Эндоскопия избавит от слюнных камней.
20 мая 2010 года.
Автор: Эрин Арчер, фельдшер.
Болезненные камни образуются не только в почках и желчном пузыре, но также и в протоках слюнных желез. Лечение заключается в проведении инвазивной хирургической операции на лице или шее, нежелательными последствиями которой могут быть повреждения нервов, появление косметических рубцов и даже удаление желез.
К счастью, благодаря достижениям европейских ученых в области эндоскопической диагностики и хирургии, появились менее инвазивные методы лечения слюнных камней (сиалолитов). Данные техники получают все большее распространение на территории США.
«Теперь у пациентов больше альтернатив», - говорит М. Бойд Джиллеспай, доктор медицины, магистр наук, доцент отоларингологии и хирургии головы/шеи в Медицинском университете Южной Каролины. – Помимо удаления слюнных желез, появились и другие возможности».
Причины неизвестны.
Причины образования камней до конца неизвестны, тем не менее, чаще всего именно сиалолиты вызывают закупорку слюнных протоков. Считается, что данная проблема встречается у 1,2% людей. Средний размер камней, в состав которых обычно входят фосфаты кальция и углерод, составляет 6-9 мм. Случаи, когда конкременты превышали 1,5 см, немногочисленны. Образование гигантских камней – более 3,5 см – происходит крайне редко.
Крупный слюнный камень, достигающий более 2 см в диаметре. Все снимки любезно предоставлены доктором М. Бойдом Джиллеспайем, Медицинский университет Южной Каролины.
Как правило, наличие камней обнаруживается и диагностируется во время приемов пищи. При употреблении кислых продуктов, например, маринованных огурцов, и даже при мысли о еде, слюнные железы могут опухать и становиться болезненными, что связано с закупоркой слюнных протоков. Приблизительно у 30% пациентов опухоль не сопровождается болевыми ощущениями. В результате застоя слюны развиваются инфекции с повышением температуры, образованием гноя, свищами и появлением обширных абсцессов, способных перейти на ткани дыхательных путей.
Более 60% слюнных конкрементов образуется в подчелюстной железе и связанном с ней канале. Возможной причиной этого является тот факт, что данная железа вырабатывает более вязкую слюну с высоким содержанием минеральных веществ при широком просвете выводного протока. Около 10% камней возникают в околоушных железах. Остальные появляются в подъязычных и малых слюнных железах.
Несмотря на то, что причины образования камней неизвестны, фактором риска считается сухость в ротовой полости. Вследствие этого, в зоне риска оказываются пациенты, принимающих лекарства, которые вызывают ксеростомию, курильщики, пациенты с раком щитовидной железы после терапии радиоактивным йодом, а также люди, страдающие аутоиммунными заболеваниями, негативно влияющими на слюноотделение, например, ксеродерматозом.
Как и в случае любого другого заболевания, при лечении слюннокаменной болезни первоначально рекомендуется прибегнуть к нехирургическим методам. Сюда относится увеличение количества потребляемой жидкости, массаж желез, теплые компрессы, а также сосание кислых леденцов, что способствует увеличению слюноотделения. Стоматологи добились определенного успеха в бимануальной пальпации железы, «выдавливая» таким образом маленькие камни (Европеан Джорнал оф Дентистри, апрель 2009 года, издание 3:2, ст. 135-139). В некоторых случаях назначаются антибиотики.
Техники эндоскопического лечения.
В случае неэффективности вышеперечисленных методов на помощь приходят последние достижения в области эндоскопии, которые позволяют как диагностировать, так и удалять камни.
Эндоскоп для визуализации и удаления камней в протоках слюнных желез.
По статистике, 20% камней в подчелюстной железе и 50% камней в околоушных железах не видны на рентгенограммах. Вследствие этого предпочтительными методами диагностики являются ультразвуковое исследование или компьютерная томография. В диагностических целях может также использоваться эндоскопия, которая позволяет хирургу не только выявить, но и вылечить проблему, часто в ходе одного приема. В зависимости от инструментов, используемых в центральном канале эндоскопа, можно удалять камни и инородные тела, промывать железы, вводить лекарства и расширять просвет протока при стенозе.
В 1990 году немецкие хирурги впервые успешно использовали эндоскопы для удаления слюнных камней (Джорнал оф Американ Дентал Ассошиэйшн, октябрь 2006, выпуск 137:10, ст. 1394-1400). С тех пор инструменты стали меньше и проще в использовании. На протяжении последних 10 лет данные техники широко изучались в теории и на практике, в частности, в Германии и Швейцарии, где обучались некоторые хирурги США.
В настоящее время используется диагностический эндоскоп диаметром 0,8 мм для ирригации и визуализации, а также эндоскопы диаметрами 1,1-1,6 мм с «рабочими каналами» для введения необходимых инструментов, в частности, малого ковшика для удаления камней, пинцета, лазера, микродрели и надувных баллонов для расширения канала при стенозе. По словам доктора Джиллеспая, гибкость такого рода эндоскопов составляет 45 градусов. Набор инструментов стоит около 25000 долларов.
Осложнения возникают преимущественно на ранних этапах обучения. Тем не менее, процедура эндоскопического удаления слюнных камней характеризуется очень низким коэффициентом риска (Ларингоскоп, мая 2008 года, выпуск 118:5, ст. 776-779).
«Самое сложное – это начать, - утверждает Барри Шейткин, магистр стоматологии, профессор отоларингологии и хирургии головы/шеи в Питтсбургском университете. - Несмотря на малые размеры эндоскопов, их приходится вводить в еще меньшие отверстия. Таким образом, обучение, в первую очередь, предполагает овладение умением устанавливать телескоп в протоки желез без их повреждения, для чего необходимо проработать 20-25 случаев». Даже после сотни операций в 3% случаев врач не способен выполнить процедуру из-за невозможности ввести инструменты.
Не только для челюстно-лицевых хирургов.
Использование данной процедуры в клинической практике США отличается от методов ее применения в Европе, где стандартной частью алгоритма лечения является экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) для дробления крупных или плотных камней, что позволяет осуществлять их более тщательное эндоскопическое удаление. Операции проводится только под местной анестезией (Отоларинголоджик Клиникс оф Норт Америка, декабрь 2009, выпуск 42:6). После процедуры пациент может сразу же возвращаться к обычному режиму питания и образу жизни.
Использование эндоскопа в операционной. Постоянное орошение слюной обеспечивает лучшую визуализацию протока железы и упрощает введение эндоскопа.
Тем не менее, на территории США нет официального разрешения на использование техники ЭУВЛ. «Кроме того, данная процедура характеризуется определенными рисками. Например, она негативно влияет на зубные реставрации», - отмечает доктор Джиллеспай. Помимо всего прочего, данная процедура предполагает несколько сеансов по 45 минут на протяжении 3-4 дней, а для пациента пребывание в загородных медицинских центрах нерентабельно».
Как следствие, в США диагностическая эндоскопия часто сочетается с чрескожными хирургическими техниками минимальной степени инвазивности, которые требуют наркоза и предварительного согласия пациента. Период выздоровления также является более продолжительным; при небольших разрезах пациент может вернуться к обычному режиму питания, однако должен принимать обезболивающие и использовать ополаскиватели для полости рта. Заживание тканей длится три-четыре дня. Если требуются более крупные разрезы в ротовой полости, затылочном регионе или в зоне лица, пациенту, как правило, приходится оставаться в больнице на сутки. При этом ему устанавливается система дренирования. Период восстановления составляет неделю.
Как правило, такого рода операции проводятся отоларингологами и хирургами. По словам доктора Джиллеспая, данное лечение предлагают лишь несколько клиник США: Медицинский университет Южной Каролины в Чарлестоне, Питтсбургский университет, университет Индианы в Индианополисе, Вашингтонский университет, а также Калифорнийские университеты в Сан-Франциско и Сан-Диего.
Тем не менее, данной методике все чаще обучаются стоматологи и челюстно-лицевые хирурги США. Доктор Джиллеспай, которого Карл Шторц, ведущий производитель эндоскопов для удаления слюнных камней, назначил главным инструктором США по применению данной технологии, утверждает, что подготовительный этап обучения предусматривает курс продолжительностью 2-3 дня, при этом студенты практикуются на трупах. Ученый уверен, что после такого обучения многие врачи могут применять эту методику лечения в своей практике.
«Если есть желание заниматься такого рода терапией, очень важно пройти курс обучения, - советует доктор Шейткин, - это позволит узнать множество мелочей, которые очень полезно иметь на вооружении».
