Воспалительные заболевания слюнных желез в детском возрастеВоспалительные заболевания слюнных желез в детском возрасте

Предварительная запись к врачу стоматологу
Луганский стоматологический кабинет в Москве

Наталья Хворостинова, Стоматолог в Москве
+7 929 636 99 14
email: natalka@qstoma.com
Сайт: nadent.ru
Facebook: https://www.facebook.com/natali.khvorostinova
Instagram: https://instagram.com/khvorostinovanatalia
Обо мне: http://nadent.ru/about

Задать вопрос врачу стоматологу

<h2>Воспалительные заболевания слюнных желез в детском возрасте</h2>

&nbsp;Неспецифические сиалоадениты у детей по сравнению с другими воспалительными заболеваниями ЧЛО, по нашим данным, составляют 14 %. Хронические воспалительные заболевания слюнных желез у детей наблюдаются в околоушной (88 %) и поднижнечелюстной (3 %) слюнных железах; в подъязычных &mdash; не выявлены. В поднижнечелюстных слюнных железах хронический воспалительный процесс протекает как калькулезный (9 %).

Этиология. Воспалительные заболевания слюнных желез могут быть неспецифическими, специфическими (туберкулез, актиномикоз, сифилис) или вирусными (эпидемический сиалоаденит, цитомега-лия).

По клиническому течению различают воспаление слюнных желез острое, хроническое и хроническое в стадии обострения.

Паротит новорожденного. Этиология заболевания не выяснена. Патогенез изучен недостаточно. Встречается у недоношенных или ослабленных детей.

Клиническая картина. Заболевание развивается остро на 1-й неделе жизни ребенка. Появляется плотный разлитой воспалительный инфильтрат одной или двух около-ушно-жевательных областей, сопровождающийся выраженной общей интоксикацией. Через 2&mdash;3 дня происходит гнойное или гнойно-некротическое расплавление железы с развитием флегмоны в околоушно-жевательной области. Возможно распространение гноя на область ВНЧС, что приводит к гибели зон роста нижней челюсти, формированию ВДОА, костного анкилоза или гибели мыщелкового отростка с развитием неоартроза. Все перечисленные виды поражения нижней челюсти сопровождаются ее недоразвитием.

Диагностика. Необходимо дифференцировать паротит новорожденного от гематогенного остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти, сопровождающегося прорывом гнойного экссудата в мягкие ткани околоушно-жевательной области.

Лечение. С начала заболевания проводят интенсивную медикаментозную антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксика-ционную терапию с активными реанимационными мероприятиями (см. схему лечения острого одонто-генного остеомиелита). При гнойном расплавлении железы &mdash; раннее хирургическое раскрытие очага разрезами по нижнему краю скуловой дуги и в поднижнечелюстной области с дренированием раны и местными воздействиями на нее.

Исходы. Завершается процесс разрушением околоушной слюнной железы со снижением ее экскреторной функции. При гибели зон роста нижней челюсти возможны поражение ВНЧС и недоразвитие нижней челюсти.

Эпидемический паротит (свинка, заушница) &mdash; острое инфекционное заболевание, возбудителем которо

го является фильтрующийся вирус, распространяющийся	воздушно-капельным путем; не исключена возможность заражения через предметы обихода, игрушки, инфицированные слюной больного. Вирус эпидемического паротита вызывает образование антител в организме в первые 3&mdash;8 дней болезни. В это время больные контагиозны. Заболеваемость имеет эпидемический характер. Особенно подвержены заболеванию дети в возрасте от 3 до 8 лет. Обычно наблюдается поражение околоушных желез, реже поднижнечелюстных и подъязычных. Воспалительные изменения могут возникать в области половых, молочных, поджелудочной, щитовидной, вилочковой желез, в печени, почках, миокарде.

&nbsp;

Отмечается также поражение нервной системы.

При эпидемическом паротите изменяется в основном строма слюнной железы. Это подтверждено в эксперименте. Макроскопически на разрезе слюнная железа не имеет нормального дольчатого строения. При микроскопическом исследовании воспаленной железы наблюдаются значительная гиперемия, воспалительный отек ее стромы и окружающей клетчатки. Иногда отмечается лейкоцитарная инфильтрация стромы вокруг слюнных протоков и кровеносных сосудов. В эпителии железы имеются изменения в виде набухания, реже некроза.

Воспалительный процесс быстро приобретает обратное развитие и заканчивается полным выздоровлением ребенка. Инкубационный период эпидемического паротита колеблется в пределах 2 нед.

Клиническая картина. Начало болезни характеризуется повышением температуры тела до 38&mdash;39 &deg;С, но она может оставаться субфебриль-ной. Характерны боли в позадиче-люстной и поднижнечелюстной областях, появление разлитой припухлости околоушно-жевательной области, распространяющейся вверх до уровня глазницы, кзади &mdash; до сосцевидного отростка и спускающейся ниже угла челюсти. Кожа над припухлостью нормальной окраски, напряжена. При вовлечении в процесс поднижнечелюстной слюнной железы припухлость распространяется на шею. Увеличенная околоушная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает наружный слуховой проход. Как правило, встречается поражение обеих околоушных слюнных желез.

Заболевание сопровождается недомоганием, слабостью, болью при еде и глотании, сухостью во рту, ограничением открывания рта. Па-льпаторно определяются разлитое диффузное увеличение слюнной

&nbsp;

железы, лимфаденит, болезненность в области козелка уха, сосцевидного отростка, нижней челюсти. Устье слюнного протока гипереми-ровано, проток пальпируется в виде тяжа, наблюдается резкое уменьшение или даже прекращение слюноотделения. Разлитая припухлость пораженной железы в первые 3&mdash;5 дней нарастает, а затем уменьшается и к 8&mdash;10-му дню исчезает. При присоединении вторичной инфекции рассасывание воспалительного инфильтрата затягивается на несколько недель.

При эпидемическом паротите с ликвидацией воспалительного процесса нормализуется температура тела, исчезают боли, улучшается общее состояние. При поражении нескольких желез процесс продолжается от 2 до 4 нед. В крови в первый период определяется лейкопения, что является одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих эпидемический паротит от неспецифического полиаденита, хронического паротита в стадии обострения.

В случаях эпидемического паротита может наблюдаться поражение поджелудочной железы, что сопровождается болями в эпигастральной области, диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, поносы), умеренным увеличением содержания диастазы в моче.

Нередким осложнением является орхит, который может развиться одновременно с образованием припухлости околоушных желез. Исход этого осложнения благоприятный, но иногда наступает атрофия яичка, что может привести к аспермии, нарушению эндокринной деятельности органа.

При эпидемическом паротите возможен серозный менингит с менингеальными явлениями (головная боль, частая рвота, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига,

&nbsp;

Брудзинского). У большинства детей эпидемический паротит заканчивается выздоровлением и остается стойкий иммунитет. Эпидемический паротит не переходит в хроническую стадию воспаления.

Лечение симптоматическое: постельный режим, диета (неслюногонная), гипосенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия, мазевые повязки противовоспалительного рассасывающего типа, физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ-терапия), УФО. Физиотерапевтические процедуры полезны, но не выполнимы по условиям эпидемиологической обстановки.

Цитомегалия &mdash; вирусное заболевание, наблюдаемое у новорожденных и детей грудного возраста, ослабленных, недоношенных; описано у детей с врожденным пороком развития губы и неба.

Возбудитель &mdash; вирус из группы герпеса. Внедрение вируса происходит внутриутробно. Вирус первоначально поражает слюнные железы, но процесс может стать генерализованным и распространиться на легкие, почки, печень, кишечник, головной мозг.

Клиническая картина характеризуется припуханием околоушных слюнных желез, реже &mdash; поднижнечелюстных и подъязычных, что происходит в результате закупорки слюнных протоков гигантскими эпителиальными клетками. Эти клетки находят в слюне, моче, кале. При генерализации процесса возникают симптомы, свойственные острому воспалению.

Прогноз неблагоприятный. Хронический неспецифический паренхиматозный сиалоаденит у детей встречается наиболее часто среди воспалительных заболеваний ЧЛО у детей. Различают интерстициаль-ный, паренхиматозный сиалоадени-ты и сиалодохит; у детей преобладает паренхиматозный паротит.

&nbsp;

В литературе это заболевание описано под названиями хронический паротит, хронический паренхиматозный паротит, паренхиматозный паротит, хронический неспецифический паренхиматозный паротит.

Этиология изучена недостаточно. Имеются сведения о врожденном происхождении заболевания, процесс характеризуется первично-хроническим началом. Обследование детей позволило выявить скрыто протекающие процессы в околоушных слюнных железах, которым не предшествовала острая стадия воспаления.

Возможно, начало заболевания провоцирует воспаление лимфатических узлов, пенетрированных в дольки железы, источником инфекции может быть микрофлора носоглотки, миндалин, кариозных зубов.

Главную роль в развитии паренхиматозного паротита играет угнетение факторов неспецифической защиты организма.

Клиническая картина. Заболевание чаще проявляется у детей 3&mdash;8 лет, но бывает и в более раннем возрасте. Особенность хронического неспецифического паренхиматозного паротита заключается в длительности и цикличности течения. Отмечается поражение чаще обеих околоушных желез. Обострения могут возникать 6&mdash;8 раз в год, сопровождаются подъемом температуры тела, ухудшением общего состояния, появлением боли и припухлости в области околоушных желез с одной или двух сторон. При выраженном воспалении наблюдаются гиперемия и напряжение кожи околоушно-жевательной области. При пальпации прощупывается увеличенная, болезненная или слабоболезненная, плотная, бугристая железа. При массировании области околоушной железы из слюнного протока выделяется вязкая, желеобразная слюна с примесью

гноя или сгустков фибрина. В острый период отделяемое из околоушного протока может отсутствовать.

В течении заболевания различают три клинико-рентгенологиче-ские стадии: начальную, клинически выраженную и позднюю. В каждой стадии выделяют период обострения и ремиссию. При определении стадии заболевания учитывают характер рентгенологических изменений в структуре железы, что выявляется при контрастировании обеих желез с последующим рентгенологическим исследованием. Контрастную рентгенографию проводят после купирования острых воспалительных процессов (в стадии ремиссии). Для контрастирования железы целесообразно пользоваться подогретым йодолиполом (30 % раствор йода в персиковом масле), что позволяет получить четкий рисунок протоков железы. Можно также использовать водорастворимые контрастные вещества (76 % раствор верографина, 60 % раствор урографина). Однако они имеют недостатки: 1) возникает потребность в максимальном сокращении времени между заполнением желез контрастной массой и рентгенографией, 2) одновременно можно исследовать только одну слюнную железу, так как введенное в проток контрастное вещество выводится в течение 2&mdash;3 мин.

Для контрастирования железы может быть применен водорастворимый рентгеноконтрастный препарат &laquo;Омнипак&raquo; (трийодсодержа-щий препарат с действующим веществом йодгексолом с 46,4 % раствором йода, хорошо растворим в воде). Препарат мало связывается с белками крови, быстро и почти полностью выводится в неизменном виде, малотоксичен.

Из методик рентгенографии с контрастным веществом при первичном обследовании ребенка наиболее информативной является ор-

&nbsp;

хопантомография, позволяющая исследовать одномоментно обе железы. Патогномоничные рентгенологические симптомы хронического паротита: расширение основного выводного протока, неравномерное расширение и прерывистость протоков первого и второго порядка, появление округлых полостей диаметром 1&mdash;4 мм вместо протоков III и IV порядка. В зависимости от стадии процесса поражение паренхимы железы прогрессирует, что проявляется расширением околоушного протока, поражением протоков I, II, III, IV, V порядка, увеличением полостей.

На основании клинико-рентге-нологической картины заболевания у детей в различном возрасте установлено, что хронический паротит протекает как паренхиматозный.

Для постановки диагноза, оценки эффективности лечения важным остается цитологическое исследование секрета из околоушных желез в период ремиссии. В каждой из стадий воспалительного процесса обнаружены форменные элементы, представленные клетками эпителия и элементами хронического воспаления &mdash; клетками лимфоидного ряда.

В последние годы наиболее информативным методом исследования слюнных желез является УЗИ, позволяющее установить диагноз, стадию заболевания, осуществить контроль на этапах лечения. Метод эхографии особенно показан в детском возрасте, так как является неинвазив-ным, кратким по времени, не вызывает негативного отношения ребенка к процедуре.

В каждой из стадий различают клинически активное и неактивное течение . При активном течении процесса четко проявляются все признаки обострения хронического паренхиматозного пароти-та, которое выражено воспалительной реакцией околоушной слюнной железы с общими симптомами воспаления. Продолжительность обострения в железе с активным течением от 2&mdash;3 нед до 2 мес. Наблюдается до 4&mdash;8 обострений в год. При неактивном течении обострение хронического паренхиматозного паротита протекает без выраженных местных и общих симптомов воспаления, с 1&mdash;3 обострениями в год. Чем меньше возраст ребенка, тем активнее протекает заболевание.&nbsp;В период ремиссии околоушная слюнная железа, как правило, не пальпируется или может оставаться увеличенной. При массировании железы из околоушного протока выделяется секрет прозрачный или с хлопьевидными включениями.

Диагностика сложна при первом обострении заболевания, так как приходится дифференцировать хронический паренхиматозный паротит от лимфаденита и новообразований этой области, новообразований ветви нижней челюсти. Клиническая характеристика процесса и повторные обострения позволяют исключить эпидемический паротит. Окончательный диагноз устанавливают только после ультразвукового или рентгенологического и цитологического исследований секрета обеих околоушных желез в период ремиссии.

Лечение. При лечении детей с хроническим паренхиматозным паротитом трудности связаны с отсутствием четких представлений об его этиологии и патогенезе. Проводится в основном терапия комплексная, симптоматическая с патогенетической направленностью.

В период обострения процесса проводят антибактериальное и противовоспалительное медикаментозное лечение. При гнойном отделяемом из околоушного протока или выделение секрета с примесью гноя ежедневно делают инстилляции растворов ферментов (химопсин, химотрипсин), используя их способность расщеплять при местном воздействии фибринозные образования, разжижать вязкий секрет, оказывать противовоспалительное, дегидратационное, антикоагуляци-онное и антисептическое действие, повышать фагоцитарную функцию лейкоцитов, стимулировать процессы репарации. Медикаментозное лечение сочетают с воздействием физических факторов (УВЧ-терапия, флюктуоризация, лазерное облучение и др.) и ГБО. Применя-

ют также мазевые повязки с 30&mdash; 50 % раствором димексида. Димек-сид улучшает тканевую микроциркуляцию, оказывает аналгезирую-щее, бактериостатическое действие, способствует проведению лекарственных веществ через кожу.

В период ремиссии рекомендуется систематическое проведение комплексного лечения (2&mdash;4 курса в год), включающего общеукрепляющую терапию &mdash; витамины, иммуно-активные препараты, гипосенсиби-лизирующие средства, физиотерапевтические процедуры, закаливание организма, санацию очагов хронических инфекций (см. табл. 6.5).

Учитывая продолжительность заболевания, тенденцию к прогресси-рованию патологических изменений в паренхиме желез и необходимость профилактической терапии в период ремиссии, необходимы наблюдение и лечение детей в процессе диспансеризации.

Слюннокаменная болезнь подниж-нечелюстных слюнных желез &mdash; это хроническое, длительно протекающее заболевание, вызванное наличием камня в выводном протоке железы и сопровождающееся сиа-лоаденитом. У детей слюннокаменная болезнь встречается редко.

Существуют различные теории этиологии и патогенеза заболевания:

1)	нарушение минерального обмена, повышение экскреции Са2+ из протоков;

2)	механическое нарушение оттока слюны, связанное с аномалией развития протоков или атонией гладкомышечных элементов в стенках протоков желез. Застой слюны и последующее развитие воспалительных изменений могут способствовать образованию конкремента;

3)	наличие инфекционного процесса. Считают, что основой развития камня является присутствие стрептококка, стафилококка, Е. со-Н, Zeptotrix buccalis и других микроорганизмов.

В механизме возникновения конкремента выделяют три патогенетических момента:

1)	нарушение оттока слюны;

2)	наличие ячейки или матрикса для образования камня;

3)	преципитация слюнных солей на подготовленный матрикс.

Железистая система поднижне-челюстных слюнных желез имеет особенности анатомического строения, которые определяют предпосылки к развитию сиалоаденита. Эти железы выделяют секрет с большим содержанием слизи и более вязким, чем секрет околоушных желез. Секрет, выделяемый поднижнечелюстными железами, более щелочной, чем секрет околоушных желез, и содержит более высокий процент кальция и фосфатов. Камнеобразование является весьма сложным процессом, зависящим от инфекционного фактора, общего реактивного и функционального состояния организма, процессов, происходящих непосредственно в месте действия инфекционного начала, ответной воспалительной реакции тканей слюнной железы на внедрение и развитие инфекции.

Имеют значение и индивидуальные особенности строения железы и ее протоков, иммунобиологиче-

ская реактивность. Слюнные протоки постоянно инфицируются со стороны полости рта.

У больных отмечается повышенное содержание кальция в плазме крови, а это позволяет предполагать, что в патогенезе болезни определенную роль играет нарушение минерального обмена. Камне-образованию способствуют также сужение просвета протока и замедление оттока секрета.

Хронический воспалительный процесс в протоках слюнных желез обусловливает формирование геля &mdash; органической основы камня. При формировании камня образование геля является первичным процессом, а кристаллизация &mdash; вторичным.

Клиническая картина. Выделяют 3 вида проявления заболевания:

1) слюннокаменная болезнь без клинически выраженных признаков чаще бывает в возрасте от 1 года до 7 лет. Дети не предъявляют жалоб. Слюнной камень обнаруживают случайно. Конкремент чаще всего располагается в устье выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы. Внешних изменений в поднижнечелюстной слюнной железе и прилегающих к ней областях нет. В полости рта незначительная гиперемия слизистой оболочки выводного протока, в области устья

&nbsp;

проток спазмирован, секрет прозрачный или слегка мутноватый. На рентгенограммах &mdash; проекция конкремента в устье выводного протока (плотность тени конкремента не всегда однородная, что зависит от степени кальцифика-ции конкремента). Термовизиогра-фия &mdash; повышение температуры в области поднижнечелюстной слюнной железы на 0,5&mdash;1 &deg;С выше нормы. Сиалография &mdash; стойкое расширение основного выводного протока и незначительное расширение других протоков железы.

У детей этой группы диагностика слюннокаменной болезни представляет известные трудности;

2) слюннокаменная болезнь, осложненная острой стадией сиалоаденита без клинически выраженных признаков хронического воспаления железы, чаще бывает у детей от 7 до 12 лет. Слюнной камень располагается в среднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы. Дети жалуются на припухлость в подъязычной области. Отмечаются повышение температуры тела (до 38 &deg;С), недомогание. Обострение сиалоаденита у некоторых детей может повторяться. При осмотре определяется припухлость в поднижнечелюстной области. Пальпируется увеличенная, слабоболезненная, подвижная поднижнечелюстная железа. Под-нижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Цвет кожи не изменен, кожа собирается в складку. В переднесред-нем отделе подъязычной области определяются приподнятый и ги-перемированный плотный, болезненный подъязычный валик и инфильтрат по его ходу. Слизистая оболочка в области устья выводного протока гиперемирована, отечна, секрет выделяется скудно, с гнойным содержимым. При рентгенографии конкремент расположен в среднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной же-

лезы, в железе слюнных камней нет.

Термовизиография &mdash; повышение температуры в поднижнечелюстной области на 1&mdash;2 &deg;С, что указывает на наличие воспаления. На сиало-грамме выводной проток расширен на всем его протяжении (по сравнению с протоком противоположной стороны). В железе протоки I, II порядка расширены, протоки III&mdash;IV порядка прерывисты.

Клиническая картина острой стадии слюннокаменной болезни часто напоминает таковую при остром лимфадените, иногда как при аде-нофлегмоне;

3) слюннокаменная болезнь у детей с выраженными признаками хронического воспаления железы наблюдается в возрасте от 12 до 15 лет. Слюнной камень располагается в заднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы. Жалобы на наличие постоянной припухлости в поднижнечелюстной области, периодически появляющиеся покалывающие боли в подъязычной и поднижнечелюстной областях, нередко при приеме пищи. Иногда при обострении хронического процесса отмечаются острая боль, резкое увеличение припухлости, повышение температуры тела до 38 &quot;С, появление признаков, характерных для течения

заболевания у взрослых. Заболевание может длиться несколько недель, месяцев и дольше с кратковременными периодами обострений и ремиссий.

При осмотре определяется уплотненная, иногда бугристая безболезненная поднижнечелюстная слюнная железа. Кожа обычной окраски. Воспалительных изменений слизистой оболочки полости рта нет. При бимануальной пальпации по ходу протока в заднем его отделе отмечается уплотнение, может прощупываться конкремент. Из устья протока выделяется секрет с примесью хлопьев или гноя.

При рентгенологическом исследовании камень располагается в заднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы, в железе конкременты не обнаруживаются, тень конкремента проецируется четко. Термовизио-графия &mdash; повышение температуры в поднижнечелюстной области на 1&mdash;2 &quot;С, что указывает на наличие воспаления в железе.

Наряду с вышеперечисленными методами диагностики в настоящее время наиболее информативным является УЗИ под нижнечелюстных слюнных желез, которое дает достоверную информацию о воспалительном процессе в протоке и железе, степени деструктивных изменений, локализации камня.

Всем детям показано комплексное лечение, состоящее из:

&bull;	оперативного вмешательства (удаление камня из протока слюнной железы);

&bull;	медикаментозной терапии.

Детям от 1 года до 7 лет с бессимптомным течением заболевания показаны: 1) хирургическое лечение (удаление камня из устья выводного протока слюнной железы); 2) диспансерное наблюдение, в ходе которого проводят медикаментозную санацию железы методом инстилляции йодолипола с последующим рентгенологическим исследованием каждые 6 мес в течение 1,5 лет диспансерного наблюдения. Эта процедура является и лечебной, и диагностической.

Детям от 7 до 12 лет, для которых характерно острое течение заболевания, проводят: 1) хирургическое лечение (удаление камня из среднего отдела выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы); 2) специальную консервативную терапию &mdash; антибактериальную с использованием антисептиков &mdash; антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов йода; противовоспалительную, включающую кальция глюконат, ферменты; назначают наружные мазевые повязки; физиотерапию &mdash; токи УВЧ, электрофорез йодида калия, ультразвук, лазеротерапию; гипосенсибилизирую-щую &mdash; антигистаминные препараты, общеукрепляющую витаминотерапию; 3) диспансерное наблюдение, в ходе которого осуществляют медикаментозную санацию методом инстилляции йодолипола с последующим рентгенологическим исследованием каждые 6 мес, общеукрепляющую терапию.

Детям 12&mdash;15 лет с характерным хроническим течением заболевания показаны: 1) хирургическое лечение &mdash; удаление камня из заднего отдела выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы, при необходимости с удалением железы; 2) консервативная терапия &mdash; противовоспалительная, антибактериальная, физиотерапия, гипосен-сибилизирующие и общеукрепляющие препараты; 3) диспансерное наблюдение, в ходе которого проводят сиалографию с введением йодолипола, общеукрепляющую терапию, физиолечение.

Большое значение имеют санация хронических очагов инфекции, применение рационального диетического питания, способствующего нормальному слюноотделению. Полное выздоровление наступает

&nbsp;

не ранее 3 лет диспансерного наблюдения с проведением курсов терапии. Минимальный срок необходимого диспансерного наблюдения детей 3 года.

&nbsp;Источник: stomfak.ru

<ul>

<li><a href='/vsestati/zub-mudrosti-udalit-ili-pomilovat-'>Зуб мудрости удалить или помиловать?</a></li>

<li><a href='/vsestati/rheum-(reven)'>Rheum (Ревень)</a></li>

<li><a href='/vsestati/sabina-(mojjevelnik)'>Sabina (Можжевельник)</a></li>

<li><a href='/vsestati/muriaticum-acidum-(solyanaya-kislota)'>Muriaticum acidum (Соляная кислота)</a></li>

<li><a href='/vsestati/otbelivanie-zubnoy-эmali-s-pomoshhyu-lazera'>Отбеливание зубной эмали с помощью лазера</a></li>

</ul>