нагрузку – 167 Н (рис. 3). Исследования Wiskott HWA показали, что everStick POST противостоит ротационным нагрузкам в два раза эффективнее, чем металлические или керамические штифты.
Рис. 2. Максимальная прочность на изгиб
Рис. 3. Сопротивляемость нагрузке
Уникальность everStick POST состоит в индивидуализации штифтов для каждого канала, минимально-инвазив- ном препарировании дентина, возможности адаптации формы штифта к анатомической форме корневого канала, а также формирования и моделировки коронковой части штифта (рис. 4). При этом обеспечивается максимально корректное расположение стекловолокна в соответствии с принципами биомеханики.
Рис. 4 Индивидуальные штифты из everStick POST
Для усиления прочности возможно использовать фиксацию к стенкам пульпарной камеры, заполнив ее волокнами и обеспечив максимальную площадь поверхности для адгезии. Такое усиление стекловолокном обеспечивает максимальную прочность и позволяет суммировать высоту стенок пульпарной камеры с глубиной введения штифта в канал. Данная методика получила свое развитие в технологии изготовления стекловолоконных вкладок, которые применимы как для прямых, так и для непрямых методов.
Уникальные свойства стекловолоконных штифтов everStick POST позволяют устанавливать их в корневых каналах изогнутой и овальной формы, а также в широких каналах, где размещают несколько штифтов, различающихся по длине и диаметру. При этом everStick POST подходит и для использования в корневых каналах, препарированных и расширенных традиционным способом.
Основная методика применения everStick POST
1. Планирование реставрации. Проводится проверка окклюзионных взаимоотношений. Начальное состояние (рис. 5).
Рис. 5. Начальное состояние
2. Очистка поверхности зубов пастой, не содержащей фтор; промывание водой; высушивание воздухом.
3. Выбор оттенка реставрации в соответствии со шкалой VITA.
4. Препарирование кариозной полости в соответствии с принципами адгезивной техники. Распломбировка канала на 2/3, промывание водой, высушивание абсорбентами (рис. 6).
Рис. 6. Вид полостей после препарирования и распломбирования каналов
5. Изоляция операционного поля. Рекомендуется применение коффердама для абсолютной изоляции операционного поля.
6. Измерение длины основного штифта в канале. Производится файлом с отметчиком. От стекловолоконного штифта выбранного диаметра отмеряется необходимая длина и отрезается ножницами вместе с защитной силиконовой муфтой. Отмеренный фрагмент закрывается от света рабочей лампы.
7. Примерка основного штифта в канале (рис. 7). Основной штифт извлекается из силикона, примеряется в канале. При необходимости основному штифту придается ножницами конусная форма.
Рис. 7. Примерка основного штифта в канале
8. Моделировка индивидуального штифта. Штифту придается индивидуальная форма, соответствующая анатомии. В случае широкого канала возможно введение одного или нескольких дополнительных штифтов в канал при помощи спредера, смоченного адгезивом Stick® Resin (рис. 8). Основной и дополнительные штифты соединяются между собой путем аккуратного сжатия кончиками пинцета, также смоченными небольшим количеством адгезива Stick® Resin (рис. 9). При этом настоятельно рекомендуется избегать затекания адгезива в корневой канал! В данном клиническом случае при изготовлении индивидуальных стекловолоконных штифтов в 2.1 зубе были использованы два штифта everStick POST (один основной диаметром 1,5 мм и один дополнительный диаметром 1,5 мм), в 1.1 зубе – три штифта everStick POST (один основной диаметром 1,5 мм и два дополнительных диаметром 1,5 мм и 1,2 мм).
Рис. 8. Конденсация штифта в канале спредером
Рис. 9. Моделирование коронковой части штифта браншами пинцета
9. Извлечение неполимеризованного штифта из канала. Неполимеризованный штифт аккуратно извлекается из корневого канала пинцетом (рис. 10) и немедленно изолируется от доступа света.
Рис. 10. Извлечение сформированного штифта из канала
10. Подготовка канала к цементировке штифта производится в соответствии с рекомендациями производителя композиционного цемента.
11. Внесение композиционного цемента двойного отверждения в канал с помощью канюли. Не рекомендуется пользоваться для этой цели каналонаполнителем (lentulo) во избежание преждевременного схватывания цемента! В данном случае использовался самоадгезивный композиционный цемент двойного отверждения Maxcem Elite (Kerr).
12. Введение штифта в канал. Одномоментная светополимеризация штифта и цемента в течение 40 секунд (рис. 11). При необходимости штифт легко придерживается пинцетом для фиксации формы и положения в течение всего времени светополимеризации. Крайне важным является напоминание о том, что длительность этапа самополимеризации композиционного цемента двойного отверждения обычно составляет 2-4 минуты, и в течение этого времени к штифту нельзя прилагать никаких физических нагрузок!
Рис. 11. Фиксация штифта в канале на композитный цемент
13. Построение культи или прямой реставрации. В данном случае использовалась реставрационная система Estelite (Tokuyama Dental). Чтобы избежать контакта стекловолокна с самопротравливающим адгезивом, на поверхность штифта был нанесен Estelite Flow Quick оттенка BW в роли легкого маскировочного агента (рис. 12), затем была применена самопротравливающая адгезивная система 7-го поколения Bond Force (Tokuyama Dental). Далее было произведено послойное восстановление полости материалом Estelite Σ Quick (рис. 13). Для маскировки избыточной прозрачности стекловолокна был использован универсальный опакер OPA2 Estelite Σ Quick.
Рис. 12. Маскировка штифта текучим композитом Estelite Flow Quick оттенка BW
Рис. 13. Моделирование коронковой части зуба из композита Estelite Sigma Quick
Толщина слоя композита над стекловолокном в области окклюзионных контактов должна составлять 2 мм для обеспечения прочности реставрации при окклюзионой нагрузке. В противном случае возможны сколы композита или фрактуры стекловолокна.
14. Финишная обработка. Шлифовка. Полировка. Проверка окклюзионных взаимоотношений. Окончательный вид реставрации (рис. 14).
Рис. 14 Окончательный вид реставрации
Необходимо учитывать, что окончательная прочность армированной стекловолокном конструкции достигается через 24 часа. Это целесообразно указывать в рекомендациях пациенту.
Приведенный в данной статье клинический случай является частной иллюстрацией возможностей рассматриваемой технологии в создании армированных конструкций, обеспечивающих структурную однородность и максимальную ретенцию в особых случаях. Более того, сфера применения методик волоконного армирования everStick распространяется не только на прямые, но и на непрямые реставрации, и они являются перспективной и прогрессивной альтернативой традиционным методам.
Источник: www.dentoday.ru
