Традиционные методы коррекции десен при избыточности десенных тканей, зрительно укорачивающих длину зубов, являются достаточно агрессивными с точки зрения инвазивности/неинвазивности медицинских процедур.
Один из самых распространенных – это лоскутная хирургия. В ходе такой операции требуется препарирование и лифтинг десенной ткани, чтобы убрать выступающую или неравномерно широкую кость «наплывающую» на зуб, а затем сшивание тканей десен в новой пропорции. Рекомендуется в случаях, когда не хватает естественной длины зубов из-за их сильной изношенности или необходима коррекция костной ткани в области соединения зуба и десны. Реабилитационный период после данной операции растягивается на 4-8 недель, причем он не только болезненный, но и мало эстетичный.
Другой метод, предусматривающий изменение положения губ, называется гипермобильная хирургия губ. Данная операция проводится под местной анестезией и заключается в смещении места соединения верхней губы и десен ближе к зубам. Эта процедура была впервые проведена в 1970 году, но не получила широко применения ни в стоматологии, ни в пластической хирургии, поскольку не могла гарантировать 100% успеха лечения при чрезвычайно длительном периоде реабилитации.
В отличие от традиционных методик, современный метод решения проблемы десенно-зубной эстетики- гингивэктомия- является наименее инвазивным и более предсказуемым с точки зрения удовлетворенности пациента. Стоматологи проводят гингивэктомию с помощью скальпеля, электро- или лазерной хирургии.
Выбор оборудования и методики гингивопластики напрямую зависит от показателей биологической ширины между зубом и костью, индивидуальной для каждого пациента. После корректировки десенная ткань должна на 2-3 миллиметра закрывать порог соединения зуба с костью. Ориентируясь на данное требование и специфику строения челюстно-зубной системы пациента, стоматолог может провести исключительно малоинвазивную пластику десенных тканей или предложить включить в манипуляции хирургичекий метод, включающий коррекцию костной ткани.
Определение вертикального индекса
Если пациент имеет достаточно короткий вертикальный индекс (вертикальный индекс представляет собой величину, измеряемую от CEJ (цементо-эмалевого соединения) зуба №11 или №21 до CEJ зуба №41 или №31), то достижение хорошего эстетического результата исключительно средствами гингивэктомии невозможно.
Косметические стоматологи регулярно проводят процедуры по исправлению «горизонтальных» дефектов улыбки: скученности зубов, диастем. Идея исправления «вертикальных» параметров в рамках челюстно-лицевой эстетики также не нова и также требует тщательного изучения особенностей окклюзии пациента перед проведением манипуляций, чтобы избежать возможных ятрогенных результатов.
В случае если у пациента наблюдается существенное различие между положением нижней челюсти относительно оптимального положения, увеличение вертикали зубов может привести к плачевным результатам с точки зрения как долгосрочности косметического эффекта, так и функциональности.
При определении оптимальных и точных величин вертикальной корректировки зубов необходимо предусмотреть полное сохранение функциональности окклюзии после вмешательства. Для этой цели рекомендуется применить чрескожную электрическую стимуляцию нервов (сверхнизкочастотная электромиостимуляция) для определения параметров оптимального положения нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. Данный метод позволяет достичь иннервирования жевательных мышц через 30-40 минут, а полного расслабления – на 57 минуте процедуры.
Для анализа положения нижней челюсти пациента в состоянии относительного физиологического покоя рекомендуется использовать компьютеризированное сканирование движений нижней челюсти (K7 CMS - computerized mandibular scanning). При этом анализируется диаграмма движения НЧ, определяется ее положение в пространстве в различные моменты времени, регистрируется объективная характеристика состояния ЗЧС, недоступная для традиционных методов диагностики. Эти расчеты могут показать максимальную величину, на которую может быть увеличен вертикальный индекс за счет смещения вниз нижней челюсти пациента без нарушения состояния относительного физиологического покоя.
После того как определены все необходимые параметры, можно приступить к созданию предварительной реставрации, которая накладывается непосредственно на десны, демонстрируя пациенту будущий результат корректировки десен.
«Золотое сечение»
Для получения параметров идеальных пропорций во многих областях искусства и науки используется понятие «золотое сечение». Этой формулой пользуются пластические хирурги, ортодонты, косметические стоматологи в качестве одного из элементов планирования эстетического результата медицинского вмешательства. «Золотое сечение» помогает определить и идеальный вертикальный индекс, который даст оптимальный результат в случае с конкретным пациентом. Высчитать индекс можно по следующим формулам:
(Ширина центрального резца)÷1, 618 = «золотая длина» центрального резца
(«Золотая длина» центрального резца)÷1, 618 = «золотой» вертикальный индекс
Основываясь на этих двух расчетах, врач может определить параметры ортопедической конструкции, которые удовлетворяли требованиям к эстетике и функциональности прикуса.
После установки ортопедических накладок пациент должен в течение месяца наблюдаться у стоматолога на предмет появления головных болей, болей в области ВНЧС и шеи, бруксизма, возникновения проблем с жеванием и накусыванием пищи. К тому же за этот период времени пациент имеет возможность «протестировать» будущие изменения после гингивэктомии и установки виниров и психологически привыкнуть к ним. Если пациента не устраивает предполагаемая ширина или длина зубов, то врачу будет проще внести изменения в план операции до начала непосредственного лечения.
Предварительная подготовка окклюзии к корректировке десен
Исправление некоторых дефектов прикуса до начала корректировки десен также может помочь уже на этапе подготовки к операции улучшить эстетическую картину в зоне улыбки, а также уменьшить количество десенной ткани, которое будет необходимо удалить для получения запланированного эстетического результата, даже при значительной биологической ширине зубов. Следует также отметить, что установка виниров на коренных зубах является крайне консервативным подходом, поскольку виниры лежат на верхней части имеющихся зубов.
Еще одной вспомогательной предварительной манипуляцией может стать френэктомия – пластика уздечки губы, проводимая с помощью диодного лазера. Френктомия позволит верхней губе опускаться ниже, что также поможет уменьшить парметры оптимально вертикального индекса, а, следовательно, удалить меньше десенной ткани.
Клинический случай
К косметическому стоматологу обратилась 27-летняя женщина с жалобами на «десенную улыбку». Зубы пациентки имели практически идентичные размеры по длине и ширине – 75-80% отношения длины к ширине. Исходный вертикальный индекс зубов был равен 13 мм, при среднем вертикальном индексе 17-22мм. Поэтому врачу будет необходимо за счет медицинских манипуляций «открыть» зубы как минимум на 4 мм.
Также в ходе предварительного осмотра у женщины были выявлено серьезное воспаление десен, вызванное плохой гигиеной полости рта. Поэтому, в первую очередь, пациентка полностью прошла процедуры по реабилитации тканей полости рта и зубов: удаление зубного налета, зубного камня с поверхности зуба и удаление микроорганизмов с дентина и цемента.
После этого был проведен анализ положения нижней челюсти с помощью K7 CMS, который показал, что в состоянии относительного физиологического покоя вертикальный индекс увеличился с 13 мм до 17,8 мм, соответственно увеличилось и соотношение зуба к десне.
Исходя из формул «золотого сечения» было рассчитано, что «золотой» вертикальный индекс должен составлять 16,7 мм, еще, примерно, 0,3 мм вертикальному индексу добавят ортопедические конструкции.
Было решено снять 2 мм десенной ткани с помощью диодного лазера, который позволяет провести операцию с минимальным кровотечением и стрессом для организма, а также с минимальным сроком реабилитации тканей. На рисунке показано состояние тканей по истечению 2 недель после проведения гингивэктомии.
Зондирование тканей показало, что удаление 2 мм десен не достаточно для достижения запланированного эстетического результата, поскольку в момент улыбки по-прежнему появляется эффект «десневой улыбки». Врач принимает решение провести френэктомию.
После введения местного анестетика все тем же диодным лазером рассекается уздечка верхней губы, за счет чего происходит повышение подвижности верхней губы и уменьшение соотношения десен к зубам.
После всех хирургических манипуляций было проведено повторное исследование прикуса и установлены временные ортопедические конструкции. В результате, за счет исправления прикуса, гингивэктомии и френэктомии вертикальный индекс был увеличен на 6 мм – с 13 мм до 19 мм. Несмотря на то, что «золотое сечение» давало индекс в 17 мм, дополнительные 2 мм улучшили эстетический результат.
Последним этапом лечения стала установка виниров на верхние и нижние зубы в зоне улыбки.
Источник: dentalworld.ru
