Поверхностная электромиография как средство дифференциальной диагностики височнонижнечелюстных дисфункций и дисфункций в области шеиПоверхностная электромиография как средство дифференциальной диагностики височнонижнечелюстных дисфункций и дисфункций в области шеи

Предварительная запись к врачу стоматологу
Луганский стоматологический кабинет в Москве

Наталья Хворостинова, Стоматолог в Москве
+7 929 636 99 14
email: natalka@qstoma.com
Сайт: nadent.ru
Facebook: https://www.facebook.com/natali.khvorostinova
Instagram: https://instagram.com/khvorostinovanatalia
Обо мне: http://nadent.ru/about

Задать вопрос врачу стоматологу

<h2>Поверхностная электромиография как средство дифференциальной диагностики височнонижнечелюстных дисфункций и дисфункций в области шеи</h2>

Окончание. Начало читайте в газете «Стоматология сегодня» №7(67) 3. РЕЗУЛЬТАТЫ В целом, члены контрольной группы были значительно моложе, чем пациенты в двух других группах (вариационный анализ, Р&lt;0.001). Тест постхок выявил существенные различия между всеми тремя группами. Половое распределение во всех группах также различалось (тест х2, Р&lt;0.001). Учитывая эти различия, ЭМГ- показатели последовательно сравнивались в трёх группах с помощью вариационного анализа.Стандартизированная мышечная активность (общая четырех мышц) при максимальном сжатии зубов у пациентов с дисфункцией ВНЧС составила 75 мкВ/мкВ сек %, то есть их мышечные электрические потенциалы при сжимании зубов без валиков (при непосредственном контакте окклюзионных поверхностей) были приблизительно на одну четвёртую меньше, чем при сжимании зубов с валиками (Рис. 1). В группе пациентов с шейными болями, при сжатии зубов без валиков возникали большие мышечные потенциалы, чем при максимальном сжатии с валиками, и среднее значение стандартизированной мышечной активности было больше 100% (124 мкВ/мкВ сек %) (Таб. 1).<IMG src="http://www.dentoday.ru/pict/e1e25094e2d012075ddc944367b83e35.jpg" border=0>В контрольной группе пациентов, сжимание зубов с валиками или без них происходило при одинаковой мышечной активности (95 мкВ/мкВ сек %). Показатели активности во всех трёх группах, как показал вариационный анализ, существенно различались (Р=0.002). Модель показала, что влияния пола (Р=0.656), возраста (Р=0.237), и комбинации возраста и пола (Р=0.092) были все не существенны, в то время, как показатель принадлежности к группе имел существенное значение (Р&lt;0.001).&nbsp;Существенные различия в трех группах были также выявлены в отношении мышечной симметрии (индекс РОС, среднее значение между индексами передних височных и жевательных мышц, Р&lt;0.001) и торка (индекс ТС, Р&lt;0.001): в целом, в контрольной группе наблюдалось больше симметрии, и торк встречался реже, в то время как у пациентов с дисфункцией ВНЧС была меньше симметрия и больше торк. Существенное влияние принадлежности к группе (Р&lt;0.001) сохранялось, даже когда такие факторы как пол (Р=0.981 для РОС, Р=0.589 для ТС, оба не существенны), возраст (Р=0.004 для РОС, Р=0.005 для ТС, оба существенны), и комбинация пола и возраста (Р=0.008 для РОС, существенно; Р=0.945 для ТС, не существенно) были вынесены моделью за рамки вариационного анализа.Линейный дискриминантный анализ, проведенный между двумя группами пациентов, был высоко значимым (F=28,2; 35 степеней свободы, Р&lt;0.001). Используя функцию L=0.1002*POC+0.0478* Мышечная активность и пороговое значение L0=13.173 для разделения, отдельный новый пациент мог бы быть отнесен как к группе пациентов с дисфункцией ВНЧС, так и к пациентам с шейными болями с вероятностью ошибки 18.2%. У данных 38 пациентов чувствительность разделения составила 0.86 со специфичностью 0.92.4. ДИСКУССИЯ Поверхностная ЭМГ жевательных мышц является одним из количественных методов оценки, используемых в современной стоматологии на этапах диагностики и лечения. Среди мышц, участвующих в поднятии нижней челюсти, жевательные и височные мышцы чаще всего определяются при клиническом осмотре, так как располагаются поверхностно, и только они доступны для поверхностной ЭМГ. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы могут быть исследованы только с использованием игольчатых электродов. Действительно, при определении стоматогнатической дисфункции и различных нарушений в области головы, анализ жевательных и височных мышц предоставляет количественную функциональную информацию с минимальным дискомфортом для пациента и без инвазивных или опасных процедур (Visser и соавт.,1995; Sato и соавт., 1998; Liu и соавт., 1999; Burnett и соавт., 2000; Pinho и соавт., 2000; Ferrario и соавт., 2002, 2004; Suvinen и соавт., 2003; Landulpho и соавт, 2004). К сожалению, как подчеркивается некоторыми исследователями, этот простой, недорогой и быстрый метод исследования также имеет много ограничений, которые должны быть приняты во внимание и устранены (De Luca, 1997). Например, технические артефакты (аппаратный шум), толщина подкожного жирового слоя, помехи со стороны других мышц. Тем не менее, правильное ЭМГ- исследование должно выполняться только со стандартизированными (нормализированными) потенциалами для исключения большинства биологических и технических помех (De Luca,1997).<IMG src="http://www.dentoday.ru/pict/3b65706ebff07c818fa537d23b25202c.jpg" border=0>В данном исследовании для уменьшения вариабельности у каждого пациента использовали ЭМГ- протокол с нормализованной записью (максимальное сжатие зубов с ватными валиками производилось непосредственно перед записью при естественном смыкании, то есть с теми же электродами, проводами, аппаратом и с теми же областями расположения электродов), что должно было ограничить влияние биологических и технических помех (De Luca, 1997; Burnett и соавт., 2000). Возможно, высота ватного валика может слегка изменить вертикальный размер (и как следствие, длину мышечных волокон и межэлектродное расстояние), но при сжатии зубов валики сжимаются, что делает этот эффект незначительным. Окончательные стандартизированные ЭМГ- потенциалы должны определяться только мышечным сокращением, которое соотносится с окклюзионными поверхностями (Ferrario и соавт., 2000, 2002).Стандартизированные ЭМГ- потенциалы позволяют измерить реальное влияние морфологии на стоматогнатическую функцию (Visser и соавт.,1995; Sato и соавт., 1998; Liu и соавт., 1999; Burnett и соавт., 2000; Pinho и соавт., 2000; Ferrario и соавт., 2002, 2006; Landulpho и соавт, 2004).На основании стандартизированных электрических потенциалов, производимых отдельными жевательными мышцами, может быть вычислена мышечная активность (интегрированная по времени) для определения реального напряжения мышц (Sato и соавт., 1998; Burnett и соавт., 2000; Ferrario и соавт., 2004, 2006).В нескольких предыдущих исследованиях проводился анализ ЭМГ- показателей у пациентов с нарушениями ВНЧС. У пациентов с симптомами ВНЧД наблюдался больший гипертонус жевательных мышц в покое, их работа была менее эффективна, и они быстрее уставали в сравнении с мышцами здоровых людей того же возраста и пола (Liu и соавт., 1999; Pinho и соавт., 2000). В целом, сокращение жевательных мышц вызывало меньшие электрические потенциалы (Visser и соавт.,1995; Sato и соавт., 1998; Pinho и соавт., 2000), жевательная эффективность была ниже, и максимальная сила сжатия зубов была также значительно меньше (Sato и соавт., 1999). В данном исследовании не измерялась сила сжатия зубов, но ЭМГ- активность при максимальном сжатии зубов может рассматриваться в качестве ее аппроксимации (Fogle и Glaros, 1995; van Kampen и соавт., 2002).Хронические мышечноскелетные дисфункции головы и шеи часто не сопровождаются специфическими анатомичесими изменениями, которые могли бы использоваться для их дифференциальной диагностики (Bogduk, 1999; Visscher и соавт., 2002), поэтому именно функциональные исследования могут предоставить необходимую информацию (Falla, 2004). Недавно проведенное исследование показало, что у пациентов с черепно-нижнечелюстными нарушениями и у пациентов с проблемами в шейном отделе позвоночника положение головы и осанка не отличаются (Visscher и соавт., 2002). С другой стороны, в последнее время не сообщалось о данных ЭМГ у стоматологических пациентов, имеющих основным симптомом шейную боль. В двух группах пациентов, принимавших участие в данном исследовании, средние стандартизированные показатели мышечной активности при максимальном сжатии зубов существенно отличались от данных, полученных в контрольной группе. У пациентов с дисфункцией ВНЧС максимальное сжатие зубов с ватными валиками (стандартизованная запись) показало значительно большие ЭМГ- потенциалы, чем сжатие зубов непосредственно на окклюзионные поверхности. Также, стандартизированная активность жевательных и височных мышц у этих пациентов была значительно разбалансирована, как с разных сторон (асимметрия), так и между диаметральными мышечными парами (торк). Асимметричная нормализованная мышечная активность и разбалансированные мышечные пары могли потенциально смещать нижнюю челюсть в сторону, а также создавать большую силу по отношению к одной из полудуг и одному из ВНЧС, чем с противоположной стороны (Ferrario и Sforza, 1994). Асимметрия (правая и левая стороны) и нестабильность (мышечные пары) при нормализованной мышечной активности часто являются следствием функционально нестабильной окклюзии, когда зубы верхней и нижней челюстей контактируют при сжимании и глотании (Ferrario и соавт., 1999). Согласно данным литературы (Ferrario и соавт., 2000) и в сравнении с контрольной группой, пациенты с дисфункцией ВНЧС имели функционально нестабильную окклюзию (Landulpho и соавт., 2004). При сжатии зубов с ватными валиками понижается проприоцептивный сигнал, вызываемый нестабильной окклюзией, и это позволяет пациентам сжимать зубы с большей силой. Даже притом, что ведущая роль окклюзии в развитии признаков и симптомов ВНЧД ещё вызывает сомнения, у некоторых пациентов измененная окклюзия может являться фактором, вызывающим нарушения нормальной мышечной активности (Ferrario и соавт., 2002).С другой стороны, у пациентов с шейными болями ватные валики ингибируют мышечное напряжение, и у них более выраженная активность наблюдалась в положении максимальной окклюзии. Возможное объяснение этого ингибирования заключается в том, что валики вызывают еще большие изменения, которые усугубляли реальную проблему не окклюзионного и не суставного характера. Действительно, у этих пациентов коэффициенты РОС и ТС, даже те, которые были ниже, чем в контрольной группе, находились в пределах нормы (больше 85% для индекса РОС, и больше 90% для индекса ТС) (Ferrario и соавт., 2006). Чтобы разделить пациентов двух групп с максимальной простотой, был произведен линейный дискриминантный анализ. Этот анализ не только позволяет выявить различия между двумя группами с помощью линейной комбинации переменных (в данном исследовании - двух) (Walker и Kowalski, 1974), но также предоставляет вероятностную ошибку для классификации нового пациента, когда вычисляются одни и те же переменные (Lison, 1961). Поверхностное ЭМГ- исследование жевательных и височных мышц при стандартизированном сжатии зубов и вычисление мышечной активности и индекса РОС позволяет распределить нового пациента либо в группу пациентов с дисфункцией ВНЧС, либо в группу с шейными болями с вероятностью ошибки 18,2%, т.е. количество ошибочно распределенных пациентов должно быть меньше чем 2 из 10. Также, чувствительность и специфичность теста, как было показано на примере данной группы пациентов, были удовлетворительными.Следует подчеркнуть, что участвовавшие в исследовании здоровые люди представляли собой удобную группу, и экстраполировать представленные результаты на другие группы следует с осторожностью. Более того, члены контрольной группы были моложе, чем пациенты в двух других группах, и там было другое соотношение мужчин и женщин. С помощью линейной модели вариационного анализа, использованного для сравнения ЭМГ- показателей в трёх группах, были рассмотрены эти различия, и было выявлено существенное влияние возраста на индексы РОС и ТС, а также влияние комбинации возраста/пола на РОС. Напротив, влияние пола никогда не было существенным. Даже с учетом этих влияний различия ЭМГ- индексов были существенными во всех трех группах. Действительно, использование стандартизированных показателей должно уменьшать межиндивидуальную вариабельность (De Luca, 1997; Burnett и соавт., 2000; Ferrario и соавт., 2000).Литературные данные о влиянии пола и возраста на показатели ЭМГ очень скудны. По результатам нашего исследования, не было обнаружено различий нормализованных ЭМГ- показателей, записанных при максимальном сжатии зубов, в зависимости от пола (Ferrario и соавт. 2000, 2006) у молодых здоровых испытуемых. У пациентов с хорошей окклюзией возраст оказывал незначительное влияние на нормализованные ЭМГ- индексы: в контрольной группе, где средний возраст составлял 53 года, по данным недавнего исследования, показатель стандартизированной активности был 104,9 мкВ/мкВ сек % (стандартное отклонение 28,9), средний индекс РОС 87% (стандартное отклонение 0,9) и средний индекс ТС 90,8% (стандартное отклонение 0,4) (Ferrario и соавт., 2004). Однако, Ueda и соавт. (2002) обнаружили, что жевательные мышцы у женщин обладали большей утомляемостью, чем у мужчин, и небольшой эффект возраста отражался на мышечной деятельности при резцовом откусывании при различной силе смыкания (Fogle и Glaros, 1995). Действительно, принимая во внимание разницу в оформлении экспериментов и анализе изменений, трудно прийти к окончательному мнению по этому вопросу.5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Поверхностная ЭМГ правой и левой жевательных и передних височных мышц, проведенная согласно хорошо описанному протоколу, предоставила стандартизированные данные, которые были использованы для количественной оценки двух групп пациентов. Тест был простым, недорогим, быстрым в исполнении и неинвазивным, он не доставлял дискомфорта пациентам и не вызывал побочных эффектов.Дискриминантный анализ стандартизированных данных, полученных при проведении ЭМГ- теста, позволил дифференцировать пациентов с дисфункцией ВНЧС и пациентов с шейными болями. Эти две группы пациентов нуждаются в различном лечении, и быстрая диагностика позволила бы принять правильное решение о дальнейших действиях. Пациенты с низкой стандартизированной мышечной активностью и нарушенной праволевой мышечной симметрией при максимальном сжатии зубов с большей вероятностью страдали дисфункцией ВНЧС, и первоочередным шагом в их лечении было бы изготовление стабилизирующей шины (Ferrario и соавт., 2002). Действительно, при лечении пациентов с ВНЧД окклюзионные шины оказывают лечебный эффект многим пациентам: это консервативное и обратимое лечение, которое уменьшает боль в большинстве случаев (Nemcovsky и соавт., 1992; Ash и Ramfjord, 1995; Ferrario и соавт, 2002).Напротив, пациенты с высокой стандартизированной мышечной активностью и близкой к норме право-левой мышечной симметрией при максимальном сжатии зубов, скорее всего, имели проблемы в области шеи, и лечение с помощью окклюзионных шин вряд ли здесь было бы успешным. Их обследование следует проводить совместно с физиотерапевтом и, возможно, специалистом по мануальной терапии, и для них была бы полезна мануальная терапия совместно с правильно подобранной программой упражнений (Alcantara и соавт., 2002; De Vocht и соавт., 2003; Falla, 2004). Окклюзионная шина может быть использована в данном случае только для исключения биомеханического влияния на шею окклюзионной нагрузки.<hr align=center width=90% size=1>Источник: www.dentoday.ru

<ul>

<li><a href='/vsestati/ostre-perikardit'>Острые перикардиты</a></li>

<li><a href='/vsestati/iris-ili-kasatik'>Ирис, или касатик</a></li>

<li><a href='/vsestati/jenshen'>Женьшень</a></li>

<li><a href='/vsestati/boyarshnik'>Боярышник</a></li>

<li><a href='/vsestati/skolko-zubov-menyaetsya-'>Сколько зубов меняется?</a></li>

<li><a href='/vsestati/volche-lko-ili-volcheyagodnik-obknovenny'>Волчье лыко, или волчеягодник обыкновенный</a></li>

</ul>