Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Редактировать статью?!
Скачать статью в формате PDF
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями, спасибо :)
Категории статей
Анализ профессиональных ошибок и осложнений при стоматологической имплантации
А.В. Камалян, челюстно-лицевой хирург, выпускник РГМУ, соискатель ученой степени к. м. н. МГМСУ
В последние годы публикации, посвященные имплантологии, не сходят со страниц стоматологической прессы. Очень часто авторы убеждают читателей в том, что ничего сложного в этих манипуляциях нет, и простое соблюдение технологии позволяет получать предсказуемый хороший результат даже в тех случаях, когда у стоматолога нет соответствующей специальной подготовки. Действительно, в США все чаще имплантацией занимаются стоматологи общего профиля (general dentists), однако будучи пересаженной на российскую почву, эта концепция не всегда приводит к успеху. Приходится констатировать, что вопрос ошибок и осложнений в практике стоматологической имплантации изучен недостаточно, особенно с точки зрения медико-правовых норм, что играет важную роль при возникновении конфликтов между врачом и пациентом. Автор данного материала провел исследование, посвященное анализу причин, приводящих к ошибкам и осложнениям в имплантологическом лечении, которое позволяет с цифрами в руках более критически взглянуть на сложившуюся в России практику применения метода имплантации.
Введение
Автор данного материала провел анализ основных причин, способствующих возникновению ошибок и осложнений имплантологического лечения в клинике хирургической стоматологии, на основании комплексного клинического, судебно-медицинского, медико-правового исследования.
Изучены и проанализированы: амбулаторные карты стоматологических больных, заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных отделением комиссионной судебно-медицинской экспертизы по гражданским и уголовным делам Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения по определению судов и постановлениям правоохранительных органов, нормативные документы, регламентирующие правовые отношения врача и пациента.
Также проведено анонимное социологическое исследование 150 врачей стоматологов, специализирующихся в имплантологии, и 150 пациентов в различных медицинских стоматологических учреждениях Москвы и 200 амбулаторных карт пациентов, получивших имплантологическую помощь в коммерческих и государственных организациях Москвы.
Предлагаем вашему вниманию некоторые результаты этих исследований.
1. Врачи-стоматологи
В анонимном исследовании, в котором приняли участие 150 стоматологов, занимающихся стоматологической имплантацией, работающих в государственных и частных стоматологических лечебных учреждениях Москвы, которое проводилось с целью выявления проблем организации лечебного процесса и уточнения правовой грамотности, определялось:
1. Состояние материально-технического обеспечения лечебного учреждения:
2. Желание и возможность врача совершенствовать свои знания и умения;
3. Возможные причины ошибок;
4. Самооценка действий врача. Исследование проводилось при использовании специально разработанных анкет. Врачам предоставлялась возможность в случае необходимости давать несколько вариантов ответов или указывать собственное мнение, если не было подходящего ответа.
В основной части анкет первые три вопроса были «контактными». При ответе на вопрос: «Какой Вы по характеру человек?», оптимистами оказались 68% респондентов. С хорошим настроением на работу идут 84% стоматологов, занимающихся стоматологической имплантацией, а 79% ответили, что занятие имплантологией для них - это призвание.
Следующие пять вопросов касаются проблемы уровня профессиональной подготовки стоматологов, занимающихся имплантацией, т.к. от этого во многом зависит качество выполняемой врачом работы. По данным анкетирования только 16,4% респондентов сообщили, что в своей работе используют старые методики лечения. Всегда используют современные методики только 31,5% специалистов, используют часто (примерно в 80 % случаев) - 47%, изредка (примерно в 30% случаев) -15,9%, не используют 11%. В своих анкетах стоматологи указывали, что они не всегда используют современные методики лечения из-за отсутствия условий для этого, отсутствия оборудования, современной аппаратуры и инструментария. Сложности возникают из-за нехватки времени, выделенного на одного больного, в среднем оно составило 30 минут в 45%. Основными причинами ошибок имплантологического лечении врачи считают: недостаточность знаний и навыков - 73%, недостаток времени - 46%, отсутствие необходимого инструментария и аппаратуры - 31 %.
Следующие 4 вопроса, посвящены медицинской документации для выяснения уровня грамотности врачей в отношении документации и выявления причин недостаточного внимания, правильного и корректного заполнения историй болезни. На вопрос: «Успеваете ли Вы оформить документацию на данного пациента?» 54% врачей ответили положительно. Однако на следующий вопрос: «Когда Вы оформляете документацию?», те же 54% ответили, что делают это в конце приема или в свободное время. Когда врач принимает пациентов каждые полчаса, вполне естественно, что к моменту окончания приема специалист уже не может точно в деталях воспроизвести информацию о каждом принятом пациенте. Это приводит к появлению множества ошибок, неточностей и исправлений в описании заболевания и последующем лечении. Тем не менее, 46% опрошенных стараются успеть оформить амбулаторную карту непосредственно при пациенте, а 7% поручают выполнить это медсестре (или ассистенту). 69% врачей утверждают, что ознакомились с правилами оформления медицинской документации непосредственно в лечебном учреждении при участии главного врача или заведующего отделением, и только 31 % - в ВУЗе.
Следующие два вопроса касались ошибок и осложнений во врачебной практике и в оформлении медицинской документации. В случае совершения ошибки 63% врачей обязательно фиксируют этот факт в истории болезни, а 37% ответили, что не делают подобных записей, так как не видят в этом необходимости (15%) или просто не хотят проблем. Фактически, это может быть расценено как сокрытие важной информации от пациента. Какие ошибки в оформлении документации могут повлиять на ход судебного разбирательства в случае конфликта между врачом и пациентом, не знают 23,6% врачей. В заключительных 4 вопросах врачи оценивали свою юридическую защищенность. На вопрос: «Считаете ли Вы себя защищенным в случае конфликтной ситуации между Вами и пациентом?», 81% врачей ответили отрицательно, а 19 % считают, что защищены. О мерах ответственности врача в случае доказательства его вины в необеспечении гарантии качества стоматологическо-имплантологической помощи не знают 93%. И все же 88% врачей уверены, что именно правильно оформленная история болезни может защитить их в конфликтной ситуации, 6,9% надеются, кроме того, на защиту со стороны руководства, 3% рассчитывают на самих себя и только 2,1% - на законодательство. Усовершенствование (специализацию) по правовой грамотности ни один из опрошенных респонденты не проходил.
2. Пациенты
С целью получения достоверной информации о степени удовлетворенности пациентов имплантацией и о проблемах, возникающих между пациентами и медицинским персоналом, было проведено анонимное социологическое исследование мнения пациентов. Исследование проводилось с помощью специально разработанных анкет, состоящих из 19 вопросов. На каждый из вопросов было предложено несколько вариантов ответов (от 2 до 8), из которых респондент мог выбрать один или несколько наиболее верных на его взгляд или предложить свой собственный ответ.
В основной части анкеты первые пять вопросов были «контактными» для определения социально-психологического статуса респондентов. 72% респондентов ответили, что считают стоматологическую помощь доступной. Для 89% имплантация - это проблема, 67,9% боятся идти на прием к имплантологу. О протезировании на имплантантах знают 53% опрошенных.
Следующие пять вопросов отражают отношение респондентов к стоматологам, занимающихся имплантацией, а также позволяют определить критерии, по которым пациенты выбирают лечащего врача и доверяют ли они ему. Так, лишь 42% пациентов обычно идут на прием с хорошим настроением, 51,4% обозначили свое состояние как волнение, и только 6,6% чувствуют себя совершенно спокойно. Эти же 6,6% доверяют врачу-имплантологу. 63% людей предпочитают стоматологическую имплантацию в государственном медицинском учреждении, 21% выбрали частные стоматологические клиники, а для 16% этот вопрос не имеет значения.
Последним посещением имплантолога остались довольны 78% пациентов, указывая при этом на то, что работа была проведена качественно (67% случаев), врач был внимателен (21%) и его внешний вид понравился (12%) (диагр.6). Это может означать, что претензии и замечания относительно качества обслуживания у пациентов все-таки имеются.
Следующие 6 вопросов касаются информирования пациента врачом об ошибках и осложнениях во врачебной практике и в оформлении медицинской документации. В 83% случаев врач не информировал пациента обо всех возможных вариантах лечения, а в 79% - о возможных осложнениях при лечении. В 64% случаев пациенты указали, на то, что врач не поставил в известность о допущенной им ошибке. В случае сообщения об ошибке абсолютное большинство респондентов предпочитают не раздувать конфликтов, сообщая при этом, что многое зависит от того, как врач преподнесет эту информацию (37%), а 16% считают, что в подобной ситуации ничего страшного нет ("с кем не бывает, главное, чтобы все хорошо закончилось"), 11% больше не пойдет лечиться к этому доктору, 32% полностью доверяют своему лечащему врачу, а 4% пациентов напишут жалобу заведующему отделением или обратятся в вышестоящие инстанции, вплоть до суда. Если имплантат «устанавливали условно», то в 87% пациенты были осведомлены, но договор информированного согласия заключали или давали письменное согласие в амбулаторной карте только 12,9% пациентов.
Заключительные вопросы оценивали уровень правовой грамотности респондентов и картину ориентировочного поведения в случае возникновения конфликтной ситуации с врачом. В качестве исхода конфликтной ситуации 55% респондентов попросит переустановить имплантат в отдаленном периоде, 13% потребуют вернуть деньги, 21% предпочтут уйти к другому врачу. Тем не менее, 11% пациентов считают, что о некачественно проведенном лечении необходимо сообщить главному врачу этого лечебного учреждения или обратиться в вышестоящие инстанции или суд. И эти же 11% респондентов имеют в настоящее время основания для обращения с жалобой на недостаточно качественное лечение. О том, какой закон может защитить пациента в конфликтной ситуации знают всего лишь 18,7% респондентов.
3. Амбулаторные карты
Изучение медицинской документации осуществлялось в действующих регистратурах методом случайной выборки (анонимно). Всего изучено 200 амбулаторных карт стоматологических больных. Для исследования данного материала были специально разработаны тематические карты - протоколы экспертной оценки амбулаторной карты стоматологического больного, объемом две страницы, включающие 16 пунктов. Получено 24 000 ответов на вопросы по оформлению амбулаторных карт стоматологического больного и качеству оказания стоматологической помощи. В ходе исследования установлено, что во всех учреждениях первичная медицинская документация ведется (используется история болезни с соответствующими приложениями - медицинская карта стоматологического больного форма №043/у), но нет ни одной амбулаторной карты, которая была бы заполнена в соответствии со всеми требованиями.
К числу типичных ошибок, допускаемых при ведении амбулаторных карт, относятся следующие:
• небрежное заполнение паспортной части;
• отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
• не указывается диагноз;
• недопустимая краткость, использование непринятых сокращений в записях;
• допускаются исправления, вычеркивания, стирания и т.д.;
• несоответствие описания диагностики и клиники поставленному диагнозу, а также несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах;
• невнесение в карту результатов обследования пациента;
• не заполняется зубная формула;
• не отражаются сведения о предыдущих вмешательствах;
• не обосновываются применяемые методы;
• не фиксируется момент завершения лечения;
• не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при проведении лечения;
Во всех проверенных картах графы с указанием паспортной части (ФИО, пол, дата рождения, адрес и место работы), которые медрегистраторы записывают исключительно при наличии документа, подтверждающего личность пациента, в 7 % содержали неточности. Если паспортная часть заполнена небрежно, то в последующем пациента трудно найти, чтобы пригласить на повторный осмотр для изучения отдаленных результатов. При оформлении медицинской карты часто указывается только год рождения, но встречаются документы, в которых дата рождения вообще не указана. При этом медработниками не учитывается, что нередко план лечения, выбор лекарственных препаратов, диагностических и лечебных процедур полностью зависит от возраста пациента. Место работы пациента может помочь выяснить причину возникновения того или иного заболевания или уточнить диагноз. В случае обнаружения небрежного заполнения паспортной части амбулаторной карты стоматологического больного врач обязан сообщить об этом медрегистратору (администратору).
А вот отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях наблюдалось в 68,7% карт. Многие врачи не придают этим данным большого значения. Однако именно от наличия или отсутствия у пациента перенесенной или сопутствующей патологии может зависеть тактика врача при стоматологической имплантации. При этом приходится признать, что врачи и средние медицинские работники стоматологических клиник не всегда хорошо владеют даже самыми элементарными приемами реанимации, не знают основных принципов неотложной помощи при гипертоническом кризе, стенокардии, инфаркте миокарда, приступе бронхиальной астмы, коллапсе и т.д. Причем если для самого пациента в подобных случаях уместно использовать термин "критическое состояние", то для лечащего врача это уже критическая ситуация. Данное обстоятельство создает большой риск для стоматолога, который ежедневно может столкнуться на приеме с той или иной критической ситуацией - от обычного обморока до остановки сердца и анафилактическою шока. Важнейшей графой в медицинской части амбулаторной карты является графа «диагноз». Правильность назначенного лечения и здоровье пациента в целом напрямую зависят от того, как точно и полно указан диагноз.
В ходе исследования установлено, что в 18% случаев диагноз либо не указан, либо указан неполно или неточно, т.е. не указана форма тяжести. В случае обращения пациента повторно по поводу одного и того же имплантата, но уже к другому специалисту, последний не сможет разобраться, как проводил лечение предыдущий врач. Несоответствие описания диагностики и клиники поставленному диагнозу, а также несвоевременная запись о выполненных вмешательствах обнаружены в 12% карт. Это может привести к выбору неправильного метода лечения, что может явиться серьезной ошибкой. Некоторые врачи делают запись о лечебных мероприятиях не в день их проведения, а при последующих посещениях, что может повлечь ошибки, особенно если пациента принимает другой врач, которому из амбулаторной карты сложно понять объем и характер помощи на предыдущих этапах. По этой причине могут производиться излишние и ошибочные манипуляции. В случае возникновения конфликта с пациентом судебно-медицинским экспертам невозможно будет объективно разобраться, что является истинной ошибкой врача - ошибка в диагностике и лечении или ошибка в описании посещения. Не заполняется зубная формула в 47% проверенных историй болезни. Зубная формула является основным источником информации о стоматологическом статусе пациента, а также о состоянии организма в целом. Заполненная зубная формула занимает важное место в идентификации личности по стоматологическому статусу. Графа «развитие настоящего заболевания» в большинстве случаев игнорируется или указывается в виде короткой фразы в графе «жалобы». Невнесение в карту результатов обследования (анализы, данные рентгенологического обследования и др.) является одной самой распространенных ошибок. Из-за этого приходится повторно подвергать пациента излишним — и не всегда приятным — манипуляциям.
Одной из проблем является роль и методические аспекты рентгенологического исследования при проведении имплантологического лечения. Обнаружено, что у значительной части больных до и после имплантологического лечения рентгенологическое исследование не проводилось, либо проводилось не в полном объеме,
В 23% случаев рентгеноконтролъ не осуществлялся, в 49,1% проводился только в конце имплантологического лечения как контроль протезирования. В графе «данные рентгеновских и лабораторных исследований» в 27,9% карт не было описания рентгеновских снимков. Это в свою очередь ставит под сомнение правильность поставленного диагноза, выбранного метода лечения и качества лечения в целом. В 34% случаев встречается недопустимая краткость, использование непринятых сокращений в записях, что может стать причиной различных ошибок. Также допускаются исправления, вычеркивания, стирания, приписки, причем , как правило, в ситуациях, когда у пациента возникают осложнения или он вступает в конфликт с врачом. Действующие формы первичной документации ведутся врачами в одностороннем порядке - это создает условия для приписок и искажений в записях, что лишает пациента возможности получить достоверную информацию о своем здоровье, и вводит в заблуждение коллег-врачей, знакомящихся с этими документами. (А.В. Саверский, 2003).
Источник: stomfak.ru
