Фотография стоматолога из Москвы

Надент — Универсальная стоматология Натальи Хворостиновой в Москве

Предварительная запись к врачу стоматологу
Луганский стоматологический кабинет в Москве
Наталья Хворостинова, Стоматолог в Москве
+7 929 636 99 14
email: natalka@qstoma.com
Сайт:

Задать вопрос врачу стоматологу

Рекомендация


Студентам

Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта

Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно

Вот ссылка — Редактировать статью?!

Сохраните результат в MS Word формате, делитесь с друзьями, спасибо :)


Категории статей

Глоссалгия

СИНОНИМЫ
Синдром жжения полости рта, глоссодиния, глоссопироз, вегеталгия, симпаталгия, стомалгия. Из многочисленных терминов, относящихся к данному заболеванию, самым современным считают синдром жжения полости рта (СЖПР).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
СЖПР (глоссалгия) — симптомокомплекс, ведущим симптомом считают парестезии слизистой оболочки рта, губ, кожи лица.
КОД ПО МКБ-10
K14.6 Глоссодиния.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Среди больных с заболеваниями слизистой оболочки рта больные со СЖПР составляют одну из самых многочисленных групп. На консультативном приёме стоматоневрологического отделения они составляют 20% среди пациентов с болями в области лица. СЖПР возникает в возрасте от 20 до 80 лет, но чаще всего у людей 40–60 лет. Женщины страдают в 5–7 раз чаще. В последние годы заболевание «помолодело», его часто выявляют в возрасте 35–55 лет, а не только в климактерическом возрасте по утверждению авторов некоторых публикаций.
Значительная распространённость СЖПР, особенно у людей среднего и пожилого возраста, неясность механизмов развития заболевания, наличие взаимосвязей с психоэмоциональным напряжением и общими соматическими заболеваниями, упорное течение патологии, существенное снижение качества жизни вынуждают больных к частому обращению за врачебной помощью. Всё это составляет неполный круг проблем и необходимость постоянного внимания клиницистов и исследователей к данной проблеме.
ЭТИОЛОГИЯ
В возникновении и развитии СЖПР принимают участие многочисленные экзогенные и эндогенные факторы, патологии со стороны полости рта и системные патологии. К местным факторам относят раздражение слизистой оболочки рта острыми краями зубов, нерационально изготовленными протезами, разнородными металлами, повреждения при оперативных вмешательствах в полости рта, подготовкой зубов под коронки, нарушением окклюзионной высоты лица, аллергические реакции на чужеродные материалы.
Из общих (эндогенных) факторов многие авторы называют заболевания пищеварительного тракта, печени, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой, нервно-эндокринной системы, витаминной недостаточности и др. К экзогенным причинам относят перенесённые инфекционно-аллергические заболевания, катар верхних дыхательных путей, лекарственную болезнь, оперативные вмешательства.
ПАТОГЕНЕЗ
Пусковым механизмом в развитии СЖПР чаще всего называют психоэмоциональные переживания, манипуляции врача в ротовой полости. Описаны случаи, когда парестезии слизистой оболочки рта предшествовали диагностике опухоли головного мозга, невралгии тройничного нерва.
В патогенезе СЖПР большую роль играют изменения, возникающие в центральной и периферической нервной системе, тонусе сосудов, микроциркуляции, метаболизме тканей полости рта. Отсутствие или наличие СЖПР у больных при разной соматической патологии и у людей с неодинаковым типом нервной деятельности свидетельствует о сложном патогенезе заболевания. Вероятно, его возникновение и развитие формируют несколько последовательно действующих патологических изменений в организме. Своеобразие заболевания можно объяснить анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области, богатством соматической и вегетативной иннервации лица и тканей полости рта, их способностью отражать сложные психоэмоциональные переживания и внутреннее состояние организма не только внешними изменениями (мимика, цвет кожных покровов), но и изменениями функций и трофики тканей.
Несмотря на многочисленность ранее выполненных научно-исследовательских работ, в настоящее время продолжают изучать роль нарушений высшей нервной деятельности, регуляторной функции вегетативной иннервации, перестройки гемодинамики, гормонально-метаболических и иммунологических взаимосвязей, определяют зависимость между клиническими симптомами заболевания, изменением среды полости рта и состоянием внутренних органов.
Синдром жжения полости рта признан нейростоматологическим заболеванием, однако слабое звено в данном вопросе — недостаток сведений о нейропсихологических нарушениях у больных и нейростоматологических механизмах данного заболевания.
В научно-исследовательских работах последних лет применяли современные нейрофизиологические методы с компьютерным анализом (ЭЭГ, ЭМГ), исследовали неврологический статус, проводили психологическое тестирование, изучали параметры условной негативной волны, благодаря этому подтверждена психосоматическая природа заболевания. Несмотря на разнообразие эмоциональных расстройств, преобладающие клинические симптомы — тревога, депрессия, ипохондрия. Описаны также сочетанные варианты нейропсихологического статуса. У большинства больных глоссалгией выявляют астеноипохондрический синдром, реже — астенодепрессивно-ипохондрический.
Повышение показателей тревоги, депрессии и ипохондрии связано с нарушением сопряжённой деятельности активирующих систем мозга (таламокортикальной, ретикулокортикальной, гипоталамосептокортикальной) в результате диффузного органического поражения головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии и нейродинамических нарушениях. Разные уровни депрессии Гараева А.Г. связывает с вариантами показателей биоэлектрической активности головного мозга.
Изменения неврологического статуса в виде рассеянных микроорганических симптомов (умеренные нарушения конвергенции и аккомодации, дистония сухожильных и периостальных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга, вялость зрачковых реакций и др.) установлены у 30–100% обследованных СЖПР. При этом особенности неврологического статуса не зависели от степени тяжести СЖРП. Из неврологических заболеваний чаще всего выявляют дисциркуляторную энцефалопатию, вегетососудистую дистонию, дорсопатию, полинейропатию. Выраженные неврологические нарушения обусловлены дисциркуляторной энцефалопатией, трактуемой как постепенно прогрессирующее изменение ткани мозга вследствие хронической мозговой сосудистой недостаточности, обусловленной разными сосудистыми заболеваниями.
Нарушение тонуса сосудов, изменение гемодинамики, снижение кровотока и, как результат, метаболические изменения в тканях полости рта ранее изучены с помощью капилляроскопии, а затем реографии, в настоящее время подтверждены данными лазерной допплеровской флоуметрии.
Гормонально-метаболические нарушения объясняют прежде всего возрастной нейроэндокринной перестройкой организма, изменением уровня половых гормонов и катехоламинов с последующим нарушением гомеостаза.
Анализ показателей иммуноцитокинового статуса больных СЖПР свидетельствует о наличии гипоиммунного состояния, по-видимому, обусловленного стрессом нервной и эндокринной системы. Изменения нервно-эндокринного статуса могут нарушать нервно-эндокринную регуляцию иммуногенеза и формировать иммунодефицит с характерным ослаблением функции Т-клеточного звена иммунитета, клеточных и секреторных механизмов местной реактивности.
Большой объём полученных данных, их анализ даёт возможность не только констатировать факты, но и представлять собственное мнение о механизмах возникновения и развития СЖПР. Однако единого мнения не существует, сближения позиций с представлением новых научных разработок о синдроме не происходит, объяснения патогенеза остаются противоречивыми.
Большинство современных авторов в происхождении синдрома жжения рта существенную роль отводят функциональным нарушениям центральной нервной системы, а соматическим выражением СЖПР считают сенестопатии в области рта, губ, лица. Общепризнанным пусковым механизмом считают стресс.
Другой механизм развития СЖПР представляют как процесс дезинтеграции надсегментарных и сегментарных вегетативных образований, нарушение их взаимодействия приводит к ишемии в тканях полости рта, лица и обусловливает дистрофические процессы, структурные изменения сосудов и патологию чувствительности. Реализация болевого синдрома формируется через гормональные и медиаторные звенья с участием ферментов и физиологически активных веществ.
Признавая роль эмоционального стресса как пускового механизма, увеличивающего активность симпатической нервной системы с одновременным торможением антиноцицептивной системы организма, Казарина Л.Н. и Воложин А.И ведущее значение придают местным факторам. Кроме хронической травмы, влияния разнородных металлов, нарушения прикуса исследователи констатировали изменение локального иммунитета и микробиоценоза с последующим накоплением метаболитов микроорганизмов, образование свободных радикалов кислорода и продуктов перекисного окисления липидов, оказывающих влияние на ноцицептивные рецепторы, вызывая их раздражение.
В минувшие десятилетия были изучены взаимосвязи заболеваний внутренних органов, особенно пищеварительной системы, и признана их ведущая роль в возникновении и развитии СЖПР. Парестезии полости рта как симптом описаны при многих заболеваниях (гастрит, холецистит, панкреатит, сахарный диабет, гиповитаминоз В, анемии, атеросклероз и другие), однако было замечено, данный симптом обнаруживают непостоянно. Взаимосвязь СЖПР с заболеваниями внутренних органов не была выявлена многими зарубежными авторами.
Таким образом, данные о патогенезе СЖПР, представленные в современных публикациях, демонстрируют сложность возникновения и развития данного заболевания, отсутствие единого мнения, пересмотр прежних позиций. Углублённые исследования с использованием новейших методик подтверждают возможность влияния центральных механизмов на ткани полости рта.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической картине СЖПР преобладают симптомы, характеризующие нарушение деятельности нервной системы, а именно, изменение чувствительности слизистой оболочки, иногда боль, секреторные, трофические, рефлекторные нарушения, изменение вкусовых восприятий и двигательной активности языка. Для каждого больного набор симптомов, их эмоциональная окраска бывают индивидуальными, особенности возникновения и сроки заболевания тоже варьируют.
Возникновение и развитие СЖПР у некоторых больных происходит сразу после психоэмоциональных потрясений, обострения соматических заболеваний, после протезирования зубов, оперативного вмешательства, травмы слизистой оболочки рта острыми участками зубов, нерационально изготовленными протезами и проявляется интенсивными парестезиями, это даёт возможность больным точно констатировать начало развития патологических ощущений. У других заболевание развивается постепенно с кратковременных проявлений парестезии, больные сначала не придают им существенного значения и поэтому не сразу обращаются к врачу. Постепенно парестезии усиливаются, нарастает их интенсивность, увеличивается площадь поражения, это заставляет пациента обратиться в поликлинику.
Ведущий симптом заболевания — парестезии, возникающие самостоятельно, без влияния внешних повреждающих факторов. Парестезии — разнообразные ощущения, включающие жжение, зуд, онемение, покалывание, болезненное чувство холода. Больной часто сравнивает свои ощущения с ожогом кипятком, со жжением слизистой оболочки после попадания перца, с беганием мурашек и др. Парестезии — симптом, свойственный не только СЖПР, но и многим другим заболеваниям, в общей практике их проявления связывают с нервно-сосудистыми нарушениями.
Чаще всего парестезии локализованы на слизистой оболочке языка, его кончике, боковых поверхностях, в области корня или всей поверхности. Реже парестезии наблюдают на слизистой оболочке нёба, губ, щёк, дёсен, иногда на коже лица. Как правило, характерна симметричность, типично изменение локализации. Интенсивность парестезии варьирует от очень слабых ощущений до значительных, почти болевых. К вечеру они постепенно нарастают, полностью отсутствуют в момент приёма пищи и ночью, если у больного не нарушен сон. Максимальную выраженность парестезии называют алгопарестезиями или парестетическим кризом. Возможны ремиссии парестезий или их ослабление после проведённого курса лечения, изменения обстановки, окружающей больного, иногда после смены места жительства, лечения на курорте. Синхронность обострения общих заболеваний с проявлениями парестезии в полости рта отмечают только некоторые больные, однако известно, ведущий симптом СЖПР наблюдают при многих соматических заболеваниях: гастрите, холецистите, панкреатите, эритремии, атеросклерозе, остеохондрозе, анемии, сахарном диабете, витаминной недостаточности (группы В). Появление парестезии объясняют местными и общими нарушениями кровообращения, поражением центральной и периферической нервной системы травматического, токсического и инфекционного происхождения, изменением количества биологически активных веществ, нарушением тонуса сосудов, изменением микроциркуляции. Возможны психогенные парестезии.
Секреторные нарушения в виде снижения функции слюнных желёз отмечают у 20% обследованных. Больные жалуются на сухость во рту, особенно по утрам. После приёма пищи сухость уменьшается, но к вечеру вновь нарастает. Проявление сухости в полости рта объясняют дисфункцией вегетативной нервной системы, а именно, преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Гипосаливация проявляется по-разному — у одних она бывает мучительной, у других — мало беспокоит, но у всех больных она не затрудняет приём пищи. Как симптом гипосаливацию наблюдают при многих заболеваниях — невростения, депрессия, эндокринная патология (сахарный диабет, болезнь Симондса, гипотиреоз, гипогонадизм), уремия, анемия, авитаминоз, лихорадочное состояние, анацидный гастрит, церебросклероз, физиологический климакс, систематический приём некоторых лекарственных препаратов (снотворные, гипотензивные), это следует учитывать при обследовании больного. Гиперсаливацию у больных СЖПР наблюдают редко.
Изменение вкусовых восприятий в 2/3 спинки языка и чаще всего снижение вкуса (гипогевзия) выявляют лишь у 30% больных СЖПР. Нарушение вкуса возможно при местных изменениях: обложенном языке, уменьшении слюноотделения, усиленной десквамации эпителия, трофической патологии слизистой оболочки рта. Нарушение вкуса подтверждает снижение функциональной мобильности сосочков языка. Выпадение вкусовой чувствительности к одному или нескольким раздражителям наблюдают редко. Кроме того, вкусовые функции могут нарушаться при некоторых заболеваниях желудка, печени, органов дыхания, эндокринной патологии, поражениях периферической нервной системы.
Трофические расстройства больше всего выражены на языке. При этом происходит снижение высоты сосочков языка, они сглажены, вплоть до полной атрофии. Иногда констатируют очаговую десквамацию эпителия или гиперплазию сосочков языка и проявления ворсинчатого глоссита. Нередко наблюдают увеличение языка вследствие его отёчности и появление отпечатков зубов на его боковой поверхности. Нарушения трофики тканей подтверждают данными капилляроскопии, реографии и лазерной допплеровской флоуметрии, с их помощью обнаружен спазм артериальных браншей, спастические и спастикоатонические изменения капилляров языка.
Рефлекторные нарушения у больных СЖПР устанавливают прежде всего по снижению или утрате занавесочного и глоточного рефлекса, в редких случаях наблюдают их повышение.
Изменение двигательной активности языка в виде фибриллярных подёргиваний, мелкого дрожания или более выраженного тремора объясняют нарушением электрической активности мышц, устанавливаемой с помощью электромиографии. Быструю утомляемость языка, тяжесть в языке, затруднения при разговоре, особенно к концу дня, иногда затруднения глотания характеризуют как сенестопатию.
У большинства больных при осмотре можно констатировать бледность кожных покровов, невыразительность мимики, напряжённое маскообразное лицо. За счёт отсутствия зубов скошена нижняя треть лица. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Однако при пальпации боковых отделов шеи можно обнаружить болезненные участки при наличии остеохондроза шейного отдела позвоночника. У некоторых больных пальпация переднего отдела шеи позволяет установить увеличение щитовидной железы.
Цвет слизистой оболочки рта и красной каймы губ соответствует возрасту, цианотичные оттенки отмечают у пожилых людей, у больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Целостность и рельеф слизистой оболочки не нарушены. Исключение составляют атрофические и гиперпластические изменения сосочков языка. Язык свободно перемещается вперёд, не отклоняясь вправо или влево. У некоторых больных СЖПР отмечают фибриллярные подёргивания мышц, иногда тремор языка. Если существуют жалобы больного на сухость полости рта, то при осмотре установить это невозможно, поскольку слизистая оболочка остаётся равномерно увлажнённой. Поверхностная пальпация языка безболезненна, его мышцы в толще пластичны и однородны. Иногда пальпация корня языка вызывает быстро проходящую боль. Резкое кратковременное сдавливание кончика языка двумя пальцами — «симптом щипка» не провоцирует приступ боли. Наблюдают снижение занавесочного и глоточного рефлекса. На боковой и нижней поверхности языка иногда наблюдают варикозное расширение вен. У подавляющего большинства больных отмечают патологию зубного ряда, пародонта, стираемость зубов. Съёмные или несъёмные протезы часто неудовлетворительного качества, иногда из разных металлов. В соскобе с языка при бактериоскопическом исследовании нередко выявляют дрожжеподобные грибы рода Candida albicans. Одновременно могут быть определены другие признаки хронического кандидоза.
Поскольку СЖПР в настоящее время рассматривают как психосоматическое заболевание, то при обследовании больных учитывают их общеклинический статус (выявляют при расспросе больного), а также по амбулаторной карте, где наличествуют выписки из стационара. При необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования и консультации специалистов.
У большинства больных в анамнезе присутствует психологическая травма, часто устанавливают функциональные расстройства нервной системы. Из соматических заболеваний чаще всего отмечают заболевания пищеварительного тракта, печени, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной системы.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика глоссалгии (СЖПР) состоит из целенаправленного обследования у врача-стоматолога, включающего опрос, осмотр, общеклинические и лабораторные исследования. При расспросе больных возникает впечатление стереотипности жалоб, однако при их анализе можно констатировать разнообразие клинических проявлений. Преобладают сенсорные нарушения в слизистой оболочке рта, но возможны рефлекторные, секреторные, двигательные нарушения языка, изменения вкусовых восприятий. Количество симптомов, их эмоциональная оценка у разных больных варьирует.
Тщательный опрос и осмотр необходимы для установления диагноза, определения психоэмоционального статуса больного, для психотерапевтических целей. У многих больных, страдающих канцерофобией, после детального обследования и беседы снижается напряжение и страх, возникает уверенность в отсутствии опасного для здоровья заболевания. Беседу с пациентом желательно проводить в отдельном кабинете, где откровенный разговор слышит только врач и не мешают посторонние отвлекающие факторы. При этом устанавливают необходимый контакт. Желательно выяснение обстоятельств, предшествующих началу заболевания, его рецидивам, получение чёткого представления о ранее проведённом лечении больного, нередко самолечении и его субъективном отношении к терапии. Необходимо дать адекватную оценку многочисленным жалобам «проблемного» пациента, выделить из них основные, уточнить характер, локализацию и динамику болезненных ощущений, последовательность проявления симптомов, возможность их периодического повторения. Часто больные СЖПР становятся «хроническими ходоками по врачам», по-видимому, вследствие малой эффективности терапии. При очередном обращении к врачу они стремятся подчеркнуть тяжесть их заболевания, «неизлечимость», в связи с этим возможна гиперболизация ощущений, иногда сознательная дезинформация врача, особенно в отношении силы алгопарестезии, их характера и длительности.
Опрос позволяет установить особенности психики больного, душевный дискомфорт, раздражительность, нередко вспыльчивость, «нервозность», у одних готовность прослезиться, у других возникают неадекватные реакции в момент обследования, у некоторых — безразличие. Состояние психики угнетено или возбуждено, часто выявляют канцерофобию, иногда нарушение сна, появление навязчивых мыслей, невротических реакций, снижение работоспособности.
Большинство симптомов выявляют в результате подробного расспроса больных. Характерно отчётливое преобладание субъективных ощущений и эмоциональных реакций над объективными данными. В пользу участия нервно-психогенного фактора свидетельствует значительная продолжительность заболевания — от нескольких месяцев до нескольких лет при отсутствии структурных изменений в тканях полости рта.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику СЖПР следует проводить с невралгией тройничного нерва, невритом тройничного и языкоглоточного нерва, глосситом, с синдромом Шёгрена и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
В отличие от СЖПР для невралгии тройничного нерва в период обострения характерны сильные болевые приступы, действующие краткосрочно и проявляющиеся в определённой анатомической зоне. Существуют пусковые механизмы возникновения боли. Во время приступа боли типичен внешний вид больного, возможны вегетативные нарушения в виде побледнения или покраснения кожных покровов, слезотечение. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва в этот момент болезненна. Боли иррадиируют по всему зубному ряду или челюсти. Несмотря на существенные различия в симптоматике данных заболеваний, описаны проявления СЖПР у больных, перенёсших невралгию тройничного нерва.
При неврите тройничного и языкоглоточного нерва главный симптом — постоянные, сильные болевые ощущения в пределах анатомической зоны иннервации. Соответственно проекции точек выхода нервных стволов при пальпации характерна боль. Типична гиперестезия слизистой оболочки, приём пищи вызывает болезненность. Симптом щипка провоцирует болевой приступ.
При глоссите выявляют очаг воспаления слизистой оболочки, устанавливают связь между болями в языке и действием раздражителей, локально изменяется цвет слизистой оболочки и болезненность в данном участке, после обработки 3% раствором перекиси водорода обнаруживают нарушения целостности эпителия.
У больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава кроме односторонних парестезий в слизистой оболочке рта отмечают снижение прикуса и ушные симптомы (шум в ушах, тупые боли, снижение слуха), щёлканье в суставе, это не характерно для СЖПР.
Одновременно с сухостью полости рта, жжением слизистой оболочки у больных с синдромом Шёгрена (Гужеро–Шёгрена) наблюдают системное поражение слюнных желёз, их воспаление и увеличение с периодическим обострением, ухудшением общего состояния. Подобные больные нередко страдают коллагеновыми заболеваниями — ревматизм, полиартрит, эритематоз.
Наличие разнородных металлов в полости рта может быть причиной парестезии слизистой оболочки. Гальванический ток и продукты электрохимической коррозии вызывают неприятный привкус металла, особенно утром. Гальванизм подтверждают стоматологическими и дополнительными методами исследования.
Таким образом, для клинической картины СЖПР характерно преобладание субъективных реакций над объективными данными. Обязательный симптом в синдроме СЖПР — сенестопатии и боль, другие симптомы, связанные с секреторными, трофическими, рефлекторными нарушениями, изменениями вкусовых восприятий и двигательной активности языка, выявляют непостоянно, их набор варьирует у каждого индивидуально.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Поскольку СЖПР — многосимптомное заболевание, связанное с соматической патологией и состоянием психики, — некоторые симптомы СЖПР могут быть симптомами соматических заболеваний. Например, гипосаливация, гипогевзия, парестезии слизистой оболочки полости рта констатируют, как уже было перечислено выше, при многих других заболеваниях. Именно поэтому, если пациент не полностью обследован, необходима консультация других специалистов (гастроэнтеролог, гинеколог, невропатолог, психиатр, гематолог) в амбулаторно-поликлинических условиях, а при необходимости в условиях стационара. Во время опроса и осмотра важно обратить внимание на эмоциональный статус, невротическое и неврозоподобное состояние, функционально-нервные расстройства, требующие лечения специалиста.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Глоссалгия с явлениями парестезии в области кончика и боковой поверхности языка справа (или синдром жжения языка). Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Протрузия. Вторичная частичная адентия.
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор метода лечения остаётся сложным, поскольку кроме исторически сложившихся и ставших уже традиционными методов лечения СЖПР в настоящее время необходимо учитывать данные научных разработок и новые виды терапии.
Таким образом, для обоснования выбора лечения имеют значение клинические данные (стоматологические и общие). В более сложных случаях обращают внимание на углублённое обследование больных СЖПР. Кроме общепринятых клинических методик рекомендуют неврологические, нейрофункциональные, биохимические, микробиологические, иммунологические исследования и психоэмоциональное тестирование. Для сложившихся принципов лечения характерен комплексный подход, включающий этиотропную, патогенетическую, симптоматическую, психотерапевтическую, общеукрепляющую терапевтическую помощь.
Выбор метода лечения СЖПР зависит от стадии и степени тяжести заболевания, наличия сопутствующих заболеваний.
В комплексной программе действий врача-стоматолога предусматривают определённую последовательность:
-оказание неотложной помощи, снижение уровня нейропсихологических расстройств, снятие или значительное уменьшение болевых ощущений;
-нормализация стоматологического статуса и улучшение состояния полости рта;
-систематическое лечение неврологических нарушений, общих соматических заболеваний с учётом рекомендаций врачей-специалистов;
-динамическое наблюдение с лечебно-реабилитационными мерами.
В объём неотложной помощи включают общие и местные мероприятия, проведение психотерапии, назначение седативных средств.
В результате расспроса, если выявляют факторы, провоцирующие развитие или утяжеление психоэмоционального состояния, важно их своевременное устранение. Создание охранительно-психологического климата в семье и трудовом коллективе, иногда необходимо изменение режима дня, смена трудовой деятельности, места жительства.
В полости рта на данном этапе целесообразна блокада местным анестетиком (раствором прокаина, лидокаина, мепивакаина) под слизистую оболочку ближе к очагу поражения. Инъекцию анестетика (2 мл) проводят ежедневно, чередуя правую и левую сторону. Одновременно можно проводить ультразвуковую терапию (контактная методика) в участках самого сильного проявления парестезии. Курс составляет 10 процедур.
Аппликации анестетиками более эффективны в сочетании с димексидом: димексид 30 мл, мятная вода 70 мл, прокаин 100 мл (тримекаин или лидокаин). Смесь на слизистую оболочку накладывают на 10 мин, курс составляет 10 дней.
Необходима также нормализация стоматологического статуса: санация полости рта, устранение причинных или провоцирующих факторов, создающих дискомфорт: шлифование острых участков зубов, коррекция или замена протезов, ликвидация разнородных металлов, нормализация прикуса и акта жевания.
Неоднократно подтверждена эффективность методики электросна в комплексной терапии СЖПР.
Патогенетическая терапия предусматривает воздействие на центральную нервную систему, на корково-подкорковые регуляторные механизмы психотропными препаратами с учётом висцеровегетативной симптоматики, проводят в основном транквилизаторами, антидепрессантами, седативными и вегетотропными средствами, анксиолитиками, препаратами, улучшающими гемодинамику и трофику тканей. Психотерапию относят к патогенетическому виду лечения. У больных СЖПР психотерапию начинают с момента обследования и распространяют на весь период наблюдения и лечения. В начале лечения важно разъяснение сущности нервно-функционального заболевания, влияние на него соматической патологии, объяснение причин обострений, необходимости повторных курсов лечения. Врач-стоматолог проводит рациональную психотерапию, но возможно участие других специалистов — психотерапевта, психиатра. По данным разных источников, отмечают высокую эффективность гипнотерапии и аутогенной тренировки, проводимых в условиях стационара. Они повышают действие психотропных средств. Выбор лекарственных препаратов следует проводить с учётом неврологических симптомов. При выраженных симптомах тревоги (раздражительность, гневливость, суетливость), склонности к неадекватным аффективным реакциям с признаками психомоторного возбуждения (тревога, страх, внутреннее беспокойство, ажиатация, чрезмерная активность в предъявлении жалоб), при разнообразных соматических нарушениях рекомендуют назначение транквилизатора (диазепам 0,005 г или бромдигидро-хлорфенил-бензодиазепинон (феназепам♠) 0,0005 г) по 1 таблетке 1–2 раза в день и антидепрессанта (амитриптилин в дозе 0,025 г или пипофезин 0,025 г по 1/2–1 таблетке в день), показано назначение препарата из группы анксиолитиков, в частности афобазола♠ (по 10 мг три раза в день после еды). Лечение проводят в течение 1–1,5 мес.
Больным с депрессией и явлениями психомоторной заторможенности (вялость, слабость, подавленность, апатия, упадок энергии, снижение работоспособности) назначают препараты тех же групп: транквилизаторы (бромдигидро-хлорфенил-бензодиазепинон (феназепам♠) 0,0005 г, сигнопам℘ 0,010 г) по 1 таблетке 1 раз в день и антидепрессанты в течение месяца. При более длительном лечении дозы препаратов повышают.
Пузин М.Н. (2003) рекомендует пациентам с диагностированной депрессией назначать антидепрессанты (флуоксетин по 20–40 мг в сутки, сетралин по 50 мг в сутки) или трициклический антидепрессант амитриптилин до 20 мг в сутки. Пациентам с аффектом тревоги показаны транквилизаторы группы диазепинов (диазепам по 5–10 мг в сутки, оксазепам по 20 мг в сутки), гидроксизин (до 50 мг в сутки), в некоторых случаях — терален⊗ (до 30 мг в сутки), анксиолитик афобазол (по 10 мг 3 раза в день после еды).
В клинической практике применяют и другие нейротропные средства: ноотропы [гамма-аминомасляная кислота (аминалон♠), пирацетам], в более тяжёлых случаях рекомендуют нейролептики (галоперидол). В более лёгких случаях используют седативные средства растительного происхождения — настойки пиона, пустырника♠, корня валерианы♠. Они усиливают процессы торможения, облегчают наступление естественного сна.
Индивидуализированная терапия предусматривает дифференцированный подбор лекарственных средств, определение адекватных доз для больного с учётом синдромологической оценки статуса, возраста, перенесённых заболеваний, профессии. Чем глубже астенизация, соматическая отягощённость больного, наличие эндокринной патологии, чем старше пациент, тем меньше должна быть доза психотропных средств. Введение препаратов внутрь проводят одновременно или последовательно. Противопоказания к их назначению — тяжёлая почечная и печёночная недостаточность, беременность, аллергические реакции на препарат, хронические обструктивные заболевания лёгких, атония мочевого пузыря, гипертрофия предстательной железы, глаукома, артериальная гипотензия.
При нарушении тонуса гладких мышц внутренних органов у больных с патологией пищеварительного тракта назначают препараты красавки (беллоид⊗, белласпон⊗) или производные изохинамина [дротаверин (но-шпа♠), никошпан♠], обладающие спазмолитической активностью. Для улучшения микроциркуляции в комплексную терапию включают пентоксифиллин в дозе 300–600 мг в сутки, никотиновую кислоту, циннаризин, винпоцетин. Пентоксифиллин с раствором анестетика рекомендуют в виде инъекций под слизистую оболочку.
Общепризнанной считают витаминотерапию, назначаемую для нормализации деятельности нервной системы, устранения дефицита витаминов при некоторых сопутствующих заболеваниях и в качестве общеукрепляющего средства. Всем больным проводят курс инъекций витаминов В1 и В12 внутримышечно ежедневно по 1 мл, курс составляет 10 процедур. Одновременно внутрь рекомендуют комплекс поливитаминов, курс лечения в течение месяца.
Увеличения слюноотделения можно добиться назначением 1% раствора хлористо-водородного пилокарпина, рекомендуют принимать внутрь по 3–4 капли, разведённые в небольшом количестве воды, 2–3 раза в день в течение 1–2 нед. Стимулирует выделение слюны приём внутрь 3% раствора йодистого калия по столовой ложке 3 раза в день после еды, желательно запивать молоком. Улучшение саливации произойдёт после снятия стресса, нормализации эндокринного статуса, лечения соматических заболеваний, после лечения выявленного кандидоза.
Местную терапию парестезии чаще всего осуществляют аппликационными методами, блокадой анестетиком, физиотерапией. Аппликации раствором анестетика (прокаин, бензокаин, тримекаин, лидокаин, бумекаин), мазевыми составами и масляными растворами (облепиховое масло♠, бетакаротен, растворы цитраля 1% спиртовой, прополиса, витамины А, Е), аэрозольными составами [гипозоль♠, олазоль♠, декспантенол (пантенол℘) и другие], выполняющими защиту слизистой оболочки, снижающими интенсивность парестезии, но действующими кратковременно.
В медицинской практике широко используют димексид♠. Препарат обладает местным анестезирующим и противовоспалительным действием, способен проникать через биологические мембраны, в том числе через слизистую оболочку. Кроме этого, он усиливает транспортировку лекарственных веществ. Поскольку при СЖПР преобладают проявления на слизистой оболочке рта, то для местной терапии в практике успешно применяют три разных лекарственных состава с димексидом♠.
У больных с выраженными парестезиями, болезненностью у корня языка, наличием фибриллярных подёргиваний мышц языка, его треморе димексид♠ для аппликаций назначают в сочетании с анестетиком [димексид♠ — 30,0, мяты перечной, вода — 70,0, прокаин 2% (тримекаин, лидокаин) — 100,0]. Димексид♠ с метилурациловой мазью♠ (димексид♠ — 16,0, мятное масло 2–3 капли, мазь метилурациловая♠ 10% — 100,0) рекомендуют применять больным с трофическими нарушениями (сглаженность сосочков языка, десквамативные проявления). Димексид♠ в сочетании с гепариновой мазью♠ (димексид♠ — 16,0, масло мятное 2–3 капли, мазь гепариновая♠ — 100,0) используют у больных с варикозным расширением вен языка. В состав гепариновой мази♠ кроме гепарина входит бензокаин и бензиловый эфир никотиновой кислоты, благодаря этому препарат обладает антитромботическим, обезболивающим действием, улучшает микроциркуляцию. Применение гепариновая мазь♠ противопоказано при пониженной свёртываемости крови, тромбоцитопении, язвенно-некротических процессах.
Методика применения составов с димексидом♠ не вызывает сложностей. На слизистую оболочку после гигиенической подготовки полости рта на салфетке накладывают лечебный состав. Аппликации лекарственных составов проводят ежедневно по 10 мин в течение 10 дней. При сочетании симптомов у больных СЖПР, а именно, парестезии с десквамативными изменениями слизистой оболочки и с варикозными расширениями вен языка возможно последовательное применение разных составов с димексидом♠.
В патогенезе СЖПР исследованиями установлены нарушения микроциркуляции. Нарушения микроциркуляции (вазоспазм, вазодилятация, венозный застой), циркуляторная и тканевая гипоксия в зонах парестезий, трофические расстройства и патология чувствительности требуют включения в комплекс лечебных мероприятий средств, нормализующих местные гемодинамические нарушения, в частности вазоактивные препараты. Учитывая знания о многообразии лечебных свойств пиявочного секрета, можно утверждать, что гирудотерапия — один из эффективных вазоактивных методов лечения парестезий, особенно в группе больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией.
Гирудотерапия — метод многофакторного воздействия на организм. Секрет слюнных желёз медицинской пиявки — источник уникальных БАВ:
-гирудин — высокоспецифический ингибитор тромбина и фактор, препятствующий агрегации тромбоцитов;
-дестабилаза, отвечающая за гидролиз стабилизированного фибрина;
-эглины и бделлины — ингибиторы плазмина, трипсина, химотрипсина, оказывающие противовоспалительный эффект;
-гиалуронидаза, увеличивающая проницаемость стенок капилляров;
-гистаминоподобные вещества, вызывающие вазодилятацию и снимающие ишемию сосудов;
-ингибитор каллекреина плазмы крови и некоторые сбалансированные комплексы биологически активных веществ, в процессе кровососания попадающих в кровоток пациента и обеспечивающих терапевтический эффект.
Именно поэтому из суммирования антикоагулирующего, противотромбического и тромболитического действия биологически активных соединений, содержащихся в секрете слюнных желёз пиявки, происходит устранение микроциркуляторных нарушений и развитие противоишемического эффекта, напрямую разрешающего проблему тканевой гипоксии — важного звена в патогенезе СЖПР.
Кининазы, обнаруженные в секрете слюны пиявки, снижают активность брадикина, оказывая болеутоляющий эффект. Не исключают влияние секрета слюны пиявки на синтез эндорфинов, участвующих в формировании порога болевых ощущений в рецепторном аппарате.
Пиявка оказывает также иммуностимулирующее действие, характеризующееся сложной природой. Известно, иммунная система взаимодействует с гемостазом через контактный фактор Хагемана, кинин-калликреиновую систему, комплемент и образование аутоантител к отдельным факторам системы свёртывания крови. Другими словами, существуют основания расценивать стимуляцию иммунитета пиявочным секретом как результат сложных процессов, индуцируемых пиявкой в системе гемостаза и во взаимодействующих с ним системах.
Таким образом, секрет слюны пиявки обладает антикоагулирующим, противотромбическим, тромболитическим, гипотензивным, болеутоляющим, противовоспалительным, иммуностимулирующим, сосудорасширяющим, активирующим микроциркуляцию и другими свойствами.
Методика лечения: перед процедурой больной прополаскивает рот 1% раствором перекиси водорода, медицинскую пиявку прикладывают к передней половине языка (губе, нёбу) до момента присасывания. Пиявка хвостовым концом прикрепляется к подбородку больного или находится во флаконе. После кровенаполнения пиявка самостоятельно отпадает. Процедура длится 15–30 мин, проводят ежедневно или через 1–2 дня, всего 5–10 процедур. Одновременно используют одну или две пиявки. Пиявок ставят на зону наибольшего жжения слизистой оболочки рта или языка. Чаще пиявка сама «выбирает» место укуса, это можно объяснить способностью её распознавать активные точки и оказывать эффект аналогично рефлексотерапии. После процедуры исключают приём пищи в течение 2–3 ч, рекомендуют полоскание полости рта 1% раствором перекиси водорода. При необходимости курс лечения можно повторить через 2–3 мес.
Физические методы лечения изменяют функциональное состояние нервной системы, улучшают трофику тканей, нормализуют обменные процессы. Для лечения СЖПР предложено большое количество физических факторов. Применяют электросон, гальванический воротник, электрофорез лекарственными средствами, дарсонвализацию, флюктуоризацию, чрескожную электронейростимуляцию, диадинамотерапию, аэроионизацию и гидроионизацию, ультрафонофорез, иглорефлексотерапию, лазеротерапию, озонотерапию, гипербарическую оксигенацию, климатотерапию и бальнеотерапию, лечебную физическую культуру, массаж, общие ванны. Однако выбор физического фактора и методики лечения СЖПР сложен вследствие большого количества противопоказаний и необходимости учёта нейропсихологического расстройства.
Противопоказания к проведению большинства физиотерапевтических процедур — активные формы туберкулёза, злокачественные новообразования, выраженные психоневрозы, системные заболевания крови, декомпенсация сердечно-сосудистой системы, выраженный склероз сосудов мозга, функциональная недостаточность почек, эпилепсия, склонность к кровотечению, индивидуальная непереносимость, состояние после рентгенотерапии.
У больных с преобладанием тревожных симптомов и выраженной вегетативной лабильностью целесообразно назначение процедур, действующих успокаивающе: электросон, общие ванны, электрофорез в воротниковую зону. Для электросна частоту воздействия и силу тока подбирают индивидуально, чаще всего назначают 60–120 Гц при силе тока 7–15 мА, курс лечения составляет 20–30 процедур.
Эффективны общие ванны — хвойные, азотные, радоновые, жемчужные, температура 35–36 °С, длительность процедуры 10–15 мин, курс лечения составляет 10–15 процедур через день.
Электрофорез в воротниковую зону с бромом назначают при повышенной раздражительности, с хлорпромазином при нарушении сна, с магнием при вегетососудистых расстройствах, с йодом — при атеросклерозе и гипертонической болезни. Один электрод накладывают на воротниковую зону, второй на пояснично-крестцовую область. Сила тока по ощущениям (10–15 мА), длительность процедуры 20 мин, курс составляет 10–15 процедур. Эти же препараты эффективны при электрофорезе слизистой оболочки носа, но второй электрод накладывают на шейно-затылочную область, сила тока по ощущениям (0,2–0,7 мА), длительность процедуры 20–30 мин, на курс до 20 процедур, выполняемых через день.
У больных с преобладанием депрессии рекомендуют общеукрепляющие процедуры, повышающие эмоциональный тонус: общий массаж, циркулярный душ, душ Шарко, обтирания, обливания, двигательную активность. Циркулярный душ с температурой воды 33–36 °С, длительностью 3–6 мин проводят через день, на курс 10–15 процедур. Для душа Шарко температура воды 26–32 °С, давление 2–3 атмосферы, длительность 1–3 мин, через день, курс составляет 10 процедур.
У больных с патологией печени и поджелудочной железы эффективна двухкурсовая методика с применением растворов цинка и магния. В начале лечения (первый курс) проводят электрофорез 0,25–0,5% раствором сульфата цинка. Для этой методики один электрод накладывают в межлопаточную область, другой (его прокладку смачивают 0,5% раствором аскорбиновой кислоты) помещают на предплечье. Сила тока по ощущениям (8–12 мА), длительность процедуры постепенно возрастает с 8 до 12 мин, курс лечения составляет 10–12 процедур, проводимых ежедневно. Второй курс лечения состоит из 10 ежедневных процедур амплипульсфореза 5% раствором магния сульфата. Электроды располагают паравертебрально, ниже XII грудного позвонка, один из них помещают соответственно топографии поджелудочной железы, его прокладку пропитывают 5% раствором магния сульфата, прокладку другого электрода смачивают водопроводной водой. Параметры воздействия: частота 30 Гц, род работы 3 и 4 или 1 и 2 или 1 и 3 в выпрямленном режиме, сила тока по ощущениям, длительность импульсов 2–3 с, время процедуры 3–5 мин, через день, на курс 10–15 процедур.
Для воздействия на вегетативную нервную систему показан гальванический воротник или дарсонвализация в области шейных симпатических узлов — по 3 мин с каждой стороны. Курс лечения 10–12 процедур.
Для устранения парестезий применяют диадинамотерапию, амплипульстерапию, флюктуоризацию. Все процедуры, механизм действия которых заключается в воздействии импульсными токами, назначают ежедневно, на курс 5–8 воздействий.
При алгопарестезиях проводят ультрафонофорез с 10% метамизоловой мазью на слизистую оболочку языка с одновременным воздействием ультразвука на шейный отдел позвоночника и шейные симпатические узлы.
Для преимущественного воздействия на область проявления парестезии проводят электрофорез витаминов (В1 В6, B12, С, РР) или анестетиков (прокаин, тримекаин). При этом один электрод накладывают на слизистую оболочку, второй электрод на воротниковую область. Сила тока по ощущениям (2–3 мА), длительность процедуры 10–15 мин, курс лечения 12–15 процедур.
Хорошие результаты лечения получены с помощью аэроионотерапии. Продолжительность первых процедур 2–3 мин, постепенно время доводят до 15–20 мин. Больной находится на расстоянии 20–25 см от аппарата. Курс лечения состоит из 10–15 процедур.
При рефлексотерапии СЖПР рекомендуют воздействие на активные точки: цзинь-цзинь-юй, хай-пуань, J-23, Е-36, gJ-7, E-24, Jg-4, R-9, применяя метод торможения (1 вариант), время нахождения иголок в тканях — 30 мин, курс лечения 12–15 сеансов, повторный курс через 2–4 нед.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Гипнотерапия и аутогенная тренировка, проводимые только в условиях стационара.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение не показано. Больные трудоспособны.
Коллективный опыт не только прошлых лет, но и современных авторов подтверждает важность динамического наблюдения больных СЖПР. При необходимости проводят повторные курсы лечения, включающие поддерживающую психотерапию, лечение соматических заболеваний, общеукрепляющие меры (витаминотерапия, диетотерапия, физиотерапевтическое лечение), санаторно-курортное лечение.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Соблюдение гигиены полости рта, регулярное (не реже 2 раз в год) посещение врача-стоматолога, лечение соматической патологии.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни благоприятный.
 

Источник: stomfak.ru