Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов
Прежде чем составить план лечения больного с патологической стираемостью зубов, необходимо выяснить наиболее вероятный этиологический фактор; форму и степень стираемости (локализованная, генерализованная, компенсированная, декомпенсированная); клиническое и рентгенологическое состояние коронок зубов и пародонта; состояние пульпы (одонтодиагностика); возможные изменения внешнего вида и сустава.
Протезирование при патологической стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение функции жевания и внешнего вида больного, под вторым - предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зубов и профилактику заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Конкретные задачи, которые решаются при протезировании того или иного больного, зависят от особенностей клинической картины. Терапия таких пациентов должна включать: 1) устранение причины (вредные привычки, бруксизм, парафункции жевательных мышц, профилактика профессиональных вредностей и т.д.); 2) подготовку к протезированию (устранение дистальной окклюзии, нормализация межальвеолярной высоты, устранение супраконтактов, блокирующих пунктов и деформаций окклюзионной поверхности, создание места для протезов, лечение дисфункций сустава); 3) замещение убыли коронок зубов ортопедическими методами.
Лечение больных с начальной стадией развития имеет задачу не допустить прогрессирования патологической стираемости. Поскольку снижения прикуса еще не произошло или оно едва заметно и не беспокоит больного, необходимости в восстановлении окклюзионной высоты не возникает, поэтому ортопедическое лечение имеет профилактическую направленность. Больным с гиперестезией дентина назначают медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. В тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно, показано ортопедическое лечение, направленное на восстановление нарушенной формы и функции зубов с помощью несъемных или съемных протезов в зависимости от показаний.
Небольшие нарушения окклюзии и истонченные вследствие патологической стираемости выступающие края зубов устраняют с помощью избирательной пришлифовки.
Следует ограничить применение штампованных металлических коронок в связи с присущими им недостатками (сравнительно быстро протираются, смещаются глубоко в десневой карман, разрушая циркулярную связку зуба и вызывая хронический воспалительный процесс в краевом пародонте), несомненно, предпочтение следует отдавать цельнолитым металлическим коронкам.
Вид протеза зависит от степени убыли твердых тканей. При стирании твердых тканей на 2-3 мм (во фронтальных зубах без нарушения анатомической формы с вестибулярной стороны) показано применение вкладок. Вкладкой должна быть закрыта вся стертая окклюзионная поверхность, поэтому очертания вкладки принимают весьма разнообразный вид (рис. 441). Ретенционными пунктами для вкладок могут являться неровности (ямки) в дентине, ретенционные штифты или кариозные полости. При этих размерах стертости возможно применение всех видов искусственных коронок. При генерализованной форме стертости и убыли твердых тканей в 2-3 мм возможно использование как вкладок, так и коронок, которыми покрывают зубы противоположного ряда, расположенные в трех функционально ориентированных группах - передних и жевательных левой и правой сторон.
Одной из разновидностей искусственных коронок, используемых для восстановления анатомической формы зубов, особенно у детей и подростков, является комбинированная колпачково-петлевая конструкция (Т. В. Шарова, 1990). Она показана при отломе угла коронки зуба, всего режущего края, половины или трех четвертей ее длины и даже всей вестибулярной поверхности.
Колпачково-петлевая конструкция коронки состоит из колпачка и фиксирующей петли. Технология ее изготовления проста и она может быть выполнена в любой зуботехнической лаборатории, даже там, где нет литейной установки (рис. 442).
Культя зуба покрывается тонкостенным колпачком сечением 0,12-0,14 мм, который изготовляется из листового титана марки ВТ1-00 методом наружной штамповки. К колпачку методом точечной сварки фиксируется П- или Г-образной формы петля из титановой проволоки диаметром 0,6 мм. Горизонтальное плечо фиксирующей петли устанавливают на 1,5-2,0 мм ниже уровня режущего края соседних зубов. Облицовочная часть коронки выполняется из пластмассы или эвикрола.
После тщательной препаровки культи зуба получают точный оттиск, отливают модель. Культя коронки зуба не моделируется. Методом штамповки изготовляют колпачок, который должен плотно охватывать культю зуба и заканчиваться на уровне десневого края. После припасовки колпачка у больного получают слепки с верхней и нижней челюстей. В лаборатории отливают модели и в артикуляторе моделируют защитку с учетом уровня антагонистов и соседних зубов. Полученную восковую репродукцию вместе с колпачком передают в литейную, где отливают защитку и соединяют ее с колпачком. Получается единая система колпачок — защитка. Последняя обрабатывается, вновь устанавливается на гипсовую модель в артикулятор и из воска моделируют вестибулярную часть коронки; затем воск по известной методике заменяют на пластмассу.
Для восстановления анатомической формы жевательных зубов предложены три варианта колпачково-окклюзионных коронок (рис. 443).
Предложенная конструкция коронки состоит из двух частей: фиксирующей и восстанавливающей. Фиксирующая часть коронки представлена металлическим тонкостенным колпачком, восстанавливающая часть разработана в трех вариантах: литая металлическая, пластмассовая и комбинированная.
Проводится щадящая препаровка коронки постоянного зуба, создается вестибулярный скос и закругляются ее края. При тотальной горизонтальной патологической стираемости препаровка зубов не производится. В зависимости от клинической картины получают обычный или двойной слепок. В лаборатории отливают модель. Карандашом уточняют шейку зуба, культю не моделируют и методом наружной штамповки получают тонкостенный металлический колпачок.
В клинике производят припасовку колпачка, который должен отвечать следующим требованиям: прилегание к культе зуба на всем протяжении, плотный охват ее у шейки, при необходимости погружение в десневую бороздку на 0,1 мм. Затем получают полные слепки с верхней и нижней челюстей. Колпачок снимают с культи зуба и переносят его в слепок. В лаборатории проводятся отливка моделей, установление их в положение центральной окклюзии и гипсовка в окклюдатор. Недостающая часть коронки может быть изготовлена из металла (литая), эвикрола или пластмассы. Там, где имеются биологически неполноценные твердые ткани зубов-антагонистов, жевательную поверхность изготовляют из пластмассы с целью предупреждения быстрого стирания их твердых тканей во время функции. Если нет отклонений в строении твердых тканей зубов-антагонистов, то жевательную поверхность колпачково-окклюзионной конструкции коронки изготовляют из композиционного материала эвикрола, который более устойчив к механическим воздействиям во время функции.
При первой разновидности коронки на тонкостенном колпачке моделируют с учетом прикуса всю ее недостающую часть. Полученную композицию — металлический колпачок и восковую модель недостающей части коронки — передают в литейную, где во время отливки происходит соединение фиксирующей и восстанавливающей частей конструкции. В случае отсутствия бесприпойного метода восстанавливающую часть конструкции отливают, а затем посредством припоя соединяют с фиксирующей частью — колпачком.
Если генерализованная форма стираемости сопровождается снижением окклюзионной высоты за счет стертости зубов верхнего и нижнего зубных рядов, врач обязан решить следующие задачи: восстановление окклюзионной высоты и правильной окклюзионной поверхности.
Ортопедическое лечение проводят в следующей последовательности. На диагностических моделях изготавливают восковые базисы с окклюзионными валиками, которые размещают непосредственно на окклюзионной поверхности зубов. На окклюзионном валике, размещаемом на зубном ряде верхней челюсти, создают протетическую плоскость в последовательности, описанной в разделе «Протезирование беззубых челюстей». Это обязательное условие, так как уровень и положение плоскости являются единственными ориентирами для зубного техника при моделировке и создании окклюзионной поверхности на протезах. В дальнейшем фиксация центрального соотношения проводится в последовательности, описанной ранее.
Конструкция протезов определяется конкретной клинической картиной. Следует помнить, что штампованные коронки применять для восстановления окклюзионной высоты нельзя. Это обусловлено тем, что они по вертикальному размеру значительно больше, чем культи зуба, и эта разница должна быть восполнена цементом, прочность которого мала.
Основная задача врача при лечении больных со снижающимся прикусом — восстановление физиологических условий для функционирования зубочелюстной системы: нормализация окклюзионной высоты, окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами, функции нервно-мышечного аппарата, устранение перегрузки височно-нижнечелюстного сустава и связанных с ней осложнений. Лечение осуществляют в два этапа. На первом проводится нормализация межальвеолярной высоты, перестраивается функция мышц и височно-нижнечелюстного сустава. На втором проводится протезирование различными конструкциями, восстанавливающими форму зубов.
Методики поэтапного лечения различны. Одни авторы при перестройке миотатического рефлекса разобщают зубные ряды в переднем отделе. Другие создают разобщающей каппой множественный контакт со всеми зубами-антагонистами.
При большой разнице высоты нижней трети лица в положении покоя (6 мм) и смыкании зубов без дистального сдвига
нижней челюсти повышение межальвеолярной высоты можно произвести одномоментно. Вначале высота повышается до нормальной временной съемной каппой. Если при этом не возникает каких-либо расстройств височно-нижнечелюстного сустава, то через 2-3 нед. производят окончательное протезирование каким-либо способом. В случае появления болей в суставе межальвеолярную высоту следует понизить, а через некоторое время вновь повысить, доведя до нужной величины.
Повышение межальвеолярного расстояния на 8 мм и более во избежание нежелательных реакций мышц и сустава следует производить в несколько приемов, используя для этих целей лечебные накусочные пластинки. Повышение межальвеолярной высоты с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки больных при помощи лечебной накусочной пластинки с наклонной плоскостью. Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем положения головки нижней челюсти.
При патологической стираемости зубов для восстановления и закрепления окклюзионной высоты, кроме штампованных обычных, применяют штампованные коронки с литой и паяной накладкой на жевательной поверхности. Они пригодны для длительного пользования благодаря высокой износостойкости и способности противостоять повышенной окклюзионной нагрузке. Эти коронки особенно показаны при патологической стираемости зубов, сопровождающейся бруксизмом, а также в тех случаях, когда отсутствуют возможности для применения металлокерамических, литых и других конструкций. На передние зубы штампованные коронки с литой окклюзионной поверхностью облицовывают.
К изготовлению металлокерамических коронок на передние зубы приступают только после восстановления окклюзионной высоты и стабилизации прикуса на боковых зубах с помощью протезов, выбор конструкции которых зависит от клинических показаний. При этом в переднем отделе появляется место для наложения металлокерамических коронок, поэтому режущий край при прямом прикусе не сошлифовывают. Особенности применения металлокерамических протезов при патологической стираемости изложены в соответствующем разделе.
Сложнее восстановить анатомическую форму передних и боковых зубов на уровне нормальной окклюзионной высоты, если они стерты более чем на 2/3 длины коронки. В таких случаях вначале изготавливают и укрепляют на эти зубы литые культевые штифтовые вкладки, а затем на них изготавливают цельнолитые коронки с облицовкой, фарфоровые или пластмассовые. Клинические этапы изготовления литых культевых штифтовых вкладок подробно описаны в разделе, посвященном этим протезам. Однако изготовление таких вкладок при патологической стираемости более чем на 2/3 длины коронки часто сопряжено с большими трудностями. Они вызваны значительным уменьшением объема полости зуба за счет отложения заместительного дентина, а также частичной или полной облитерации корневых каналов, чаще всего в нижних резцах, премолярах и молярах.
В тех случаях, когда отсутствуют возможности использовать корневые каналы стертых более чем на 2/3 длины коронки зубов для изготовления литых штифтовых вкладок, применяют съемный протез с накладками на зубы.
Определенную трудность представляет ортопедическое лечение ограниченной патологической стираемости при целостных зубных рядах. При этом стертые зубы сохраняют контакт с антагонистами за счет вакатной гипертрофии альвеолярного отростка, а межальвеолярная высота не нарушена. Ортопедическое лечение у таких пациентов проводят в два этапа: сначала создают место для протеза, а потом собственно протезирование. Для этого стершиеся зубы (чаще передние) покрывают пластмассовой каппой, боковые зубы при этом разобщены. Функциональная нагрузка в области стертых зубов вызывает перестройку в альвеолярном отростке и через 3-4 месяца появляется достаточно места для протеза (рис. 444). В пожилом возрасте перестройка альвеолярных отростков почти невозможна, поэтому у таких пациентов показано увеличение межальвеолярной высоты на толщину коронок в пределах «высоты покоя».
Частичная потеря зубов может произойти на фоне уже развившейся патологической стираемости. С другой стороны, потеря, например, моляров и премоляров может привести к патологической стираемости передних зубов. Клиническая картина при этом весьма сложна, поскольку на патологическую стираемость наслаивается симптоматика частичной потери зубов. В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К задачам, которые преследуют при лечении патологической стираемости, добавляется замещение дефектов, образовавшихся в результате потери зубов.
Конструкции протезов, применяемые при разрешении последней задачи, определяются конкретной клинической картиной. При включенных дефектах без понижения нижней трети лица могут быть использованы несъемные протезы. При понижении высоты нижней трети лица протезирование предусматривает кроме замещения дефектов и повышение межальвеолярной высоты на всех сохранившихся зубах. Это очень удобно осуществить, используя цельнолитые мостовидные протезы.
В случае концевых дефектов (односторонних или двусторонних) показано применение различных конструкций съемных протезов (дуговые и пластиночные). Повышение межальвеолярной высоты производится на несъемных протезах или на бюгельных, снабженных специальными металлическими накладками на стертые зубы.
Источник: stomfak.ru
