Зубные катаклизмы
Еще несколько лет назад сама мысль о визите к зубному врачу повергала в уныние.
Один лишь осмотр больного зуба с помощью крючковидного инструмента становился изощренной пыткой, а бормашины, равно как и весь инвентарь стоматолога, казалось, были созданы специально для того, чтобы навсегда отбить охоту лечить зубы. Сегодня — все обстоит совсем иначе.
Как известно, зубы всех живых существ созданы природой для захватывания, отделения и измельчения пищи, с той разницей, что человеку они нужны еще и при произнесении звуков. Начиная развиваться в утробе матери, зубы младенца прорезываются лишь через 5—10 месяцев после его рождения и, прослужив ему первые 6—7 лет жизни, меняются на постоянные.
В зубах точно так же, как и во всех костных структурах нашего организма, происходит постоянный процесс регуляции поступающих минеральных солей. Он-то и поддерживает кислотно-щелочное равновесие, необходимое для процессов самовосстановления. Примерно по такой же схеме происходит восстановление зубной эмали. При наличии кислой среды часть минералов из ее клеток переходит в слюну, а на смену ушедшим микроэлементам приходят новые из слюнной жидкости.
Впрочем, подобное восстановление возможно только в здоровой зубной эмали, потому что при ее повреждении защита не срабатывает, и в твердых тканях зуба образуется «дырка», или кариес, что в переводе с латинского языка как раз и означает «разрушение». Долгое время истинная причина, вызывающая повреждения, оставалась загадкой, а некоторые предположения ученых сегодня вызывают только улыбку. Так, знаменитый врач Авиценна считал, что в зубы вселяются особые черви и прогрызают в них отверстия, а избавиться от них можно окуриванием страдальца дымящейся смесью лука, белены и жира козла.
На сегодняшний день кариес изучен стоматологами досконально. Поиски правильного пути в исследовании происхождения и развития кариеса приходятся на 50-е годы прошлого столетия. Большую роль в этом сыграла медицинская статистика. Благодаря ее беспристрастному заключению мир узнал, что кариесом страдает 99% населения земного шара.
Ученым удалось установить, что главенствующую роль в образовании кариеса играют микроорганизмы. Механизм процесса повреждения выглядит следующим образом.В зубном налете обычно присутствуют Streptococcus mutans и множество других разновидностей бактерий, которые составляют 70% объема, и в 1 мг его сухой массы можно обнаружить около 250 микробов. «Питаются» они в основном углеводами — сахарозой и глюкозой. Перерабатывая сахара, микроорганизмы выделяют кислоту, вызывающую деминерализацию зубной эмали, и прежде всего вытеснение из нее кальция.
Первую «атаку» кариеса можно увидеть даже невооруженным взглядом — появляется белесоватое помутнение эмали, после чего микробы, проникающие в следующие слои зуба, начинают разрушительную деятельность. Слюна, снабжающая зубы минералами, не успевает защищать эмаль, потому что потеря минеральных веществ происходит в 6 раз быстрее, чем их восстановление. Наевшись на ночь сладостей, мы лишь усугубляем этот процесс, а потребляя в основном мягкую и рафинированную пищу, не даем нужной нагрузки жевательному аппарату. Его хороший тонус и нормальное кровообращение утрачиваются. Вот тут нас и подстерегает кариес.
Одним из последних ноу-хау в борьбе с кариесом считается разработка американских ученых. Они сумели изменить генетический код бактерии Streptococcus mutans и тем самым лишить ее возможности выделять вредную для зубов кислоту. Опыты, проведенные на лабораторных животных, показали, что нанесение геля, в состав которого были введены мутантные стрептококки, оказывает благоприятное воздействие, уничтожая все вредоносные агрессивные микроорганизмы. У всех животных, участвовавших в эксперименте, при достаточном ежедневном количестве сахара в питании не было обнаружено даже следов кариеса.
А микробиологи из Гейнсвилла, штат Флорида, продвинулись еще дальше. Они создали вакцину против кариеса, в состав которой входят антитела, убивающие саму бактерию Streptococcus mutans. Такая вакцинация может обеспечить иммунитет на два года, после чего прививку нужно будет повторять. До внедрения этих новых средств в клиническую практику пройдет еще немало времени, ведь они должны быть еще неоднократно испытаны в лабораториях, но тем не менее это шаг в будущее, который вселяет надежду на избавление человечества от этой распространенной болезни.
Пока же технология лечения остается традиционной, а именно: просверливание отверстия в месте кариеса, асептическая обработка и последующее пломбирование полости.
Стоматологи сегодня стремятся к внедрению таких технологий, которые помимо эффективного лечения еще и избавляют пациента от страданий. Стоматологическое обезболивание, как таковое, началось с 1846 года, когда американский дантист У. Мортон из Бостона применил в качестве наркоза эфир. Сегодня разнообразные препараты-анестетики используются в виде как аппликаций для поверхностного обезболивания, так и знакомых всем уколов под слизистую оболочку, надкостницу или внутрикостно. Они дают эффект через 3—5 минут после введения, который длится до 60 минут. Есть и методика проводниковой анестезии, когда препарат подводят к волокну тройничного нерва, осуществляя блокаду одной из его ветвей и, соответственно, той области, которую она иннервирует.
Кроме того во многих рядовых медицинских учреждениях появились бормашины как механические, имеющие наконечники, в которых бор вращается со скоростью 20 000—120 000 оборотов в минуту, так и турбинные, когда при помощи сжатого воздуха, подающегося из компрессора, достигается скорость вращения бора 150 000—500 000 оборотов в минуту. При такой скорости просверливание небольшой полости совершенно неощутимо. Появились и новые методы в лечении пародонтита — заболевания, которое приводит к разрушению десны и кости, поддерживающей зубы. Главной причиной, вызывающей пародонтит, является бактериальный налет, который, если не удалять, образует зубной камень. При прогрессировании заболевания токсины могут привести к кровоточивости десен, обнажению корней зуба, их расшатыванию и выпадению. Раньше в качестве наиболее радикального метода предлагалась хирургическая операция. Эффект такого вмешательства был недолговременныму, а потому более популярными являются щадящие методы, например когда патологические отложения абсолютно безболезненно снимаются распылением специального мелкодисперсионного водного раствора.
Большим успехом стоматологической медицины является и лазерная технология, применяемая для обработки мягких и твердых тканей. Например, в США ее недавно официально разрешили и ожидают хороших результатов с точностью до микрона.
У стоматологов есть сегодня и еще одна важная задача — стремиться к более точному воздействию на пораженный участок, не затрагивая здоровые ткани. В этом им помогают компьютерные технологии, которые при такой ювелирной работе оказались особо востребованными. Например, новые методы протезирования и реставрации зубов, а также исправления дефектов прикуса.
Скажем, чтобы поставить коронку или протез по традиционной технологии, врач должен сделать оттиск челюсти пациента из специальной слепочной массы, по которому в лаборатории изготавливают шаблон, на что уходит достаточно много времени. Современная же система реставрации и протезирования Serec — CAD/CAM (первый ее образец создан фирмой Siemens) позволяет сделать вкладку, коронку или искусственные зубы, практически абсолютно совпадающие с анатомией челюсти пациента, меньше чем за час. Это, по сути, настоящая лаборатория — маленькая по размерам, но огромная по своим ресурсам. Сначала она сканирует интересующий участок челюсти или зуба, то есть делает его оптический слепок, который затем воспроизводится на экране монитора. В компьютере происходит моделирование будущей реставрации, при этом врач уточняет ее границы, соотношение с зубами-антагонистами, добиваясь, чтобы искусственный аналог был максимально функциональным и эстетичным. Далее изображение доведенной до совершенства модели отправляется на шлифовальный блок, представляющий уникальный компьютерный фрезерный станок. Туда закладывается прочная керамическая заготовка на основе оксида циркония (керамика признана наиболее прочным и биологически совместимым с организмом человека материалом для реставрации зубов). Из нее тончайшие и прочные фрезы вырезают и шлифуют коронку, зуб или мостовидный протез в идеальном его соответствии с виртуальной матрицей. Полученную модель врачу остается только прикрепить к подготовленному участку.
Благодаря системе Serec можно получать не только одиночные, но и точные мостовидные протезы. Это позволяет решить еще одну проблему: отпадает необходимость применения металлокерамики, которая, во-первых, утяжеляет конструкцию, во-вторых, в укрепляющем такие протезы металлическом каркасе содержатся вредные для здоровья компоненты. Уже доказано, что нахождение во рту более двух разнородных металлов подобно присутствию батарейки. Исключение в этом плане составляют лишь сплавы благородных металлов — золота и платины. Умная машина, не устающая выпускать прочные реставрационные детали, освобождает от рутинной работы и зубных техников.
Зубы, не боящиеся кариеса
Не менее впечатляющи современные технологии имплантации зубов. Первую официальную имплантацию в нашей стране сделали только в 1986 году, до этого 30 лет она находилась под запретом. Несмотря на различие систем, принцип их одинаков: в челюстную кость вставляется винтовой цилиндр корневой формы из титана, циркония или керамики, который приживается от трех до шести месяцев. После этого в него вкручивается соответствующая наддесневая часть, а на нее ставится коронка. Помимо прочности по сравнению с обычными протезами имплантация привлекательна тем, что не требует применения чрезвычайно агрессивной обработки соседних зубов, когда с них снимают слой живой эмали.
Правда, большинству наших пациентов имплантаты пока еще дороги. К тому же некоторые люди сомневаются в приживаемости имплантатов и их долговечности. Такие сомнения давно преодолены на Западе, где за три десятка лет эти технологии нашли хорошую практику. Выявлено, что противопоказаний имплантации практически нет, кроме системных заболеваний и серьезных обменных нарушений, в том числе диабета. Сложность имплантации обуславливается и недостатком костной ткани, но в таком случае хирурги применяют костную пластику — наращивают челюстную кость за счет взятия ткани из ребра или подбородка. Конечно, времени, сил и средств на это уйдет больше, но зато пациент получает прочный зуб, а не съемный протез. Что касается последних, то, например, в Германии изготовление таких конструкций является самым сложным и дорогим видом протезирования. Ведь оно включает не только тщательный анализ различных параметров — формы зубов пациента, особенностей произнесения им звуков, но и изготовление индивидуальных приспособлений для выполнения форм под протез именно этого человека. Здесь используются новые слепочные массы, в которых воспроизводятся все жевательные бугорки и природные асимметрии. Неудивительно, что по прошествии 1—2 дней привыкания пациент перестает ощущать такой протез как чужеродный.
За рубежом неотъемлемой частью стоматологии является ортодонтия, занимающаяся исправлением неправильного положения зубов и аномалий прикуса. В России широкое распространение эта специальность получила недавно. В детских поликлиниках областных городов появились специалисты, которые стали обращать внимание на малышей с такого рода нарушениями. Эти отклонения происходят, если ребенок, например, к году не распрощался с соской, если у него есть заболевания, нарушающие носовое дыхание (риниты, аденоиды), и прочие причины, нередко наследственного характера.
Неправильный рост зубов, формирование аномального их положения нарушают рост и формообразование нижней челюсти. Направленность ее движений меняется, что, в свою очередь, изменяет зубной ряд, мешает нормальной окклюзии (этим термином обозначается взаимоотношение обеих челюстей при контакте жевательных поверхностей зубов). У некоторых людей возникают такие сложные аномалии окклюзии, которые приводят к искажению симметрии и ухудшению эстетики лица. А это является уже не только стоматологической, но и психологической проблемой.
При обращении к специалисту подбирается соответствующий ортодонтический аппарат, который перемещает зубы в нужное положение, перераспределяя мышечное давление, и тем самым создает правильный фон для роста и развития челюстей.
Чем младше ребенок, тем податливее его ткани и тем меньше ему потребуется времени на исправление аномалий при ортодонтическом лечении. Но если время прошло, возможности исправления недостатков тем не менее не утеряны. На кафедре ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета помогают не только детям, но и взрослым людям уже немолодого возраста — здесь есть пациенты, которым успешно устраняют неправильную окклюзию даже после пятидесяти лет. Этому помогает применение специальных средств, среди которых и давно известные несъемные приспособления с их основной составляющей — брекетами, и новейшие современные съемные аппараты — позиционеры. Брекеты представляют собой сложную конструкцию, имеющую индивидуально подобранную для каждого пациента конфигурацию. (С английского языка «брекет» переводится как «скоба».) К зубу они крепятся специальным клеем и при помощи проволочной дуги, задающей определенную степень натяжения, способствуют его перемещению к заданному правильному положению.
Непрерывное давление, оказываемое на зуб с помощью несъемных аппаратов, позволяет выровнять не только наклон зуба, но, например, удлинить его или укоротить. Подобные чудесные превращения возможны благодаря тому, что зубы не сращены с челюстной костью, а плотно зафиксированы в зубной лунке соединительными тканями. При длительном надавливании стенка лунки рассасывается и зуб перемещается на другое место, а высвободившееся пространство затягивается новой соединительной тканью.
Единственное неудобство, которое может доставлять ношение брекетов, — это длительность процесса. Но сейчас и эта проблема решена. Прежние «железки» практически себя изжили. На смену пришли элегантные аппараты со стразами или драгоценными камнями, которые более походят на ювелирные украшения.
Съемные устройства изготовлены из прозрачного, прочного, эластичного материала, надеваются непосредственно на зубы и снимаются во время еды. Через каждые полмесяца-месяц пациент меняет их у врача, словно старую одежду, сослужившую добрую службу. Десяток эластопозиционеров — и процесс лечения завершается, а вместе с ним неузнаваемо меняется наилучшим образом лицо человека.
Зуб весьма интересен по своей структуре. Вся его коронка имеет чрезвычайно твердое и блестящее покрытие — эмаль, которая и придает ему естественный цвет, прозрачность и блеск. Эмаль не случайно называют «минеральным колпачком» зуба, ведь она на 90 и более процентов состоит из минеральных веществ, соотношение которых зависит как от степени зрелости зуба, так и от геофизических условий среды — наличия тех или иных микроэлементов в воде и почве. Но известно, что большую часть всей массы эмали составляют кальций (около 35%) и фосфор (17%). Большинство исследователей считают, что в эмали также содержится до 4% жидкости, которая, в частности, служит средством доставки питательных веществ из нижележащих слоев зуба, а также минералов из слюны.
Основную массу зуба составляет дентин — твердая ткань, пронизанная канальцами. Главными структурными элементами дентина тоже являются кальций и фосфор. Но в нем, кроме того, имеются органические вещества белкового происхождения, например коллагеновые волокна, обеспечивающие течение обменных процессов. Канальцы дентина помогают эмалевым призмам (тончайшие минерализованные клетки эмали) поддерживать рессорность и перемещать минеральные элементы. Со всех сторон, кроме отверстия верхушки корня зуба, дентин покрывает пульпу — мягкую, но упругую соединительную ткань, пронизанную кровеносными сосудами и нервами.
Все компоненты пульпы омываются межклеточной жидкостью, в которой содержатся водорастворимые аминокислоты, витамины, соли, гормоны, ферменты, кислород. Они проходят через полупроницаемую мембрану — сосудистую стенку пульпы — и обеспечивают питанием ткани зуба. Продукты жизнедеятельности клеток, в свою очередь, удаляются через сеть венозных и лимфатических сосудов. Столь богатое насыщение пульпы сосудами и нервами обусловливает выраженность возникающих здесь воспалительных процессов.
Не только пульпа, но и каждый слой зуба органично связан с другими — верхние защищают нижние от повреждений, а те, в свою очередь, поддерживают вышерасположенные ткани и в случае патологии принимают на себя часть их функциональной нагрузки. Такая же эволюционная разумность прослеживается и в форме зубов, которая видоизменялась под воздействием образа жизни и питания человека. У homo sapiens, потребляющего растительную и прошедшую термическую обработку мясную пищу, в альвеолах верхней и нижней челюстей располагается по 16 зубов, всего 32. Вне зависимости от того, с какой стороны зубного ряда идет счет — левой или правой, — по ходу от середины челюсти к ее внешнему краю различают четыре формы зубов: 2 резца, 1 клык, 2 малых и 3 больших коренных зуба.
По словам доктора медицинских наук профессора кафедры госпитальной ортопедической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета Алексея Борисовича Перегудова:
— Проблема создания надежных пломбировочных материалов, которые по своим свойствам соответствовали бы эмали зуба, прежде всего его микротвердости, и сегодня является действительно актуальной. Естественные зубыантагонисты имеют одинаковый коэффициент нагрузки. Находясь всегда во взаимном контакте, они поддерживают друг друга: если один зуб на нижней челюсти подтирается, то с верхней челюсти к нему выдвигается «коллега» по жевательному процессу. Пломба же стирается гораздо быстрее, чем природная эмаль. Кроме того, у некоторых пломбировочных материалов недостаточная биосовместимость с тканями ротовой полости.
Среди новых материалов для пломбирования зубов можно назвать компомеры, которые считаются очень надежными для пломбирования молочных зубов и их шеек. Еще одна новинка — стеклоиономерный цемент, представляющий собой гибрид органических и неорганических веществ. Присутствующие в этом цементе высокоионизированные полимеры создают прочные молекулярные связи с компонентами эмали и дентина; этот цемент наиболее часто применяется сегодня для фиксации коронок. Поиск и создание наиболее адекватных материалов для устранения дефектов зубов, которыми, по общему мнению специалистов, являются композиты, непрерывно осуществляются передовыми фирмами-производителями.
Тина Павлова
Журнал «Вокруг света»
№4 (2775) Апрель 2005
Рубрика «Медпрактикум»
