Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Актиномикоз
Актиномикоз
— инфекционное заболевание,
возникающие в результате внедрения в организм актиномицетов (лучистых грибов).
Заболевание в 80—85 % случаев поражает челюстно-лицевую область.
Этиология. Возбудители актиномикоза —
лучистые грибы. Культура актиномицетов может быть аэробной и анаэробной. В
развитии актиномикоза значительную роль играют смешанная инфекция —
стрептококки, стафилококки, диплококки и другие кокки, а также анаэробные
микробы - бактероиды, анаэробные стрептококки, стафилококки и др.
Патогенез. Актиномикоз возникает в
результате аутоинфекции, когда лучистые грибы проникают в ткани
челюстно-лицевой области из полости рта (через капюшон над зубом мудрости,
десневой карман, гангренозный зуб, разрывы слизистой, через поврежденную кожу,
разрезы в полости рта), и формируется специфическая актиномикозная гранулема.
Клинические формы актиномикоза лица, шеи, челюстей и полости
рта (классификация Т. Г. Робустовой):
1)
кожная;
2)
подкожная;
3)
подслизистая;
4)
слизистая;
5)
одонтогенная актиномикозная гранулема;
6)
подкожно-межмышечная (глубокая);
7)
актиномикоз лимфатических узлов;
8)
актиномикоз периоста челюсти;
9)
актиномикоз челюстей;
10)
актиномикоз органов полости рта — языка, миндалин, слюнных желез,
верхнечелюстной пазухи.
Кожная форма актиномикоза. Жалобы на незначительные боли и
уплотнение в области кожи щеки,
поднижнечелюстной области и других областей шеи. Отмечается постепенное
увеличение и уплотнение очагов.
Повышения температуры тела нет. При осмотре - воспалительная инфильтрация
кожи, выявляется один или несколько очагов, прорастающих наружу, истончение
кожи, изменение ее цвета от ярко-красного до буро-синего. На коже лица и шеи определяются пустулы,
заполненные серозной или гнойной жидкостью, или - бугорки, содержащие
грануляционные разрастания.
Подкожная форма характеризуется развитием
патологического процесса в подкожной клетчатке, как правило, вблизи
одонтогенного очага. Больные предъявляют
жалобы на боли и припухлость в щечной, поднижнечелюстной, околоушной, позадичелюстной
областях. Возникает в результате предшествующего одонтогенного гнойного
заболевания или на фоне поражения патологическим процессом надчелюстных или
щечных лимфатических узлов. Определяются боли в очаге поражения и повышение
температуры тела в пределах субфебрильной. При осмотре в подкожной клетчатке
определяется округлый инфильтрат, вначале плотный и безболезненный. В период
распада специфической гранулемы кожа спаивается с подлежащими тканями,
становится ярко-розовой до красной, в центре очага появляется участок размягчения.
Подслизистая форма актиномикоза возникает при повреждении целости слизистой оболочки
полости рта - попадании инородных тел, травме острыми краями зубов или
прикусывании. Развивается без подъема температуры тела. Болевые ощущения в очаге
поражения умеренные. В зависимости от локализации боли усиливаются при движении
— открывании рта, глотании, разговоре,
появляется ощущение неловкости, инородного тела. При пальпации
наблюдается округлой формы плотный инфильтрат, спаянный со слизистой. Чаще
локализуется в подслизистой основе верхней и нижней губ, щек, в позадимолярной
области, крыловидно-нижнечелюстной, подъязыч-ной складке, надминдаликовой ямке.
Актиномикоз слизистой оболочки полости рта. Лучистые грибы
проникают через поврежденную и воспаленную слизистую оболочку полости рта.
Травмирующие факторы: ости злаков,
травинки, рыбные кости. Иногда больной травмирует слизистую оболочку острыми
краями зубов. Чаще поражается слизистая оболочка нижней губы и щеки,
подъязычной области, нижней и боковой поверхностей языка. Характеризуется
медленным течением, не сопровождается повышением температуры тела. Боли в очаге
поражения незначительные. При осмотре больного отмечается поверхностно
расположенный воспалительный инфильтрат с ярко-красной слизистой оболочкой над
ним, наблюдаются распространение очага наружу, истончение слизистой оболочки,
образование мелких свищевых ходов, из которых выбухают грануляции.
Одонтогенная актиномикозная
гранулема. Различают одонтогенную актиномикозную
гранулему кожи, подкожной клетчатки, подслизистой ткани, надкостницы челюсти.
При локализации актиномикозной одонтогенной гранулемы в коже и подкожной
клетчатке наблюдается тяж по переходной складке, идущий от зуба к очагу в
мягких тканях. Одонтогенная гранулема в
периосте (надкостнице) челюстей характеризуется медленным бессимптомным
течением, отличаясь от подобных проявлений банальной этиологии тем, что очаг
под надкостницей интимно связан с пораженным периодонтом. Процесс часто
распространяется к слизистой оболочке, при очередном обострении она
истончается, образуя свищевой ход.
Подкожно-межмышечная форма актиномикоза развивается
в подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, распространяется на кожу,
мышцы, челюстные и другие кости лица.
Локализуется в поднижнечелюстной, щечной и околоушно-жевательной
области, а также поражает ткани височной, подглазничной, скуловой областей,
подвисочной и крыловидно-небной ямок, крыловидно-нижнечелюстного и
окологлоточного пространств и других областей шеи. Больные указывают на появление припухлости
вследствие воспалительного отека и последующей инфильтрации мягких тканей.
Часто первым симптомом актиномикоза является прогрессирующее ограничение
открывания рта. Прорастая в окружающие ткани, лучистые грибы поражают
жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы, вследствие чего и возникает
беспокоящее больного ограничение открывания рта. При осмотре отмечается
синюшность кожного покрова над инфильтратом; возникающие в отдельных участках
инфильтрата очаги размягчения напоминают формирующиеся небольшие абсцессы.
Прорыв истонченного участка кожи ведет к ее перфорации с выделением тягучей
гноевидной жидкости, нередко содержащей мелкие беловатые, иногда
пигментированные зерна — друзы актиномицетов. Острое начало заболевания или его
обострения сопровождаются повышением температуры тела до 38—39°С, болями. После
вскрытия актиномикозного очага и опорожнения его острые воспалительные явления
стихают. Отмечаются доскообразная плотность периферических отделов инфильтрата,
участки размягчения в центре со свищевыми ходами. Кожа над пораженными тканями спаяна, синюшна.
Распространение актиномикозного процесса на кости лицевого скелета
проявляется в виде деструктивного поражения, локализующегося преимущественно в
нижней челюсти. На рентгенограмме при
вторичном деструктивном поражении
костей лицевого скелета актиномикозом обнаруживаются внутрикостные абсцессы,
гуммы, кортикальные узуры, чередования мелких очагов остеопороза и
остеосклероза — мозаичная структура кости.
Актиномикоз лимфатических узлов возникает при одонтогенном,
тонзиллогенном, отогенном путях распространения инфекции. Клиническая
картина разнообразна. Процесс
проявляется в виде актиномикозного лимфангита, абсцедирующего лимфаденита,
аденофлегмоны или хронического гиперпластического лимфаденита. При актиномикозе
лимфатических узлов процесс локализуется в лицевых, подбородочных,
поднижнечелюстных, шейных лимфатических узлах; в них преобладает поражение в
виде абсцедирующего или гиперпластического лимфаденита. Клиническая картина
абсцедирующего актиномикозного лимфаденита характеризуется жалобами на
ограниченный, слегка болезненный, плотный узел или инфильтрат в соответствующей
области. Заболевание развивается медленно и вяло, не сопровождается повышением
температуры тела. Лимфатический узел увеличен, постепенно спаивается с
прилежащими тканями, вокруг него нарастает инфильтрация тканей. При
абсцедировании лимфатического узла
усиливаются боли, повышается температура тела до субфебрильных цифр,
появляется недомогание. После вскрытия абсцедирующего очага процесс медленно
подвергается обратному развитию, но полностью инфильтрат не рассасывается, а
остается плотный ограниченный, чаще рубцово-измененный конгломерат.
Актиномикоз периоста челюсти может протекать в виде
экссудативного или продуктивного воспаления. Поражается преимущественно
надкостница с вестибулярной стороны нижней челюсти. Наблюдаются плотный
инфильтрат в преддверии полости рта, сглаженность нижнего свода. Слизистая
оболочка над ним красная, иногда с синеватым оттенком. Затем инфильтрат
медленно размягчается, отграничивается, при пальпации ткани болезненны.
Перкуссия зуба безболезненна, он как бы «пружинит». При вскрытии очага не
всегда выделяется гной, часто отмечается разрастание грануляций в области
утолщенной и частично расплавившейся надкостницы.
Актиномикоз челюстей. При первичном поражении челюстей
чаще локализуется на нижней челюсти и весьма редко на верхней челюсти в виде
внутрикостного абсцесса или внутрикостной гуммы. При внутрикостном абсцессе
больные жалуются на боли в области пораженного отдела кости. При
непосредственном соседстве внутрикостного очага с каналом нижней челюсти
нарушается чувствительность в области разветвления подбородочного нерва. В
дальнейшем боли становятся интенсивными, могут принимать характер
невралгических. Появляются отек и инфильтрация прилегающих к кости мягких
тканей или периостальное утолщение ее, развивается воспалительная контрактура
жевательных мышц. Клиническая картина внутрикостной гуммы характеризуется
медленным, спокойным течением, с незначительными болевыми ощущениями в области
пораженной кости; сопровождается отдельными обострениями, при которых возникает
воспалительная контрактура жевательных мышц. Воспалительные изменения в
прилегающих мягких тканях, надкостнице выражены незначительно и появляются только
при обострении процесса.
Рентгенологически первичный деструктивный актиномикоз челюстей
характеризуется наличием в кости одной или нескольких слившихся полостей
округлой формы, не всегда четко контурированных. При внутрикостной
актиномикотической гумме очаг резорбции может быть окружен зоной склероза.
Актиномикоз органов полости рта. Актиномикоз языка возникает
после хронической травмы острыми краями
зубов, неправильно изготовленными протезами, а также вследствие попадания
инородных тел, в том числе заноз растительного происхождения. Клиническая
картина актиномикоза языка может
протекать в виде диффузного воспалительного процесса, напоминающего флегмону
или абсцесс. В таких случаях процесс локализуется в области основания корня, а
также боковых отделов языка.
Поражение языка в области спинки или кончика характеризуется наличием
безболезненного или малоболезненного узла, который долгое время — от нескольких
недель до 1—2 месяцев — может оставаться без изменений, почти не беспокоя
больного. В дальнейшем в одних случаях бывает абсцедирование узла, в других —
его спаивание со слизистой оболочкой языка и вскрытие наружу с образованием
свищей и выбуханием обильных грануляций.
Актиномикоз миндалин. Больные жалуются на чувство неловкости или
ощущение инородного тела в глотке. В анамнезе отмечаются отдельные обострения
воспалительного процесса. Наблюдается увеличение пораженной миндалины — ее
уплотнение до хрящеватой консистенции. Покрывающая миндалину слизистая оболочка
мутна и спаяна с подлежащими тканями. Характерно спаивание увеличенной
миндалины с дужками, особенно передними.
Актиномикоз слюнных желез может быть первичным и
вторичным. Причиной развития актиномикозного процесса в слюнных железах
является проникновение инфекции через проток железы при его ранении и попадании
в него инородных тел, но в основном оседание инфекции при респираторных,
аденовирусных заболеваниях. Нередко первичным очагом развития актиномикоза
являются лимфатические узлы, заключенные внутри околоушной слюнной железы,
между ее дольками.
Выделяют следующие формы
поражения актиномикозом слюнных желез:
1) экссудативный ограниченный и
диффузный актиномикоз;
2) продуктивный ограниченный и
диффузный актиномикоз;
3) актиномикоз глубоких
лимфатических узлов в околоушной железе.
Актиномикоз верхнечелюстной
пазухи.
Инфекция проникает одонтогенным, реже риногенным путем. Первые проявления
болезни чаще неотличимы от острого или обострения хронического гайморита, но
заболевание может развиваться исподволь и медленно. Клинически наблюдаются затрудненное
носовое дыхание, иногда гнойные выделения из носа. Передняя стенка верхней
челюсти утолщена, слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта мутная,
инфильтрирована и несколько спаяна с утолщенной надкостницей. При очередном
обострении появляются воспалительная припухлость в подглазничной области, отек
щечной и скуловой областей. На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха гомогенно
затемнена, хорошо выражены стенки полости.
Диагностика актиномикоза. Вялое и длительное течение
одонтогенных воспалительных процессов, безуспешность проводимой
противовоспалительной терапии всегда настораживают в отношении актиномикоза.
Необходимо обследование для выявления или исключения этого заболевания. В
отдельных случаях требуются повторные, часто многократные диагностические
исследования.
1. Микробиологическое изучение
отделяемого: исследование нативного препарата (определение друз и элементов
лучистых грибков), цитологическое исследование окрашенных мазков (по Граму,
Цильду и Нохту) и выделение патогенной
культуры путем посева. Наиболее убедительным для диагноза актиномикоза является
выделение анаэробной культуры.
2. Патогистологическое
исследование имеет значение для диагностики актиномикоза при клиническом
течении процесса, симулирующем опухолевый рост, является основным для
подтверждения диагноза.
3. Рентгенологические
исследования при первичном и вторичном поражении костей лица актиномикозом.
4. Сиалография - при
заболеваниях слюнных желез.
5. Клиническое исследование
крови и мочи. При остром течении актиномикоза количество лейкоцитов увеличено
до 11,1— 15 109/л, отмечаются нейтрофилез, лимфоцитопения, моноцитопения; СОЭ
увеличена до 15—35 мм/ч и выше. Хроническое течение характеризуется
лейкопенией, вторичной анемией, сдвигом лейкоцитарной формы вправо за счет
лимфоцитов; СОЭ увеличена от 30 до 60
мм/ч.
6. Кожно-аллергическая реакция
с актинолизатом и реакции торможения миграции лейкоцитов с различными
антигенами: стандартным стрептококковым, стафилококковым, актинолизатом.
Дифференциальный диагноз. Актиномикоз дифференцируют от ряда
воспалительных заболеваний: абсцесса, флегмоны, периостита и остеомиелита
челюсти, туберкулеза, сифилиса, опухолей и опухолеподобных процессов.
Клинической диагностике помогают микробиологические исследования, специфические
реакции, серодиагностика. Важную роль в дифференциальной диагностике
актиномикоза и опухолей играют морфологические данные.
Лечение должно быть комплексным
и включать:
1)
хирургические методы лечения с местным воздействием на раневой процесс;
2)
воздействие на специфический иммунитет;
3)
повышение общей реактивности организма;
4)
воздействие на сопутствующую гнойную инфекцию;
5)
противовоспалительную, десенсибилизирующую, симпто-матическую терапию,
лечение общих сопутствующих заболеваний;
6)
физические методы лечения и ЛФК.
Хирургическое лечение
актиномикоза заключается:
·
в удалении зубов, явившихся входными воротами актиномикозной инфекции;
·
в хирургической обработке актиномикозных очагов в мягких и костных
тканях, удалении участков избыточно новообразованной кости и лимфатических узлов.
Уход за раной после вскрытия
актиномикозного очага. Необходимо длительное дренирование, последующее выскабливание
грануляций, обработка пораженных тканей 5% настойкой йода, введение порошка
йодоформа. При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано
депонированное введение антибиотиков, препаратов нитрофуранового ряда,
ферментов, бактериофагов, иммунных препаратов.
При актиномикозе, характеризующемся нормергической воспалительной
реакцией, проводят актинолизатотерапию или назначают специально подобранные
иммуномодуляторы, а также общеукрепляющие стимулирующие средства и в отдельных
случаях биологически активные лекарственные препараты.
Терапию актиномикоза с гипергической воспалительной реакцией начинают с
детоксикационного, общеукрепляющего и стимулирующего лечения. Актинолизат и
другие иммуномодуляторы назначаются строго индивидуально в зависимости от
чувствительности тестов РОН и РОЛ. Для того чтобы снять интоксикацию,
внутривенно капельно вводят растворы гемодеза, реополиглюкина с добавлением
витаминов, кокарбоксилазы. На курс лечения в зависимости от формы актиномикоза
— 4—10 вливаний. В комплекс лечения хронической интоксикации при актиномикозе
включают поливитамины с микроэлементами, энтеросорбенты (активированный уголь),
обильное питье с настоем лекарственных трав, рыбий жир. Такое лечение проводят
по 7—10 дней с промежутками 1 нед — 10 дней и повторно — 2—3 курса. После
1—2-го курса назначают по показаниям иммуномодуляторы: Т-активин, тималин,
актинолизат, стафилококковый анатоксин, левамизол.
При актиномикозном процессе, протекающем по гиперергичес-кому типу, с
выраженной сенсибилизацией к лучистому грибу лечение начинают с общей
антибактериальной, ферментативной и комплексной инфузионной терапии,
направленной на коррекцию гемодинамики, ликвидацию метаболических нарушений,
дезинтоксикацию. Назначают препараты, обладающие десенсибилизирующим,
общеукрепляющим и тонизирующим свойствами. В комплексе лечения применяют
витамины группы В и С, кокарбоксилазу, АТФ. Проводят симптоматическую терапию и
лечение сопутствующих заболеваний. В этот период хирургическое вмешательство
должно быть щадящим, с минимальной травмой тканей. После курса такого лечения
(от 2—3 нед до 1—2 мес) на основании соответствующих данных иммунологического
исследования назначают курс иммунотерапии актинолизатом или левамизолом. При
отсутствии актинолизата подбирают другие иммуномодуляторы (тималин, Т-активин и
др.).
Важное место в комплексном лечении занимает стимулирующая терапия:
гемотерапия, назначение антигенных стимуляторов и общеукрепляющих средств —
поливитаминов, витаминов В6, B12, С, экстракта алоэ, продигиозана, пентоксила,
метилурацила, левамизола, Т-активина, тималина. При длительном течении процесса
в зависимости от иммунологических данных проводят курсы детоксикационной
терапии, приведенной ранее. В случаях присоединения вторичной гноеродной
инфекции, обострений процесса и его распространения показано применение
антибиотиков.
Лечение больных актиномикозом, особенно химиотерапевтичес-кими
препаратами, должно сочетаться с назначением антигистаминных средств,
пиразолоновых производных, а также симптоматической терапии.
В общем комплексе лечения больных актиномикозом рекомендуют применять
физические методы лечения (УВЧ, ионофорез, фонофорез лекарственных веществ, излучение
гелий-неонового лазера, в отдельных случаях парафинотерапию) и ЛФК.
После комплексного лечения актиномикоза челюстно-лицевой области и шеи
выздоровление обычно наступает после одного — двух курсов лечения. При
распространенных поражениях тканей лица и челюстей проводят 3—4 и более курсов
специфического лечения.
Прогноз при актиномикозе
челюстно-лицевой области в большинстве случаев благоприятный.
Профилактика. Санация полости рта и удаление
одонтогенных, стоматогенных патологических очагов. Главным в профилактике
актиномикоза является повышение общей противоинфекционной защиты организма.
Источник: stomfak.ru
