Поверхностная электромиография как средство дифференциальной диагностики височнонижнечелюстных дисфункций и дисфункций в области шеиПоверхностная электромиография как средство дифференциальной диагностики височнонижнечелюстных дисфункций и дисфункций в области шеи

Предварительная запись к врачу стоматологу
Луганский стоматологический кабинет в Москве

Наталья Хворостинова, Стоматолог в Москве
+7 929 636 99 14
email: natalka@qstoma.com
Сайт: nadent.ru
Facebook: https://www.facebook.com/natali.khvorostinova
Instagram: https://instagram.com/khvorostinovanatalia
Обо мне: http://nadent.ru/about

Задать вопрос врачу стоматологу

<h2>Поверхностная электромиография как средство дифференциальной диагностики височнонижнечелюстных дисфункций и дисфункций в области шеи</h2>

Wgilio F. Ferrario, Gianluca M. Tartaglia, Francesca E. Luraghi, Chiarella Sforza Целью настоящего исследования являлось сравнение электромиографических показателей жевательной группы мышц (жевательной и височной) у пациентов с дисфункцией ВНЧС и шейными болями. Было проведено электромиографическое исследование правой и левой жевательных и височных мышц при максимальном сжатии зубов у 37 пациентов в возрасте от 21 до 67 лет с дисфункцией ВНЧС (группа А: 24 пациента) и с шейными болями (группа В: 13 пациентов). Также были обследованы 95 здоровых испытуемых, составивших контрольную группу. При сжатии зубов стандартизированные показатели мышечной активности (электромиографические потенциалы в течение времени) существенно различались во всех трёх группах: 75 мкВ/мкВ сек % у пациентов с дисфункцией ВНЧС, 124 мкВ/мкВ сек % у пациентов с шейными болями и 95 мкВ/мкВ сек % в контрольной группе (Р&lt;0.001). У пациентов с дисфункцией ВНЧС (Р&lt;0.001) были значительно более асимметричные мышечные потенциалы (78%), чем у пациентов с шейными болями (87%) и в контрольной группе (97%). Линейный дискриминантный функциональный анализ выявил существенную разницу между двумя группами пациентов, с погрешностью 18.2%. Электромиографические показатели, полученные при максимальном сжатии зубов, позволили дифференцировать пациентов с дисфункцией ВНЧС и шейными болями.1.ВВЕДЕНИЕ Боли в области лица, головы или шеи - практически универсальные жалобы со стороны пациентов, обращающихся по поводу стоматологического лечения. В некоторых случаях причина боли остается не выявленной даже после проведения всех традиционных клинических и диагностических процедур. Всем пациентам ставится общий диагноз «кранио-фациально-цервикальная» дисфункция, и лечебные мероприятия направлены только на устранение симптомов, а именно на снятие боли (Ash и Ramfjord, 1995; DeVochtncoaBT.,2003). Некоторые из этих кранио-фаци-ально-цервикальных дисфункций можно отнести к категории височно-нижнечелюстныхдисфункций(ВНЧД). ВНЧД представляет собой комплексное заболевание, и его происхождение ещё до конца не выяснено (Ash и Ramfjord, 1995; Visser и соавт., 1996; De Wijer и соавт., 1996; Gross и соавт., 1996; Liu и соавт., 1999; Alcantara и соавт., 2002; Landulpho и соавт., 2004). Большинство пациентов с ВНЧД жалуются на боли в области жевательных мышц, у них наблюдаются признаки и симптомы мышечных нарушений (Visser и соавт., 1995; De Wijer и соавт., 1996; Sato и соавт., 1998; Liu и соавт., 1999; Pinho и соавт., 2000; John и соавт., 2003; Suvinen и соавт., 2003; Landulpho и соавт., 2004). Одной из методик лечения пациентов с ВНЧД является консервативное лечение с помощью окклюзионных шин, что может уменьшить боль в большинстве случаев (Nemcovsky и соавт., 1992; Ash и Ramfjord, 1995; Ferrario и соавт., 2002; Landulpho и соавт., 2004).С другой стороны, некоторым пациентам окклюзионные шины не помогают, и боль остается их основной проблемой. Среди прочих жалоб такие пациенты часто указывают на боли в области шеи. В самом деле, определенная взаимосвязь между шейными болями и ВНЧД уже была продемонстрирована ранее (Ciancaglini и соавт., 1999; Alcantara и соавт., 2002; Visscher и соавт., 2002), при этом некоторые «стоматогнатические» и шейные симптомы наблюдаются как при ВНЧД, так и при шейной дисфункции. (De Wijer и соавт., 1996). Стоматогнатический аппарат включает в себя область головы и верхних отделов шеи, связан с пищеварительным аппаратом, включает полость рта, зубы, окружающие их кости и десны, язык, слюнные железы, глотку, жевательные мышцы и ВНЧС. Шейные мышцы также задействованы при ВНЧД, и у пациентов может наблюдаться более выгнутое положение головы по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и пола (Lee и соавт., 1995), при этом отмечались даже несущественные различия (Visscher и соавт., 2002). У здоровых людей мышцы шеи и нижней челюсти работают скоординированно, как единое целое, и нарушения в одной части выводят из строя другую (Eriksson и соавт., 2004). Оценка электромиографических (ЭМГ) показателей мышц головы и шеи позволяет глубже взглянуть на их сбалансированную работу, как в норме, так и при патологии (Pinho и соавт., 2000; Ferrario и соавт., 2002; Suvinen и соавт., 2003). В предшествующих исследованиях анализировалась жевательная функция у пациентов с нарушениями в области ВНЧС, и электромиография отмечалась как полезный диагностический инструмент (Sato и соавт., 1998; Pinho и соавт., 2000; Landulpho и соавт., 2004). ЭМГ также предоставляла ценную информацию при исследовании пациентов с хроническими шейными болями (Falla, 2004). Но ни в одном из исследований стоматогнатическая функция у пациентов с нарушениями ВНЧС не сравнивалась с таковой у пациентов, для которых шейные боли были основным симптомом.В настоящем исследовании были проанализированы показатели ЭМГ у пациентов двух групп - с нарушениями в области ВНЧС и болями в области шеи. Нулевая гипотеза заключалась в том, что у пациентов двух групп показатели ЭМГ жевательных и височных мышц при стандартизированном сжимании зубов не различались. Полученные данные также сравнивали с данными в группе здоровых молодых людей с хорошей окклюзией, которых использовали для получения представления о норме.2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Пациенты Были обследованы 133 пациента в возрасте от 18 до 67 лет. 38 пациентов были направлены из стоматологической клиники на лечение краниоцервикальной боли, так как у них имелись субъективные болевые симптомы в челюстно-лицевой области и в области шеи. После осмотра и рентгенологического обследования шеи и стоматогнатического аппарата (De Wijer и соавт., 1996; Bogduk, 1999), а также оценки информации, имевшейся в анамнезе, пациентов подразделили на две независимые группы: (а) «дисфункция ВНЧС» (17 женщин, 7 мужчин, возраст от 21 до 66 лет, средний возраст 35, стандартное отклонение 14); (Ь) «шейная боль» (11 женщин, 3 мужчин, возраст от 30 до 67 лет, средний возраст 48, стандартное отклонение 17). Осмотр включал в себя пальпацию жевательных и шейных мышц, пальпацию ВНЧС, осмотр полости рта - зубов и опорных структур, оценка движений ВНЧС и шеи.Пациенты с дисфункцией ВНЧС имели внутренние нарушения с наличием или без: уменьшения дискового объема, капсулитов, синовиитов, миалгий жевательных мышц с суставной дисфункцией, артрозов, артритов с артралгией или без. Боли (как в области ВНЧС, так и в жевательных мышцах, как самопроизвольные, так и при пальпации) варьировались от средних до выраженных, с ограничением открывания рта и боковым смещением нижней челюсти при открывании рта. Во всех случаях период от момента возникновения боли не превышал 6 месяцев. Также наблюдались щелчки и другие звуки в ВНЧС. С другой стороны, у пациентов в группе «шейной боли» была только краниоцервикальная боль без симптомов дисфункции ВНЧС (Ash и Ramfjord, 1995; DeWidjer и соавт, 1996; Bogduk, 1999; Visscher и соавт., 2002). Пациенты с шейной болью отмечали генерализованную боль в области шеи (от средней до выраженной, усиливающейся при пальпации), которая указывала на миалгию одновременно с ограничением амплитуды движений головы и шеи. В анамнезе пациенты отрицали травматические повреждения; продолжительность боли не превышала 6 месяцев. При рентгенографическом обследовании позвоночника анатомические повреждения не наблюдались.Пациенты включались в исследование последовательно, однако пациенты, попавшие в обе категории, были исключены и заменены другими пациентами. Все пациенты не имели системных заболеваний, в том числе опорно-двигательного аппарата, вестибулярных и неврологических проблем, анатомических нарушений шейного отдела позвоночника. У всех пациентов были полные зубные ряды, не менее 24 единиц (все естественные зубы или частичные несъёмные протезы) без перекрестного прикуса. У них не было ни проблем с пародонтом, ни острых воспалительных заболеваний полости рта.В обследовании принимала участие контрольная группа из 95 человек (28 женщин и 67 мужчин в возрасте от 18 до 22 лет, средний возраст 20 лет, стандартное отклонение 2). Все они имели полный комплект естественных зубов (не менее 28), не имели перекрестного прикуса, проблем с пародонтом и острых воспалительных заболеваний полости рта. Критерием для исключения из контрольной группы являлось наличие в прошлом или в настоящем признаков или симптомов ВНЧД (боли в мышцах или в суставах, шумы в ВНЧС, ограничение открывания рта, боковое смещение нижней челюсти при открывании рта), шейных проблем (включая травму), системных заболеваний. Эта группа использовалась для оценки показателей в норме при условии здоровой окклюзии.2.2. Электромиографическое исследование и измерения 2.2.1. Оборудование Были обследованы жевательные и передние височные мышцы с обеих сторон. Использовались одноразовые биполярные поверхностные электроды из серебра и хлорида серебра диаметром 10 мм с расстоянием между электродами 21 ± 1 мм (Duo-Trode), одноразовый референтный электрод фиксировался на лоб. Биполярные поверхностные электроды приклеивались на брюшки мышц параллельно расположению мышечных волокон, как описывалось ранее (Ferrario и соавт., 2002) - височная передняя: вертикально вдоль переднего края мышцы (около коронарного шва); жевательная: параллельно мышечным волокнам, верхний полюс электрода располагался между трагус-лабиальным соединением и линией экзокантионгонион. Для уменьшения сопротивляемости кожи её предварительно очищали в месте расположения электродов, и запись проводили спустя 5-6 минут, позволяя проводящей пасте хорошо увлажнить поверхность кожи.ЭМГ активность была зарегистрирована с помощью электромиографа (Freely, Италия), подключенного к компьютеру. Аналоговый ЭМГ- сигнал был усилен (усиление 150, диапазон 0-10 КГц, амплитуда входного сигнала от 0 до 2000 мкВ) с использованием дифференциального усилителя с высоким коэффициентом отклонения (уровень отклонения 105 дБ в диапазоне 0-60 Гц, сопротивление входного сигнала 10 ГОм), оцифрован (разрешение 12 бит, частота A/D 2230 Гц) и обработан цифровым фильтром (фильтр верхних частот на 30 Гц, фильтр нижних частот на 400 Гц, ограничитель шума 50-60Гц). Сигналы были усреднены до 25 мс, за показатель мышечной активности было принято среднеквадратичное значение амплитуды (мкВ). ЭМГ- сигналы были сохранены в памяти для последующего анализа.2.2.2. Стандартизированная запись (сжатие зубов с ватными валиками) На первом этапе проводилась стандартизированная запись. Она обеспечивает референтные значения ЭМГ для последующей нормализации. У каждого пациента между вторыми премолярами и первыми молярами размещали два ватных валика толщиной 10 мм и записывали показатели при максимальном сжатии зубов в течение 5 секунд. Для каждой из четырех проанализированных мышц (правой и левой жевательных и височных) средний ЭМГ- потенциал (среднеквадратичная амплитуда) был принят за 100%, а все ЭМГ- потенциалы, полученные при максимальном сжатии зубов непосредственно на окклюзионную поверхность (см. ниже), были представлены как процент от этого значения (мкВ/мкВ*100). Во время записи пациенты сидели без поддержки головы и сохраняли ее ее тественное положение. Их просили сжать зубы с максимальной силой.2.2.3. Максимальное сжатие зубов (МСЗ) непосредственно на окклюзионные поверхности ЭМГ активность мышц регистрировалась в течение 5 секунд при максимально сильном сжатии зубов. Пациентам было предложено как можно сильнее сжать зубы в положении максимального контакта верхних и нижних зубов и сохранять этот уровень напряжения в течение всего периода записи. Для каждого пациента программой были автоматически выбраны лучшие 3 секунды теста (т.е. когда среднеквадратичные амплитуды ЭМГ- сигналов были наиболее постоянными), и затем ЭМГ- потенциалы были нормализованы, как описывалось ранее (ЭМГ- амплитуда при максимальной окклюзии была поделена на среднее значение ЭМГ- амплитуды при записи с валиками). Далее, были вычислены средние значения общей мышечной активности (правой и левой жевательных и височных мышц) как области стандартизированных ЭМГ- потенциалов (нормальная среднеквадратичная амплитуда) по времени (мкВ/мкВ сек %) (Ferrario и соавт., 2004). Мышечная активность уже рассматривалась ранее в качестве основного индекса работы жевательных мышц, как при выполнении динамических задач, так и в статике (Ferrario и соавт., 2004, 2006).ЭМГ- показатели парных мышц сравнивались путем вычисления процентного коэффициента наложения (РОС, %) (Ferrario и соавт., 2000). РОС - это индекс симметрии распределения мышечной активности, определяемой окклюзией; он вычисляется наложением ЭМГ- амплитуд жевательных и височных мышц справа и слева по времени: площадь области наложения берется в процентном отношении к общим ЭМГ- амплитудам. Значения этого индекса находятся в пределах от 0 до 100%. При идеальной симметрии работы парных мышц РОС составляет 100% (ЭМГ- амплитуды полностью перекрываются). Для каждого пациента было вычислено среднее значение индекса РОС (для жевательных и височных мышц).Учитывая направление мышечных волокон в латеральной плоскости относительно черепа (неподвижная кость) и нижней челюсти (подвижная кость), две мышцы, задействованные в нашем исследовании, работают в противоположных направлениях: поверхностная часть жевательной мышцы тянет краниокаудально и спереди-назад, в то время как передняя височная - краниокаудально и сзади-вперед. Таким образом, образуется мышечная пара - жевательная мышца с одной стороны и височная мышца с противоположной стороны (например, правая височная и левая жевательная) (Ferrario и соавт., 2000). Если при активации одной пары мышц не происходит компенсаторного сокращения мышечной пары с противоположной стороны, может возникнуть потенциал бокового смещения нижней челюсти. Коэффициент «торк» (ТС, %) (Ferrario и соавт., 2000) вычисляется при наложении нормализованной ЭМГ- амплитуды правой височной мышцы с левой жевательной на амплитуду левой височной мышцы с правой жевательной: площадь области наложения определяется в процентном отношении к общим ЭМГ- амплитудам. Индекс ТС может находиться в пределах от 0% (максимальная сила бокового смещения) до 100% (полное отсутствие силы бокового смещения).Воспроизводимость измерений поверхностной ЭМГ уже была протестирована в нашей лаборатории при повторном проведении анализа у 7 случайно выбранных пациентов (Ferrario и соавт., 2006). Для всех ЭМГ- показателей внутриклассовые корреляционные коэффициенты были больше 0,63, что говорит о высокой точности измерений и отсутствии случайных погрешностей (тест Стьюдента, Р&gt;0,05).2.3. Анализ данных Был проведен статистический анализ данных, полученных в контрольной группе, а также в двух группах пациентов. Распределение по возрасту и полу в трёх группах сравнили методом однопроходного вариационного анализа (по возрасту) и затем с помощью тестов постхок (истинно значимых различий по Tukey), а также теста х2 (распределение по полу). Было проведено сравнение ЭМГ- показателей (РОС, ТС и активность) среди трёх групп с помощью генерализованной линейной модели, которая учитывала возраст, пол и возраст и пол вместе в качестве факторов анализа вариаций. Модель позволила отделить от других факторов влияние возраста и пола на различия ЭМГ- показателей во всех трёх группах. Использовался пакет прикладных программ для статистики SAS.Между двумя группами пациентов был проведен линейный дискриминантный анализ с использованием индивидуальных значений мышечной активности и индекса РОС. Дискриминантный функциональный анализ (Lison, 1961; Walker и Kowalski, 1974) позволяет дифференцировать две группы путем вычисления функции L=Lx*x+Ly*y, где х и у - две независимые переменные, вычисленные в группе, и L и Ly - соответствующие дискриминантные коэффициенты. Анализ также определяет пороговое значение Lo для дифференциации между двумя группами, а также вероятностную ошибку для классификации нового отдельного участника в соответствии с Lo. Пороговое значение Lo выбрано для минимального количества ошибочно классифицированных участников. Значимость дискриминантного анализа была вычислена путем анализа вариаций (Lison, 1961). Значимость была установлена на уровне 5% (Р &lt; 0.05) для всех статистических тестов.Продолжение читайте в газете «Стоматология сегодня» №8(68)<hr align=center width=90% size=1>Источник: www.dentoday.ru

<ul>

<li><a href='/vsestati/oroantralnoe-soobshhenie-prichin-vozniknoveniya-klinicheskaya-kartina-diagnostika-vozmojne-ishod-i-oslojneniya-profilaktika-i-lechenie'>Ороантральное сообщение: причины возникновения, клиническая картина, диагностика, возможные исходы и осложнения, профилактика и лечение</a></li>

<li><a href='/vsestati/ostre-vospalitelne-zabolevaniya-slyunnh-jelez'>Острые воспалительные заболевания слюнных желез</a></li>

<li><a href='/vsestati/organizatsiya-statsionarnoy-pomoshhi-bolnm-stomatologicheskogo-profilya-pokazaniya-k-gospitalizatsii'>Организация стационарной помощи больным стоматологического профиля. Показания к госпитализации</a></li>

<li><a href='/vsestati/chempionat-stomatologicheskogo-masterstva–2011-x-vserossiyskiy-konkurs-«klinicheskaya-parodontologiya»'>Чемпионат стоматологического мастерства–2011 X Всероссийский Конкурс «Клиническая пародонтология»</a></li>

<li><a href='/vsestati/ostry-i-hronicheskiy-periodontit-v-faze-obostreniya'>Острый и хронический периодонтит в фазе обострения</a></li>

<li><a href='/vsestati/organizatsiya-pomoshhi-ranenm-v-chelyustno-litsevuyu-oblast-na-эtapah-meditsinskoy-эvakuatsii'>Организация помощи раненым в челюстно - лицевую область на этапах медицинской эвакуации</a></li>

<li><a href='/vsestati/organizatsiya-meditsinskoy-pomoshhi-bolnm-s-travmoy-chelyustno-litsevoy-oblasti-v-mirnoe-vremya'>Организация медицинской помощи больным с травмой челюстно-лицевой области в мирное время</a></li>

<li><a href='/vsestati/sistemnaya-gipoplaziya'>Системная гипоплазия</a></li>

<li><a href='/vsestati/ostry-odontogenny-limfadenit-adenoflegmona-oblasti-litsa-i-shei'>Острый одонтогенный лимфаденит, аденофлегмона области лица и шеи</a></li>

<li><a href='/vsestati/organizatsionne-printsip-okazaniya-pomoshhi-pri-ognestrelnh-ranah-litsa'>Организационные принципы оказания помощи при огнестрельных ранах лица</a></li>

</ul>